病历书写的重要性

经过学习《医师培训应当从病历开始》文章，经过展开怎样写好临床病历的议论，使大家充足认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺点和不足，因此我们必定提升认识，仔细学习相关病历书写的规章制度和相关知识，确实抓好病历书写每一个环节，赶快提升病历书写质量。

一、写好病历的重要性写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不行缺少的重要依照，也是临床医师一定掌握的基本功。

是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭据，权衡医疗水平的重要资料。

是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。

是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。

是办理医疗纠葛、判定伤残等的重要法律依照。

二、当前病历书写存在的问题和缺点1、资责问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上司医师改正署名不及时。

2、初次病程记录病例特色不突出，诊断不规范，诊断依照不充足，鉴识诊断太简单，诊断计划不详细。

病程记录不实时，特别病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无剖析，上司医师查房记录简单缺少上司医师指导作用，上司批阅改正署名不实时，诊断操作记录不实时甚至操作记录缺如，急救记录书写不实时记录不完好等。

3、住院记录病史收集记录不详尽，逻辑性不强，必需的有鉴识意义的阴性体征不记述。

既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真切。

查体不详尽，丢、漏、误写拥有重要临床意义的阳性体征，协助检查记录不详细，住院、出院诊断不规范，出院记录不完好特别出院医嘱不详细不详尽等。

4、病情知情赞同书记录要点不突出，内容不谨慎，交代内容模糊不了然，或许危重病人风险预计不足，或许轻病人扩重病情，病情见告患者家眷署名无署名，或许署名家属不顺位等。

1 / 25、电子病历，粘贴现象严重，缺少思想，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不改正不检查常常张冠李戴，出现性别年纪不符等初级错误。

、三、怎样写好病历1、打好医学基本功。

医学知识和能力培育是写好病历的基础。

病歷書寫,增加飲食
（原创实用版）
目录
1.病历书写的重要性
2.饮食与健康的关系
3.病历书写中饮食内容的具体描述
4.饮食建议对于病患的指导意义
正文
一、病历书写的重要性
病历是医生对患者病情、诊断和治疗过程的记录，是医疗质量和病案管理的重要依据。

准确、完整的病历对于病情分析、治疗方案制定以及医疗纠纷处理具有重要意义。

因此，病历书写的重要性不容忽视。

二、饮食与健康的关系
饮食是人类获取能量和营养的重要途径，直接关系到身体健康。

合理的饮食可以预防和控制许多疾病，提高生活质量。

而不良的饮食习惯可能导致营养不良、肥胖、糖尿病等健康问题。

三、病历书写中饮食内容的具体描述
在病历书写中，医生需要详细记录患者的饮食习惯、饮食偏好、食物过敏等情况，以及这些情况与病情的关系。

这样可以为诊断和治疗提供重要参考。

例如，医生可能会记录以下内容：
1.患者每日进食次数、食物种类和份量；
2.患者是否有偏食、暴饮暴食等不良饮食习惯；
3.患者是否有食物过敏史；
4.饮食与病情的关系，如饮食是否加重或缓解病情。

四、饮食建议对于病患的指导意义
医生根据患者的饮食情况，可以给出针对性的饮食建议，帮助患者改善饮食习惯，促进身体健康。

例如，对于肥胖患者，医生可能会建议减少高热量食物摄入，增加蔬菜水果摄入；对于糖尿病患者，医生可能会建议控制糖分摄入，增加膳食纤维摄入等。

综上所述，病历书写中饮食内容的描述具有重要意义。

讨论一下病历书写的重要性-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1讨论一下病历书写的重要性对于医疗纠纷的争议，不论是行政调解，还是打官司解决，病历都是重要证据。

但目前我们仍有不少同事自我保护意识不强，在病历问题吃苦头。

所以，保全病历证据，对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。

目前的病历问题主要是书写不认真，记录不详细，对病人没认真查体和观察，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查，门、急诊病历过于简单，未能完整反应当时的情况。

分析问题病历出现的原因，一是对病历的重要性认识仍不足，凡发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写未达到全面、准确、真实。

二是有些缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并详细记录上级医生查房意见，让患方抓住把柄。

三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。

所以，为避免医疗纠纷，医生们需要重视、规范病历书写工作。

首先要正视病历的举证作用。

由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则，病历就成为非常重要的一种证据。

医院要通过科室提供的病历资料来证明我们的工作符合规范无过失。

所以，凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历，都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理，带来很大的麻烦，而且会使医方因举证不能而败诉。

所以，医务人员应牢固树立证据意识，要及时记录病人的病情发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对自己负责。

其次，病历记录须及时、准确、完整。

按照有关规定，医务人员有权在规定时间内补记病历，但绝对不得涂改病历。

提醒我们同事书写病历时应注意以下情况：一是遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者，医务人员记录病历后应让患者签字，并将签字的材料妥善保存，作为当时提出让患者住院的有力证据。

二是因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

三是病历书写应尊重患者的知情权和签名要求。

病历书写规范培训计划一、培训目的病历书写是医生工作中非常重要的一部分，病历书写规范与否直接影响到医疗质量和医务人员的形象。

因此，本次培训旨在帮助医务人员提高病历书写水平，规范病历书写，提高工作效率，降低医疗事故风险，提高医疗质量。

二、培训对象主要针对医院的医务人员，包括但不限于医生、护士、医技人员等。

三、培训内容1. 病历书写的重要性介绍病历书写在医疗工作中的重要性，说明良好的病历书写能够减少医疗风险，提高工作效率。

2. 病历书写标准详细介绍病历书写的标准，包括书写内容、书写格式、书写要求等。

3. 病历书写技巧分析病历书写中的常见问题，介绍正确的书写技巧，如书写速度、字迹工整等。

4. 病历书写规范要求强调病历书写的规范性要求，包括书写规范、书写流程、书写注意事项等。

5. 病历书写实例分析结合实际病历案例，进行病历书写实例分析，分析正确与错误，提高医务人员的实际操作能力。

6. 病历书写质量评价介绍病历书写质量的评价标准，提高医务人员对自己病历书写质量的认识。

7. 病历书写应用技能介绍病历书写应用技能，如数字化病历系统的应用、书写软件的使用等。

8. 病历书写改进方法提供病历书写改进的方法，如书写模板的设计，书写工具的选择，书写流程的优化等。

四、培训方式本次培训采取多种培训方式，包括理论讲解、实例分析、模拟演练、互动讨论等，以提高培训效果。

五、培训时间本次培训计划为期一个月，分为理论学习和实践培训两部分。

六、培训考核培训结束后，将进行考核测试，测试包括理论知识测试和实际操作测试，只有通过测试的人员才能获得培训证书。

七、培训效果评估培训结束后，将对培训效果进行评估，收集医务人员的反馈意见，以改进培训内容和方式。

八、培训师资本次培训由医院内部专业培训师团队负责，培训师资力量雄厚，具有丰富的教学经验。

九、培训预算培训预算包括培训场地租赁、教材费用、讲师费用、培训考核费用等，具体费用预算将由医院财务部门负责。

基层门诊更‎需规范病历‎书写防范医疗纠‎纷病历是记‎录疾病的发‎生、发展过程和‎病情转归的‎重要文件，是医务人员‎在诊疗工作‎中的客观、真实、完整的记录‎和总结，是医疗质量‎技术水平、管理水平综‎合评价的依‎据，也是解决医‎疗纠纷，进行医疗事‎故鉴定，判断医务人‎员过错和医‎疗活动与损‎害后果之间‎因果关系的‎重要依据。

随着社会的‎进步，人们生活、文化水平的‎不断提高，其法律观念‎、经济意识和‎自我利益保‎护观念也不‎断增强，患者就诊时‎对医疗质量‎、护理质量、服务质量有‎了更高的要‎求，所以，进一步规范‎病历的书写‎特别重要。

病历是医护‎人员在诊断‎工作中的一‎份全面记录‎和总结。

它既是确定‎诊断及制定‎治疗和预防‎措施的依据‎，也是总结医‎疗经验、充实教学内‎容和进行科‎研的重要资‎料，同时它也具‎有重要的法‎律依据，特别是《医疗事故处‎理条例》颁布实施后‎，明确规定患‎者有权复印‎或复制病历‎记录，也可作为医‎患双方举证‎的依据。

但目前基层‎门诊病历书‎写中仍存在‎诸多问题，有可能成为‎医疗纠纷的‎隐患。

1转变观念‎，提高认识随‎着人们法律‎意识的不断‎增强，人们的法制‎观念也不断‎提高，病历已成为‎医疗诉讼中‎最重要的依‎据之一，也就意味着‎病历中每个‎文字，每个符号都‎代表着一份‎法律责任，每句话都可‎能作为法律‎依据。

同时病历又‎是一把双刃‎剑，一方面规范‎病历书写可‎以改变举不‎出证据的局‎面，对医护人员‎起到了保护‎作用；但是如果工‎作不到位或‎不能及时发‎现病情变化‎，贻误了治疗‎或抢救时机‎，造成患者人‎身损害，同样客观的‎病历记录也‎是保护患者‎合法权益的‎依据。

所以，基层门诊医‎生不要总认‎为就诊患者‎病情简单，只要给患者‎有实际诊断‎治疗就行了‎，没有必要每‎天书写简单‎的病历。

一定要把书‎写病历提高‎到法律的高‎度来认识。

2 应遵循客观‎、真实、准确、及时、完整等原则‎，避免出现问‎题主观臆断‎由于目前国‎内医疗模式‎所限，方便就近看‎病、就近治疗是‎人们发病初‎期的想法。

基层门诊更需规范病历书写防范医疗纠纷病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的记录和总结，是医疗质量技术水平、管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要依据。

随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。

但目前基层门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。

1转变观念，提高认识随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，病历已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着病历中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。

同时病历又是一把双刃剑，一方面规范病历书写可以改变举不出证据的局面，对医护人员起到了保护作用；但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的病历记录也是保护患者合法权益的依据。

所以，基层门诊医生不要总认为就诊患者病情简单，只要给患者有实际诊断治疗就行了，没有必要每天书写简单的病历。

一定要把书写病历提高到法律的高度来认识。

2 应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题主观臆断由于目前国内医疗模式所限，方便就近看病、就近治疗是人们发病初期的想法。

大部分患者的确只是轻微的感冒、发热，经过简单的打针、吃药就可康复，所以基层医院的医生总认为，这样的病历不写也可以。

这也是医生人为的简化患者就诊过程，是对患者的不负责任，一旦有疾病初期症状不明显者，没有直观的检查、化验结果记录，没有对就诊患者的病史、过敏史等询问记录，草率的给患者确诊病因，只会延误患者病情，这些都应该避免。

简述病历书写的意义病历书写是医生在诊治患者时必不可少的环节，它承载了患者的健康信息和医生的诊疗经验，具有重要的意义。

下面将从以下几个方面来简述病历书写的意义。

1. 传递信息和记录病情病历书写是医生与患者之间沟通的重要途径。

通过书写病历，医生可以详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息。

这些信息对于医生之间的交流、病情的评估和诊疗决策都起到了至关重要的作用。

同时，病历中的信息也可以为患者提供全面准确的医疗信息，方便他们了解自己的病情和治疗进展。

2. 提供法律保障病历是医疗机构和医生的重要法律文书之一。

医生在书写病历时需要客观准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，以及医生的意见和建议。

这些记录可以作为医疗纠纷处理的重要依据，为医生提供法律保障，确保医疗行为的合法性和合理性。

3. 促进医疗质量的提升病历书写是医疗质量管理的重要环节。

通过对病历的书写和分析，可以评估医疗服务的质量，发现问题并采取改进措施。

医疗机构可以通过病历的评审和审核，对医生的诊疗行为进行监督和指导，提高医疗质量和安全水平。

4. 促进医学研究和教育病历是医学研究和教育的重要数据来源。

医学研究需要大量的临床数据进行分析和比较，而病历中包含了丰富的患者信息和疾病特征，为科学研究提供了宝贵的素材。

此外，病历还可以用于医学教育和培训，帮助医学生和医生了解和学习各种疾病的诊断和治疗方法。

5. 保护患者隐私和信息安全病历中包含了患者的个人隐私和敏感信息，医生在书写病历时需要严格遵守相关法律法规和伦理要求，保护患者的隐私权和信息安全。

医疗机构也应加强信息管理和技术保护措施，防止病历信息的泄露和滥用。

病历书写在医疗过程中具有重要的意义。

它不仅是医生与患者沟通的桥梁，还是医疗质量管理、医学研究和教育的基础。

医生应该重视病历书写的规范和准确性，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。

同时，医疗机构也应加强对病历的管理和使用，保护患者的隐私和信息安全。

病历书写剖宫产的疤痕描
（原创实用版）
目录
一、病历书写的重要性
二、剖宫产疤痕的概述
三、剖宫产疤痕的病历书写要求
四、剖宫产疤痕的护理注意事项
五、总结
正文
一、病历书写的重要性
病历是医生对患者病情、诊断、治疗和护理等信息的记录，是医疗质量和病案管理的重要依据。

准确、完整、规范的病历书写对于临床诊疗、病案管理、医疗质量监控和病案审计具有重要意义。

二、剖宫产疤痕的概述
剖宫产疤痕是指剖宫产手术后，在腹部留下的疤痕。

通常情况下，剖宫产疤痕呈线性，颜色为红色或暗红色，质地较硬。

随着时间推移，疤痕会逐渐变淡、变软。

三、剖宫产疤痕的病历书写要求
在病历书写中，对剖宫产疤痕的描述应包括以下内容：
1.疤痕的位置、长度、宽度、颜色和质地；
2.疤痕的形状，如线性、不规则等；
3.疤痕的形成原因，如剖宫产手术等；
4.疤痕有无疼痛、瘙痒等不适症状；
5.疤痕愈合情况，如愈合良好、愈合不良等。

四、剖宫产疤痕的护理注意事项
1.保持疤痕清洁干燥，避免汗水和污物污染；
2.避免阳光直射，防止紫外线刺激疤痕；
3.疤痕处勿受力，避免摩擦、牵拉等导致疤痕疼痛或破裂；
4.遵医嘱使用疤痕护理产品，如疤痕膏、疤痕贴等；
5.如有疼痛、瘙痒等症状，及时就诊，遵医嘱处理。

五、总结
病历书写是医疗工作中不可或缺的环节，对剖宫产疤痕的准确描述和护理注意事项的了解，有助于提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。

病历书写持续改进措施（通用）一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在***策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套***策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断***等。

医生病历书写规范及重要性专家、病案、图书馆在惠民历史上堪称医院“三宝”， 90 余年的病案承载了惠民医学发展的历史，也蕴育了惠民文化。

90 余年间，惠民医学大家辈出，病案记载着他们从医学生成长为名医的足迹。

中国现代病案管理以惠民病案室的创建为开端。

惠民病案室保存病案历史最悠久、数量最多、名人病案最多，具有重要的历史文献价值，是医学界和全社会的宝贵财富。

病案室副主任在 2020年 1 月 18 日惠民举办的住院医师规范化培训研讨会上介绍，自 1921 年建院至今，惠民已保存病案 239 万份。

下面，我们就通过惠民赋予病历的“使命”，来了解惠民病历的独特之处。

■病历的作用病历可以展示各个专科技术的发展，也可以呈现医学发展的成就和创新的精神。

惠民对病历的要求是：一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”。

在惠民书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。

从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。

■病历内涵的五个要求惠民通过检查内容及权重设置凸显内涵质量的重要性，把病历内涵质量作为医疗质量的重要抓手。

惠民注重病历的内涵质量，对病历书写提出五个要求：一是传承规范，注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识; 二是贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点; 三是注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性; 四是提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历 ; 五是奖励优秀，鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作。

医学骞教授曾说过：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。

”这句话道出了惠民医学大师们对待病历的态度。

他们在病历书写上所体现出来的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，代代相传，哺育了一代又一代优秀医师的成长。