病历书写规范意义与基本要求(1)

病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。

在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。

病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。

下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。

一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。

病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。

此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。

2. 病历书写要条理清晰。

病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。

特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。

3. 病历的格式规范。

病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。

正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。

4. 病历书写要及时。

医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。

二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。

例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。

2. 医生要遵守病历保密原则。

医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。

3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。

医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。

4. 病历中的信息要符合实际情况。

医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。

三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。

病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。

规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。

以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。

一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。

2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。

3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。

二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。

2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。

3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。

三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。

2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。

3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。

四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。

2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。

3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。

五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。

2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。

3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。

综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。

通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。

同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。

因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。

《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。

国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。

新《规范》自对2010年3月1日起施行。

此前的试行《规范》同时废止。

二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。

第六条：病历书写应当使用医学术语。

要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。

例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。

第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。