病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理持续改进措施完整版本1、病历书写质量的提高不仅是医院管理水平的体现，更是医疗质量和安全的保障。

因此，病历书写质量控制应该成为医院管理的重要组成部分。

2、病历书写的重要性在于它不仅是患者病情和诊治情况的记录，还是医院医疗质量、学术水平及管理水平的体现。

同时，病历书写也为医疗纠纷提供了原始证据。

3、当前病历书写面临的挑战包括法律法规要求更加严格、患方维权意识增强、经济效益与医疗质量的平衡等。

因此，病历书写质量的下滑对医疗质量造成了不良影响。

4、为了提高病历书写质量，医院应该加强对临床医师的培训和考核，将病历书写质量作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

5、病历书写质控的现状存在的问题包括评价标准不统一、医院领导重视不够、病历质控人员素质不一、培训教育方法简单等。

因此，医院应该加强病历监控流程的规范化，并制定配套的奖惩政策，以提高病历书写质量。

6、病历书写质量的提高应该成为医院管理的重要目标之一，以保障医疗质量和安全。

同时，医院应该注重病历书写质量的评价和考核，以提高医务人员的书写规范化水平。

病历质量管理委员会负责制定病历质控政策、制度和方案，并对全院病历质量进行监督和评估。

三）制定病历质控标准和评价指标根据国家和地方的相关规定，制定科学合理的病历质控标准和评价指标，包括病历书写规范、完整性、准确性、及时性等方面。

四）建立病历质控档案建立病历质控档案，记录各级质控组织的工作情况、病历质量评价结果、问题整改情况等，为病历质量的持续改进提供数据支持和参考。

五）加强病历质控的宣传和培训通过内部刊物、会议、讲座等形式，加强对病历质控政策、制度和方法的宣传，对医务人员进行培训，提高他们的病历书写质量和质控意识。

六）定期开展病历质量评估定期开展病历质量评估，对病历质量进行监测和评价，及时发现问题并采取措施加以改进，确保病历质量的持续提高。

本院病历书写质控负责人对各科的5%运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。

一、前言病历是医疗工作的重要记录，是临床医疗、教学、科研和管理的重要依据。

为确保病历质量，提高医疗服务水平，特制定本科室病历质控管理工作计划。

二、工作目标1. 提高病历书写规范率，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

2. 加强病历质控管理，降低医疗纠纷风险。

3. 提升医务人员病历书写水平，提高医疗服务质量。

三、工作内容1. 组织学习与培训（1）定期组织医务人员学习《病历书写规范》等相关法律法规和行业标准。

（2）邀请病历书写专家进行专题讲座，提高医务人员病历书写水平。

（3）开展病历书写竞赛，激发医务人员提高病历书写质量的积极性。

2. 建立病历质控制度（1）成立病历质控小组，负责病历质量监督、检查和评估。

（2）制定病历质控标准，明确病历质量要求和检查指标。

（3）建立病历质控流程，确保病历质量得到有效控制。

3. 强化病历质控管理（1）定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促责任人整改。

（2）对病历书写不规范、质量低下的医务人员进行培训和考核。

（3）加强病历信息化管理，提高病历质量审核效率。

4. 落实病历质控措施（1）严格执行病历书写规范，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

（2）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

（3）落实病历质控责任，明确责任主体，确保病历质量。

四、工作要求1. 提高认识，加强领导。

科室领导要高度重视病历质控管理工作，将其纳入科室工作重点。

2. 加强宣传，营造氛围。

充分利用科室会议、培训等途径，广泛宣传病历质控的重要性，提高医务人员病历书写意识。

3. 严格考核，奖惩分明。

将病历质控工作纳入医务人员绩效考核，对表现突出的给予奖励，对存在问题的人员进行处罚。

4. 定期总结，持续改进。

定期对病历质控工作进行总结，查找不足，持续改进病历质控管理工作。

五、工作进度安排1. 第一季度：组织病历书写培训，开展病历书写竞赛。

2. 第二季度：成立病历质控小组，制定病历质控标准。

3. 第三季度：开展病历质控工作，加强病历抽查和考核。

医院质控检查亮点及存在问题和整改建议一、病历质控管理（一）亮点：1.三级质控病历；2.强化督查病历。

（二）存在问题：1住院手术病历无术前讨论；3.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；4.部分出院病历未进行尿常规检验；5.部分病历医师签字潦草，无法辨识；6.部分病历授权书欠规范，存在未填项；7.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；8.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；9.部分病历现病史书写过于简单。

（三）建议：1.国卫医发（2018）8号文件要求“除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论;2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前;4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；6.建议加强医师签字规范性监控。

二、护理质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。

（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。

（S）建议：1.建立危重病人转运箱；2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。

三、院感质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。

（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。

病历书写整改措施1. 背景简介在临床医学中，病历是记录患者信息、诊断和治疗过程的重要文档。

准确、规范的病历书写对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。

然而，目前存在着部分医生在书写病历时存在一些不规范的问题，例如信息不完整、用词不准确、缺乏逻辑性等。

为了改善这一现状，本文提出了病历书写整改的措施。

2. 整改措施2.1 提高规范意识医生应加强专业知识学习，了解病历书写的规范要求，清楚每个字段的含义和填写方法。

应定期组织规范培训，加强对医生的规范意识教育。

2.2 强化病历书写流程建立规范的病历书写流程，明确每个环节的责任和要求。

在病历书写的过程中，应确保各个环节的衔接，避免信息遗漏或重复。

2.3 加强病历审核工作医院应设立病历审核专职人员或小组，对每份病历进行审核。

审核内容包括书写规范性、信息完整性、逻辑连贯性等。

审核结果应及时反馈给医生，帮助其及时纠正问题。

2.4 提供病历书写模板和规范医院应统一制定病历书写模板，明确每个字段的要求和填写方法。

医生在书写病历时，可以根据模板填写，确保信息完整、准确。

2.5 建立病历质量考核制度医院应建立病历质量考核制度，对医生的病历书写进行定期考核。

考核结果作为医生的绩效评价依据之一，对于病历书写不规范的医生，应采取相应的纠正措施。

2.6 加强信息化建设和技术支持医院应加强信息化建设，提供便捷的电子病历书写平台。

同时，提供技术支持，为医生解决在病历书写过程中遇到的问题。

2.7 加强团队合作和交流医院应鼓励医生之间的团队合作和交流，促进经验共享和相互学习。

医生可以通过交流分享书写经验和技巧，提高病历书写的质量和效率。

2.8 定期开展病历书写培训和讲座医院可以定期组织病历书写培训和讲座，邀请专家学者分享病历书写经验和技巧。

通过培训和讲座，提高医生的病历书写水平和意识。

3. 效果评估为了评估上述整改措施的效果，医院可以采取以下方法：•定期抽查病历并进行审核，评估病历书写的规范程度；•对医生进行匿名问卷调查，了解他们对整改措施的认可度和满意度；•结合医疗质量数据，比较整改前后的指标变化。

病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。

为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。

一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。

2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。

病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。

二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。

2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。

3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。

三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。

培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。

2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。

3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。

四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。

2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。

3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。

五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。

2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。

3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。

4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。

医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。

优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。

建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。

各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。

各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

病历问题反馈及整改措施1. 病历问题反馈病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文档，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

然而，在实际操作中，病历可能存在一些问题，如错误的记录、信息不完整、不规范的术语使用等。

为了提高病历质量，以下是一些常见的病历问题反馈：1.1 病历信息不完整病历中的信息应该全面、准确地反映患者的病情和治疗过程。

然而，有时候会出现病历信息不完整的情况，如遗漏了患者的重要病史、过敏史、用药史等。

这样的问题可能导致医生在制定治疗方案时缺乏必要的信息，影响患者的治疗效果。

1.2 病历记录错误病历记录错误是指医生在填写病历时出现的错误，如拼写错误、用词不当、信息录入错误等。

这些错误可能导致病历信息的不准确，给后续医生的诊断和治疗带来困扰。

1.3 术语使用不规范病历中使用专业术语是医生之间交流的重要方式，但是如果使用不规范，可能导致信息的误解和不一致。

术语使用不规范的问题可能来自医生对术语的理解有偏差，也可能是因为医生之间对术语的理解不一致。

2. 整改措施为了解决病历问题，医疗机构可以采取以下整改措施：2.1 建立完善的病历质量管理制度医疗机构应建立病历质量管理制度，明确病历填写的要求和规范，包括信息的完整性、准确性、术语的使用等。

制度应明确责任人和监管机制，确保病历质量的持续改进。

2.2 加强医生培训和教育医疗机构应加强对医生的培训和教育，提高其病历填写的技能和意识。

培训内容可以包括病历填写的规范要求、术语的使用、常见错误的避免等。

通过提高医生的专业水平和意识，可以有效改善病历质量。

2.3 引入电子病历系统电子病历系统可以提供一种更便捷、准确的病历记录方式。

通过电子病历系统，可以避免手写病历中的拼写错误和信息录入错误，提高病历的准确性和可读性。

此外，电子病历系统还可以提供一些辅助功能，如自动填写常用术语、提醒医生填写遗漏的信息等，有助于改善病历质量。

2.4 强化病历质量监测和评估医疗机构应建立病历质量监测和评估机制，定期对病历质量进行检查和评估。