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病历书写基本规范与管理制度1. 病历书写的重要性病历是医疗服务的重要组成部份，对于患者的诊断、治疗和研究具有重要意义。
规范的病历书写能够提高医疗质量、保障医疗安全、促进医患沟通和保护医务人员的合法权益。
2. 病历书写的基本要求2.1 完整性病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、疗效评价等内容，确保病历信息完整、准确、详细。
2.2 时效性病历应在患者就诊后及时记录，避免遗漏或者延迟。
对于急诊患者，病历应在患者稳定后即将书写。
2.3 规范性病历书写应遵循统一的规范格式，包括书写字体、行距、段落等。
书写内容应简洁明了，避免使用含糊、含糊不清的词语。
2.4 签名和盖章病历应由主治医师亲自书写，并在每一页病历上签名和盖章。
签名和盖章应清晰可辨，以确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历管理制度3.1 病历保密医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权。
医务人员应严守职业道德，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
3.2 病历归档病历应按照规定的分类和编号进行归档，确保病历的整理和管理有序。
病历归档应遵循“先进先出”的原则，方便患者的查询和复查。
3.3 病历查阅医务人员在查阅病历时应遵守相关规定，确保病历信息的安全和完整性。
医务人员应对病历的查阅进行登记，并在查阅结束后及时归还。
3.4 病历审阅医疗机构应建立病历审阅制度，确保病历的质量和合规性。
主治医师应对下属医务人员的病历进行审阅，并提出必要的修改和补充意见。
4. 病历书写的常见问题及解决措施4.1 病历信息不许确或者遗漏医务人员应严格按照规范要求书写病历，避免信息的错误和遗漏。
在书写过程中，应认真核对患者的个人信息和医学数据，并进行必要的补充和修正。
4.2 病历内容不清晰或者不联贯病历应以简洁明了的语言表达，避免使用专业术语或者含糊词语。
医务人员应注意逻辑结构，确保病历内容的联贯性和条理性。
病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。
医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。
应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。
3. 时间要标明。
对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。
避免使用缩写或个人习惯的符号。
6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。
7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。
三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。
2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和治疗情况的重要文书，对确保医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。
为了规范病历书写，提高病历管理水平，制定本病历书写基本规范与管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格及格式(1) 病历纸张规格应符合国家标准，纸张质量应好，字迹清晰不易退色。
(2) 病历纸张应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，按照时间顺序记录。
2. 病历书写基本要求(1) 病历书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用不规范的简写或者口语化表达。
(2) 病历应书写清晰、工整，字迹应黑色或者蓝色，不得使用红色或者其他颜色的墨水。
(3) 病历应使用防护措施，防止隐私信息泄露，如使用遮挡纸或者密封袋等。
(4) 病历书写应准确无误，不得涂改、划掉，如需更正应使用规定的修改方式，如加注、签名等。
3. 病历书写内容要求(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
(2) 主诉：患者主诉病情及症状描述，应详细记录患者的病情表现。
(3) 现病史：记录患者当前病情的发生、发展过程及相关检查结果。
(4) 既往史：包括患者的既往病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的身体状况、体征、生命体征等。
(6) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
(7) 诊断：根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断结果。
(8) 治疗方案：根据诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
(9) 医嘱：医生对患者的治疗、饮食、歇息等方面的指导和建议。
三、病历管理制度1. 病历归档与保管(1) 病历应按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保病历的联贯性和完整性。
(2) 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露，医疗机构应建立完善的病历保管制度。
(3) 病历保管期限应按照法律法规和医疗机构规定进行管理，过期病历应进行合理销毁。
病历书写规范(2020版)病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。
病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要手段之一。
本文将重点介绍2020版病历书写规范。
一、病历书写的目的与原则1、病历的编写目的是明确患者的疾病情况、诊断结果、治疗方案、康复进程及预后等相关信息，并便于日后查阅和分析。
2、病历书写原则：真实、准确、规范、完整。
二、病历书写的格式病历书写格式主要包括三个方面：病历头、病历体和病历尾。
1、病历头病历头应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址、职业、婚姻状况、联系电话等。
同时，还需写明患者主述的主要症状、就诊日期、就诊科室和医生姓名等。
2、病历体病历体包括以下内容：（1）病史采集：病史采集主要包括个人病史、家族史、过敏史等方面，同时还要了解患者的个人行为习惯、生活方式等情况。
（2）体格检查：体格检查需要指出患者的身高、体重、体温等基本体征，同时也要记录相关器官的检查结果，例如心、肺、脾、肝、肾等。
（3）辅助检查：辅助检查包括化验室、影像学等检查结果，其中化验室结果包括血常规、生化检查、病毒感染等检查项目，影像学结果则包括X光、CT、MRI等检查方式的结果。
（4）诊断与治疗：诊断是病例书写的重要内容，它需简洁明了地写明诊断结果、可能的原因以及治疗计划等。
3、病历尾病历尾包括就诊日期、主治医师签名、就诊科室、诊断编码等内容。
三、病历书写注意事项1、行文规范：病历需要按照标准处理方法，行文规范、内容简洁，不可使用缩写、省略号、拼音等不规范的书写方法，以免产生歧义。
2、内容完整：为了完成日后查阅、比较病例的目的，病历要写足够详细和全面，尽可能的记录患者一切有关疾病的情况。
3、记录时间：在病史中应记录病人病情发作的时间，病情持续时间以及患者在治疗过程中药物的使用情况等，从而方便医生做出合理的诊断。
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构进行医疗服务的重要文书，对于医疗质量的评价、医疗事故的鉴定以及医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗质量，制定了病历书写基本规范及管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历书写的目的与要求病历是医疗机构为患者提供医疗服务的重要记录，其目的是全面、准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，为医疗决策提供依据。
病历书写应准确、完整、规范、清晰、易读。
2. 病历书写的基本要素病历应包括以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、预后评估等。
3. 病历书写的规范要求（1）书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用模糊、不明确的词语。
（2）书写应注意使用正确的语法和标点符号，确保句子通顺、表达清晰。
（3）书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹清晰、易读，不得使用红色水笔。
（4）书写应按照时间顺序进行，确保记录完整、准确。
4. 病历书写的错误与纠正在书写过程中，可能会出现错误或遗漏，医务人员应及时发现并纠正。
对于已经书写的错误，应使用横线划掉，并在旁边注明正确的内容，并在旁边签名和日期。
三、病历管理制度1. 病历管理的目的与意义病历管理是医疗机构对病历进行管理的一系列措施，旨在确保病历的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，减少医疗风险，保护患者的合法权益。
2. 病历管理的基本原则（1）完整性原则：病历应包含患者的全部信息，确保记录全面、准确。
（2）准确性原则：病历应准确反映患者的病情、诊断和治疗过程。
（3）保密性原则：病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人信息。
（4）存档原则：病历应按规定的时间进行存档，确保病历的安全性和可追溯性。
3. 病历管理的具体措施（1）病历的归档和保管：病历应按照规定的分类和编号进行归档，存放在专门的病历室，并采取防火、防潮、防盗等措施，确保病历的安全性。
（2）病历的查阅和借阅：病历的查阅和借阅应符合相关规定，必须经过授权和记录，确保病历的隐私和完整性。
病历书写规范及管理制度作为医学界的重要组成部分，病历是临床医生获取患者基本信息的重要渠道。
病历记录是医学研究和实践的重要基础，同时也是医疗机构管理和质量评估的基本依据。
因此，病历记录的规范化和管理是医疗工作中不可缺少的一部分。
本文将从病历书写规范、病历管理制度等方面，探讨如何保障病历记录的质量和安全性。
一、病历书写规范病历记录是医学工作的重要组成部分，医生透过病历，可以了解患者的身体状况、发病过程、治疗方案、预后状况等重要信息。
因此，病历记录的质量直接影响到诊疗质量。
为了使病历记录更加规范、准确，以下是一些基本要求：1、书写规范易懂：书写内容应该准确、清晰、易懂。
病历内容应当互相独立，有分段、分行，而且必须真实、全面、详细、准确。
2、书写者必须真实、准确记录患者情况：病历内容应当真实、全面、详细、准确，记录患者病史、病情变化、医疗措施、诊断结果和治疗效果等。
3、病历必须在时间上规范记录：记录病历的时间必须精确，确保病历记录时效性。
每次看病都要完整地记录病历，包括病史、体格检查及医嘱等。
4、以患者为主，以疾病为辅：病历内容应该以患者的身体状况为主，将疾病作为辅助。
医生在书写病历记录时，应全面考虑患者的生理、心理、社会因素等因素，综合分析后作出临床诊断和治疗方案。
5、遵守保密规定：保护患者隐私是医生职业道德的重要基础。
医生在记录患者信息时，应严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私。
二、病历管理制度为了确保病历记录的质量和安全性，医疗机构应该建立完善的病历管理制度，保障病历记录的真实性和法律效力。
以下是几点建议：1、病历记录应当规范化：病历格式和内容应当按照规范的标准进行录入，保证病历的格式与内容的规范性，以便于检索和评估。
2、病历应当具有可读性和连续性：病历记录应该清晰易读、格式一致，方便大家阅读。
同时，病历记录应该连贯完整、有条不紊、有密度而不乏空隙。
3、建立病历审核机制：抽查医生的病历记录，对操作不当或病历内容不规范的医生提供培训。
《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。
国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
新《规范》自对2010年3月1日起施行。
此前的试行《规范》同时废止。
二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。
第六条：病历书写应当使用医学术语。
要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。
例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医疗工作的重要环节之一，对于保证病患的安全和医疗质量具有重要意义。
病历应该准确、清晰、完整、有序地记录患者的病情和医疗过程，以便医患双方沟通和医疗决策。
下面是病历书写的基本要求：1.病历的格式：-病历应采用固定的格式，包括首页、入院记录、查体记录、病程记录、检查及检验记录、手术记录、出院记录等；-病历应使用规范的医学术语和缩写。
2.病历的基本信息：-患者的主要症状、病史以及既往就医情况也需要记录。
3.病史采集：-应详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；-记录疾病的发病时间、过程、治疗情况等。
4.查体和辅助检查：-包括体格检查和实验室检查等；-对于每项检查，应该记录检查部位、项目、结果、参考范围等。
5.诊断：-根据病史、查体和辅助检查结果进行综合分析，做出准确的诊断；-应明确诊断的疾病名称、病情的轻重程度等。
6.治疗方案和医疗过程：-应记录医生对患者的治疗方案；-对于手术、药物治疗和其他治疗措施，应详细记录用药剂量、次数、频率等；-对于手术病历，还应记录手术过程的详细情况。
7.注意事项：-病历应当保证患者隐私及机密性；-在书写过程中要注意病历的整洁、清晰以及书写规范。
8.病程记录：-应按时间顺序记录患者的病情变化；-对于疾病的进展、治疗效果等，应及时更新病程记录。
以上是病历书写的基本要求，旨在保证病历的准确性和完整性，为医患之间的沟通和医疗决策提供支持。
每个医院可能会根据自身的需求和规章制度对病历书写有具体要求，请具体参考所在医院的规章制度。
此外，最新的死亡病历书写规范可以参考医院或卫生部门的相关规定。
