(完整版)病历书写规范的意义及基本要求

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。

因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。

本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。

一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。

这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。

二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。

医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。

因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。

三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。

在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。

四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。

体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。

实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。

这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。

五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。

诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。

治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。

此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。

六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。

医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。

同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。

《病历书写基本规范》一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。

国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。

新《规范》自对2010年3月1日起施行。

此前的试行《规范》同时废止。

二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。

第六条：病历书写应当使用医学术语。

要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。

例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。

第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。

1.目的：规范医务人员的病历书写工作，化解医患矛盾，保护医患患合法权益，最终保障医疗安全，提高医疗质量。

2.适用范围：全院临床医生3.定义：3.1病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）病历和住院病历。

3.2病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

4.内容：4.1病案首页填写说明4. 1. 1基本要求4. 1. 1. 1凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发（2001） 286号）执行。

4. 1.1.2签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

4. 1.1.3凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写O4. 1.1.3疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD- 10编码执行。

4. 1. 1.4病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

4.1.2部分项目填写说明4. 1.2. 1 “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

4. 1.2.2医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

4. 1.2.3健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版为了提高医疗服务的质量，确保医疗过程的准确性和一致性，我院特定制《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。

该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，提升医疗服务质量。

一、病历书写的基本准则1.1 准确性：医务人员在进行病历书写时要做到准确。

准确体现在对患者信息的正确记录，包括个人基本信息、既往病史、过敏史等，以及对患者的病情观察、诊断和治疗计划等具体内容的正确描述。

1.2 完整性：病历应当包含患者的必要信息，如患者的主诉、现病史、既往病史、家族史等，并且在病程记录中应当记录患者的病情变化、实验室检查结果、医生的诊断意见和治疗计划等。

1.3 规范性：要求医务人员按照统一的书写格式进行病历记录，包括病历首页、病历首页辅助资料、病历日期顺序页、病程记录等。

二、病历书写的具体要求2.1 病历首页：（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、婚姻状况、职业等；（2）主诉：记录患者来院就诊的主要症状，包括患者的疾病名称、症状描述、起病时间等；（3）现病史：记录患者的当前病情，包括病程描述、治疗经过、疗效评估等；（4）既往病史：记录患者的既往疾病史、手术史、输血史等；（5）过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况。

2.2 病历首页辅助资料：（1）体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、心率、血压等生理指标的测量结果；（2）实验室检查：记录患者的实验室检查项目和结果，包括血液、尿液、影像学检查等；（3）辅助检查：记录医生对患者的辅助检查结果，如心电图、超声检查等；（4）诊断意见：医生对患者的诊断意见，包括初步诊断、疾病分型、病情评估等。

2.3 病程记录：在病程记录中，应当详细记录患者的病情变化、医生的治疗方案和执行情况、医嘱内容等，以及患者的病情观察结果、实验室检查结果等。

三、病历书写的管理制度3.1 病历书写的审核：病历的书写由医生完成后，应当由相关医务人员进行审核，确保病历的准确性和规范性。

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版为确保医疗记录的准确性、完整性和规范性，以及提高医疗服务的质量和安全性，本文将详细介绍2023年医院病历书写的基本规范与管理制度。

一、病历书写规范1. 病历纸张和封面在病历纸张上应有明确的病人信息栏，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

每页右上角应有病历编号，并且需要在每个病历页的下方进行连续编码。

2. 病历书写规范（1）时间：每一项记录都应标明具体的时间，包括就诊时间、医疗操作时间等。

（2）记录者：每个记录的项目都应标明记录者的姓名和职称，确保责任明确。

（3）项目清晰：每个项目都应具体、明确、准确地描述病人的病情和治疗过程，避免模糊、笼统的描述，以免造成信息的丢失和误解。

（4）签名：每个病历项目的完成应有医师的签名和日期，确保责任和权威的负责。

（5）记录修改：如有病历项目需修改，应修改错误部分，并在修改的地方注明修改原因和日期，并由相关人员签字确认。

3. 术语使用医学术语的使用应准确，简练，避免使用缩写词，以免产生歧义。

4. 简明扼要和重点突出每个病历项目应尽量控制其篇幅，并突出重点信息。

不必重复性描述信息，做到简明扼要，瞻前顾后，突出问题和医疗记录的重点。

二、病历管理制度1. 病历分类与整理（1）入院记录：包括病历首页、入院记录、住院医嘱，应整齐摆放在病历夹的前部。

（2）病程记录：应按照时间顺序归类整理，每个时间段的病程记录需要连续地排列在一起。

（3）检查和检验结果：应整理在检查和检验报告夹中，以便查阅和核对。

2. 病历存档与传递（1）电子存储：病历信息可通过医院信息系统进行电子存档，确保信息的安全性和便捷性。

（2）打印备份：每份病历应在电子存储的基础上进行打印备份，并封存在病历室内的专用柜子中，遵守医疗信息的保密原则。

3. 病历查阅与审核（1）查阅权限：医务人员必须通过相关部门的授权才能查阅病历信息，并需严格遵守保密协议。

（2）病历审核：医务人员需要对病历进行定期审核，确保病历记录的完整性、准确性和规范性。

中医病历书写基本规范及示例第一章病历书写概论病历书写基本规范及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是医务人员在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是医务人员的责任。

第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

书写文字工整、字迹清晰可辨、标点及术语准确、表达准确、语句通顺、重点突出、主次分明。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

过敏药物提示、取消遗嘱等用红色墨水笔书写。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写（使用缩写时应当加“”号）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用的中文和外文应当符合中华人民共和国相关的最新标准。

第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

第七条病历书写过程中出现错（别）字或误句时，应当用原色笔记采用双线划在错字上，并在其后（或右上方）用原色笔记写上正确的字句，要保留原记录清楚、可辨，并注明修改人姓名和修改日期、时间。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

应当用原色笔记在需要修改的字迹上，采用双线划，要保留原记录清楚、可辨，将补充或修改的内容引至空白处，并注明修改人姓名和修改日期、时间。

第八条病历中数字（特殊规范要求除外，可以使用汉字字符和罗马数字，如“一级护理”，“扁桃体肿大Ⅰ”等）书写一律使用阿拉伯数字，按照年月日顺序书写年份、日期和时间，记录时间采用公元纪年形式，时间记录到时、分钟，均采用24 小时制记录，年份采用四位记数、月份以及日期采用两位记数，不足位数时数字采用“0”补足。

医院全院临床病历书写规范制度1. 前言为了提高医院临床病历的质量和科学性，规范医生的书写行为，确保医疗记录的准确性和完整性，特订立本规范制度，以便全院医务人员遵从。

2. 适用范围本规范制度适用于医院全体医务人员，包含住院医生、主治医师、副主任医师、主任医师等。

3. 病历书写要求3.1. 病历的书写应以完整、详实、规范、准确为原则，包含但不限于以下要求：—患者基本信息清楚可见，包含姓名、性别、年龄、住院号、病历号等；—记录患者主诉，应认真描述患者所述症状、起病时间、发展过程等内容；—认真记录既往病史、家族病史、个人史等相关内容；—检查、检验结果及医学影像学资料等必需详实、准确地记录；—需要记录患者病情变动及治疗效果、并发症等情况；—需要引导患者用药、饮食、病愈等内容，要认真说明；—书写医嘱时要准确、明确、易懂，并严格遵从相关规定；—其他与患者疾病诊疗相关的内容应完整记录。

3.2. 病历书写应使用规定的打印纸或电子病历系统，在临床工作中应坚持书写医嘱前、病程记录、首次病程记录、病历摘要等环节，并依据需要及时增补完善。

3.3. 病历书写应依照肯定的格式进行，包含但不限于以下内容：—分段落记录，标明日期和时间；—使用规范的医学术语，并注明缩写词解释；—具体记录医生的名称、职称及签名。

3.4. 病历应主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划、转归等方面进行全面记录。

4. 病历书写责任及监督4.1. 医院全体医务人员都有责任遵守病历书写规范制度，确保临床病历的准确性和完整性。

4.2. 对于书写不规范、不准确、不完整的病历，医院将进行及时矫正并予以相应的惩罚。

4.3. 部门负责人应对本科室医务人员进行病历书写规范教育培训，定期对病历进行检查和审核，确保病历质量。

4.4. 监察部门将定期进行抽审核实，对发现的病历书写问题进行处理和追责。

4.5. 医务处将建立病历书写质量的考核评价制度，对病历质量优秀的医务人员予以表扬和激励。

病历书写规范及管理制度作为医疗行业的从业者，我们都清楚病历书写的重要性。

病历是医生对患者进行诊断和治疗的重要依据，也是患者得到合理医疗保障的法律依据之一。

因此，病历书写的规范性和准确性至关重要。

本文将从不同角度介绍病历书写规范及管理制度。

1. 病历书写规范的重要性准确、完整和规范的病历书写能有效提高医疗质量，减少误诊和漏诊的发生，对于医生和患者来说都有重要的意义。

规范的病历书写可以提高医生诊疗的逻辑性和连贯性，让患者的病情和治疗过程清晰可见，避免出现医学用语混淆和不准确的情况。

2. 病历书写的基本要求病历书写应当及时、准确、完整、简洁，遵循医学伦理和法律规定。

首先，病历应及时完成，不得拖延。

因为病历是医患之间沟通的桥梁，患者的病情需要实时记录和分析，以便及时调整治疗方案。

其次，病历书写必须准确无误，医生应当进行仔细观察和检查，确保每一项信息的准确性。

另外，病历需要以书面形式表达，使用规范的医学用语，避免术语的模糊和混淆。

最后，病历内容应当完整，包括患者基本信息、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗方案等，在医生诊治过程中必要的检查和记录不可忽视。

3. 病历书写管理制度为了进一步加强病历书写的规范性，建立和完善病历管理制度是必要的。

首先，医疗机构应当制定相应的规章制度，对医生的病历书写进行规范和管理。

例如，要求医生在每一天值班前完成病历书写，并实行定期检查和考核。

其次，医生个人也应当自觉遵守病历书写的规范要求，确保每一份病历都准确、完整、简洁。

此外，医疗机构要建立科学的信息系统，实现电子病历的管理和储存。

电子病历的使用可以更加方便地进行信息检索和分享，提高工作效率和准确性。

还应注重病历的保密性，加强信息安全管理，防止病历泄露和滥用。

4. 病历书写的问题及改进措施在实际工作中，我们也会面临一些问题，如病历书写过于冗长、文字模糊不清、用语不规范等。

为了改进这些问题，医生可以适当简化病历内容，删除不必要的信息，突出主要病情和治疗方案。

病历书写管理规定范本病历书写管理是医疗机构的一项重要工作，它对维护患者的权益和医疗质量具有重要的影响。

为了规范病历书写管理工作，提高医疗服务质量，以下是一份病历书写管理规定的范本，供参考。

一、总则1. 病历书写是医务人员的法定职责，必须严格按照规定的格式和要求进行书写。

2. 病历是患者疾病诊断和治疗过程的重要记录，必须真实、准确、完整、规范。

3. 病历书写管理应遵循医学伦理、法律法规和医院的相关制度要求。

二、病历书写的基本要求1. 病历必须按照医学常用的术语和词汇进行书写，不得使用缩写、无意义的符号等难以理解的文字。

2. 病历应当按照病史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案等顺序进行组织和书写。

3. 病历中的关键信息应当突出，确保易于医师和其他相关人员阅读和取用。

4. 病历中的个人信息应当保密，并遵循相关的法律法规和医院的隐私保护制度。

三、病历书写的内容要求1. 个人基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等，确保正确无误。

2. 病史：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，确保完整准确。

3. 体格检查：记录患者的常规体格检查结果，包括生命体征、查体结果等。

4. 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保准确可靠。

5. 诊断与鉴别诊断：明确患者的诊断和鉴别诊断，必要时列举相关依据和排除标准。

6. 治疗方案：列举患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，必要时给出特殊注意事项。

7. 治疗过程：详细记录患者的治疗过程，包括用药情况、手术操作、疗效观察等，必要时记录并分析治疗效果。

8. 随访记录：记录患者的随访情况，包括复诊时间、病情变化、药物调整等。

9. 出院记录：详细记录患者的出院情况，包括出院时间、出院诊断、治疗结果等。

四、病历书写的纸质和电子化管理1. 纸质病历应使用统一的病历本进行书写，每页必须按规定填写页眉、页脚和病历编码。

病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构进行医疗服务的重要文书，对于医疗质量的评价、医疗事故的鉴定以及医疗纠纷的解决具有重要意义。

为了规范病历书写，提高医疗质量，制定了病历书写基本规范及管理制度。

二、病历书写基本规范1. 病历书写的目的与要求病历是医疗机构为患者提供医疗服务的重要记录，其目的是全面、准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，为医疗决策提供依据。

病历书写应准确、完整、规范、清晰、易读。

2. 病历书写的基本要素病历应包括以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、预后评估等。

3. 病历书写的规范要求（1）书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用模糊、不明确的词语。

（2）书写应注意使用正确的语法和标点符号，确保句子通顺、表达清晰。

（3）书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹清晰、易读，不得使用红色水笔。

（4）书写应按照时间顺序进行，确保记录完整、准确。

4. 病历书写的错误与纠正在书写过程中，可能会出现错误或遗漏，医务人员应及时发现并纠正。

对于已经书写的错误，应使用横线划掉，并在旁边注明正确的内容，并在旁边签名和日期。

三、病历管理制度1. 病历管理的目的与意义病历管理是医疗机构对病历进行管理的一系列措施，旨在确保病历的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，减少医疗风险，保护患者的合法权益。

2. 病历管理的基本原则（1）完整性原则：病历应包含患者的全部信息，确保记录全面、准确。

（2）准确性原则：病历应准确反映患者的病情、诊断和治疗过程。

（3）保密性原则：病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人信息。

（4）存档原则：病历应按规定的时间进行存档，确保病历的安全性和可追溯性。

3. 病历管理的具体措施（1）病历的归档和保管：病历应按照规定的分类和编号进行归档，存放在专门的病历室，并采取防火、防潮、防盗等措施，确保病历的安全性。

（2）病历的查阅和借阅：病历的查阅和借阅应符合相关规定，必须经过授权和记录，确保病历的隐私和完整性。