难治性肾病综合征

调整肾上腺皮质激素的使用 细胞毒性药物 CsA的使用 MMF的使用 FK506的使用 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用
影响预后的因素


持续性血肌酐上升，Cr>4mg/dl 高血压、尤其是难于控制的 持续性重度血尿 大量蛋白尿 年龄>45岁，病程长>6个月 尿FDP持续阳性
难治性肾病综合征治疗的疑惑
难治性原发性肾病综合征定义

微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；

膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎 中激素抵抗型。
难治性原发性肾病综合症定义



激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发>2次，12月内>3次 加用免疫抑制剂治疗无效
治疗

有效循环血容量的补充 加强利尿治疗 皮质激素治疗 慎用胶体扩容 血液净化治疗
霉酚酸酯（MMF）

原理： 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性 T及B细胞增殖 B细胞抗体产生 抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润 抗血管炎性反应 用法：0.5~0.75 BID3~6M


微小病变肾病治疗的建议方案




首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d）x48w然后40mg/m2x4-6w 复发病人60mg/m2（最大可达80mg/d），直 至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2x1月 常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制 剂；小剂量激素可减少NS复发 激素抵抗病人CsA可能有效，并回复Pre的反应性
难治性原发性NS定义

激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复 发2次或以上。 激素抵抗：应用强的松或相当于强的松 1mg/kg/d以上12周以上无效。

6
（一）遗传因素
• 1．有遗传易感性
研究表明激素敏感型NS与HLA相关: 中国儿童 HLA-DR7、HLA-DR9 发病明显升高； HLA-DR9 在 NS 的频复发患儿中明显升高。 难治性肾病综合征apoε2等位基因显著多于健康儿童 。 难治性肾病综合征患者中检出数个足细胞相关蛋白编码基因 的突 变。
• 15mg/kg/day • 3－5天/疗程 • 共1－3疗程。
初量足、减量慢、维持长
19
激素的毒副作用
诱发和加重感染 水、电解质紊乱 类固醇性溃疡 三大物质代谢紊乱 骨质疏松和骨坏死 精神神经症状 库欣样综合征 糖尿病 高血压 肌病或肌痛 促发高凝
22
• 免疫抑制剂
2．环磷酰胺（CTX）的应用
40
常用剂量：
• 负荷量50mg/d，3天后改为20mg/d
副作用：
有腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹等。 严重肝脏损害患者禁用，有明确的乙肝或丙肝血清 学指标阳性的患者慎用。 该药与甲氨喋呤（MTX）有协同效应，但可能增加 肝毒性。
41
雷公藤制剂的作用及适应症
作用于免疫抑制的多个环节： 1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖 2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生 3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤过 屏障通透性，改变基膜的电荷状态 适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原发 性性肾小球肾炎均适宜使用
47
加细胞毒药物/CSA / MMF 6M
FSGS
糖皮质激素的首次治疗很重要，
一般只有15-20%的患者对治疗有反应，但起效慢。
39
来氟米特（leflunomide, LEF）
• 具有抗增殖活性的异噁唑类免抑制剂，主要是抑

３ 难治性肾病综合征的治疗策略 综上所述，难治性肾病综合征的病因比较复杂，
根据不同原因有区别的进行个体化治疗是非常重要的， 其中治疗的重点在于积极去除可逆因素、合理规范使用 激素以及结合病理类型联合用药，现将相应的具体治疗 措施分述如下。 ３．１ 对症治疗：包括严格的饮食管理与利尿消肿。 ３．１．１ 饮食管理：（１）钠盐摄入，限制钠盐摄入量是 治疗肾病综合征水肿的基本措施，一般每日摄取钠２～ ３ ｇ ，禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱。在临床实 践中，医生应该对患者的盐摄入量进行严格的监督与管 理，否则可能会影响患者的利尿效果。（２）蛋白质摄 入，适当的蛋白质摄入以补充尿中丢失的蛋白，有助 于预防营养不良的发生。过去常予高蛋白饮食（１．１ ｇ·ｋｇ －１·ｄ －１＋ １ ． ５ ｇ·ｇ－１·ｄ－１）［１１］以补充尿中丢 失的蛋白。但是，近年来的研究发现，高蛋白饮食可 促使尿蛋白排泄增多，并不能提高血浆蛋白水平，甚 至于加速肾脏病的进展［１２］；一些小样本量的病例对照 研究显示，给予肾病综合征患者低蛋白饮食（０．６～ ０ ． ８ ｇ·ｋｇ －１·ｄ －１＋ １ ｇ·ｇ －１·ｄ －１）治疗４周，在保 证足够热量摄入的前提下（３５ ｋｃａｌ·ｋｇ－１·ｄ－１），患者 的尿蛋白量可以减少，血浆白蛋白维持稳定［１３，１４］。因 此，目前多主张肾功能正常者每日摄入蛋白质以０．８～ １ ｇ ·ｋ ｇ －１ ·ｄ －１ 左右为宜，出治疗的总疗程需半年以 上。（５）对于有以下三种情况之一者，建议于下腔静 脉放置滤网［２０］：①有常规抗凝治疗禁忌证的急性静脉 血栓栓塞病人；②常规抗凝治疗无效的急性静脉血栓栓 塞病人；③严重肺栓塞者。 ３．２．２．３ 高脂血症［２，１５］：持续存在的高脂血症有两个 主要结果：（１）导致动脉粥样硬化，使发生冠心病及 肾动脉狭窄的危险因素增加。（２）促使肾脏病进展恶 化。因此，必须对难治性肾病综合征患者的高脂血症给 予积极治疗，具体方法包括：①饮食控制，膳食应少含 饱和脂肪酸及胆固醇（主要指动物油脂，每日胆固醇的 摄入量＜ ３ ０ ０ ｍ ｇ）， 而应富含多聚不饱和脂肪酸（豆 油、玉米胚油和芝麻油富含η６系脂肪酸，深海鱼油富含 η３ 系脂肪酸）及固醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富 含固醇）， 并应增添可溶性纤维食物（燕麦、谷类麸 皮）；②降脂药物，以血清胆固醇增高为主者，应首选 羟甲基戊二酰辅酶Ａ （Ｈ Ｍ Ｇ ２ Ｃ ｏ Ａ ）还原酶抑制剂治 疗；而以血清甘油三酯增高为主者，应首选纤维酸类衍 生物治疗。两药均有一定的肝毒性及肌毒性，必须注意， 为此两药不宜轻易并用。两药均能使双香豆素类药抗凝 作用加强，所以与双香豆素类药物并用时，后者需酌情减 量。 ３．２．２．４ 低蛋白血症及营养不良：主要治疗环节如下： （１）供给适当蛋白饮食：在保证患者每日食物总热量 （应达３０～３５ ｋｃａｌ／ｋｇ）的前提下，要注意饮食蛋白的 量和质。（２）使用中药当归（３０ ｇ ）黄芪（６０ ｇ ）合 剂促进肝脏合成蛋白。（３）减少尿中蛋白丢失：可应 用ＡＣＥＩ（如苯拉普利、雷米普利等）和／或血管紧张素 Ⅱ受体（ＡＴ１）拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦等），该类 药能减低肾小球内高压、高灌注及高滤过，并能改善肾 小球滤过膜选择通透性，而减少尿蛋白（可减少３０％～ ５０％ ）。 ３．２．２．５ 特发性急性肾衰竭：肾病综合征本身可引起一 种机制欠清的特发性急性肾衰竭，该急性肾衰竭的主要 治疗措施为：（１）血液透析。除维持生命外，并可在补 充血浆制品后适当脱水，以减轻组织（包括肾间质）水 肿。（２）积极治疗基础肾小球疾病。（３）适当利尿。 在除外低容量状态的前提下，可适当应用速尿，以冲刷

基础上同时补 阳。《 医宗金鉴》 ……意不在补火 ， 云“ 而在微微 生 火 ， 即生 肾气 也 ” 。难 治 性 肾 病综 合 征 患 者， 当出现腰 膝酸 软 ， 头晕耳 鸣 ， 疲乏 力 ， 神 易外 感 ， 口 干舌燥 ， 或兼 有 面 目及下 肢轻 度 浮肿 等气 阴两 虚 之症 时， 皆可应用本方治疗 ， 骆老临床使用该方疗效显著。
医 ， 国老 中 医 药 专 家 学 术 经 验 传 承 高 级 师 带 徒 专 皮 １ ， 全 ０ｇ 茯苓 １ ， ０ｇ 泽泻 １ ， 由六 味地 黄汤 加益 母 ５ｇ 即
家。骆老从 医 ５ ０余年 ， 学术造诣深厚 ， 临床经验 丰 富， 擅治内科疑难杂病 ， 尤其在治疗难治性 肾病综合 征方 面有显著 疗效 。 难 治性 肾病 综合征 是 指激 素抵 抗 、 素依 赖 或反 激 复发作 且不 能耐受激 素 的副作 用 ， 而难 似 继续 用 药 的 原发性 肾病综 合征 。其成 因 主要 与 肾脏 病理 类 型 、 激 素使用与撤减不规范 、 感染 、 高凝状态与高脂 血症等 多方 面综 合 因素 相关 。难 治 性 肾病 综 合 征 在 临 床极 为常 见 ， 由于 年龄 、 体 、 理 类 型 、 因 、 素 病 诱 病程 、 发 并 症 的不 同 ， 因而 患者 的 临床 表 现 错 综 复杂 ， 致病 程 导 迁延 ， 肾病科 的难题 之 一 。骆 老认 为对 难 治性 肾病 是 综合征 的治疗 必需认 清 以下 几方面 。
２ 紧 扣病机 。 注重加减
骆 老认为 “ 肾病 多虚证 ”故难 治 性 肾病综 合 征 的 ，
主要病机 是 本 虚标 实 ， 虚 之 根 在 于 肾 虚 ， 为 肾 的 本 因 《 素问 ・ 阴阳应 象 大 论 》 治病 必 求 于 本 ”这 是 日“ ， 功能活动 的 核 心是 主 藏 精 ， 只有 藏 精 正 常 ， 气 充盈 中医治 疗学 的最 高 原则 。骆老 在 临 床 论 治 难治 性 肾 精

肾病综合征的几种常见治疗方法肾病综合征（NS）是由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，主要症状表现为大量尿蛋白、低蛋白血症、高度水肿等，治疗周期相对较长，而且容易反复。

根据相关统计数据表明，现在中国成人慢性肾病的发病率为10.8%，患病总人数已经达到1.2亿人，形势严峻。

肾病综合征早期时基底膜病变较轻，根据病情的逐渐发展会导致大量的蛋尿白被排除体内，造成血浆蛋白降低。

肾病综合征并发症较多，如呼吸道感染、电解质紊乱、急性肾衰竭等，对生活的影响较大。

肾病综合征本身需要对症治疗，不同原因导致的肾病综合征在治疗方式差别也比较大，目前主要的治疗方式有一般治疗、药物治疗、手术治疗和其他治疗方式。

一下就针对几种治疗方法进行详细论述。

1一般治疗（1）饮食：制定优质的低蛋白食谱，蛋白质的摄入量根据每公斤体重0.8-1g的原则进行计算，进行低热量饮食。

因为大量蛋白质丢失，错误的高蛋白饮食会增加肾脏负担，所以对于蛋白质的摄入需要进行严格的计算。

对于已经出现水肿或者高血压的患者需要限制水分和盐分的摄入量，每天盐分的摄入量控制在3-6g左右。

肾病综合征患者在饮食治疗中需要是摄入丰富的维生素A、B以及B族维生素食物，主要来源于新鲜的瓜果蔬菜，除此之外还可以多摄入一些微量元素的食物，主要包括钙、镁、锌。

进行低脂饮食，减少高脂肪食物的摄入，尽量清淡饮食。

（2）利尿、消肿：肾病综合征较轻的患者在使用了免疫抑制药物后会导致尿量增多，在病情较重或者使用激素药物效果不明显时，首先判断患者的血容量状态，然后根据医嘱使用相关的利尿药物，常用的利尿剂为双氢克尿噻、呋塞米等。

使用利尿药物时注意观察患者的电解质情况，避免发生电解质紊乱引起低钾血症，必要时可以进行补充。

（3）减少尿蛋白对于肾病综合征患者可使用降压药，如ACEI、ARB类的降压药物，可以有效降低血压，减少尿蛋白。

还可以应用血管紧张素对酶抑制剂进行转换，缓解肾小球内高压状态，达到减少尿蛋白的目的。

肾综系列方治疗难治性肾病综合征的临床研究的开题报告一、研究背景及意义肾病综合征是指原发性肾小球疾病中的一种，其主要特点是在肾小球内部形成了大量的免疫复合物，导致肾小球滤过膜的功能严重受损，从而引起肾功能损害。

临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿以及高脂血症等。

肾病综合征可分为原发性和继发性两种，随着环境污染与生活水平的提高，随之而来的肾病患者也快速增加，肾脏病除了继发性肾脏病与肾上腺问题外，主要原因均由肾小球受损。

然而，现有治疗手段仍无法完全消除其病因，难以快速、有效地控制病情，这使得肾病综合征成为长期困扰医学领域的难题。

肾综系列方是由多位中医名医经过长期临床实践及经验总结，结合现代医学技术，对难治性肾病综合征的中医治疗方法进行了总结，并取得了一定的治疗成效。

因此，本研究旨在结合现代医学技术，对肾综系列方治疗难治性肾病综合征的临床效果进行探讨，为中西医结合治疗提供一定的临床证据及参考。

二、研究目的本研究旨在评估肾综系列方治疗难治性肾病综合征的临床疗效及安全性，确定其在中医治疗肾病综合征中的应用价值和临床意义。

三、研究内容1.纳入标准:先明确筛选研究的病例对象，肾病综合征所致进行筛选，符合以下纳入标准方可纳入研究：（1）符合肾病综合征诊断标准;（2）两次Urine PRO：(+)～(+++); 24小时尿蛋白量≥3.5g;（3）外周水肿、贫血等症状存在者;（4）肝肾功能等相关指标正常者;（5）同意参加研究并签署知情同意书。

2.方法介绍：本研究采用随机对照的研究方法，将病例随机分组，观察治疗前和治疗1，2，3，6个月时两组患者肾功指标如血清肌酐、血尿素、尿蛋白等的变化情况，并分析肾综系列方在治疗难治性肾病综合征方面的疗效及安全性。

3.数据收集及分析：本研究采用统计分析软件进行数据分析，统计各项指标的平均值、标准差，采用t检验进行两组间比较，以及采用方差分析来判定多组间比较的差异性。

四、研究预期结果1.观察两组患者自治疗前到治疗6个月期间肾功指标的变化，综合评估肾综系列方在治疗难治性肾病综合征中的疗效和安全性。

１ ． ２ ． ２ 治 疗 组
１ 临床资料
１ ． １ 一 般 资 料
在对照组 的基础上予 以中药治疗 ，基本方为黄芪 ３ ０ ｇ ，党
参 １ ５ ｇ ，白术 １ ０ ｇ ，生地 １ ５ ｇ ，茯苓 １ ５ ｇ ，泽泻 ｌ Ｏ ｇ ，猪苓 １ Ｏ ， 丹参 １ ５ ｇ ，川芎 １ ０ ｇ ，山茱萸 １ ２ ｇ ，金樱子 １ ０ ｇ ，芡实 １ ５ ｇ ，治 疗过程随症加减 。１ 剂／ ｄ ，水煎，分 ２次服 ， ３个月为 １ 个疗程 。
意 的效 果 ，现 报 告如 下 。
后， 每２ ～３周减 总量的 １ ０ ％， 减至 ３ ０ ｍｇ ／ ｄ时， 每 ４周减 ５ ｍｇ ， 减至 ５ ｍｇ时维持 ６个月或更长时间。若激素用至 ８周时尿 蛋白 无 改善，加用环磷酰胺 ，每 ２ ０ ０ ｍｇ加入 ０ ． ９ ％生理盐水 ２ ０ ｍｌ 中 静注，隔 日 １ 次 ，总量 ６ ～８ ｇ ，个别用 至 １ ２ ｇ ，无效停药。同时 根据病情适 当加用利尿药、降压药、降脂药 、抗感染 药等 。
在１ ． ０ ｇ以下 ；③部分缓解 ，症状 体征消失，实验室检查均无好
Ｃ Ｊ Ｃ Ｍ 中医临床研 究 ２ ０ １ ３年第 ５卷 第 １ ４期
． ． ７ ９ ． ．
难 治 ， 陡 肾 病 综 合 征 的 中 西 医 结 合 治 疗
１ ６例 观 察
Ｏｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ １ ６ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｒ ｅ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｙ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｔ ｉ ｃ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｔ ｅ ｇ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ

重 的主要 原 因 。 因此， 强 调 重视 Ｒ Ｎ Ｓ湿 热证 的研 究 ， 气， 水 湿 内停 ， 外感 湿热病邪乘 机侵 袭 ， 内外 相 合
注意辨证论治 ， 已在 中 医 肾病 学 界 达 成 共 识 ， 并 成 而发 病 。 为 目前 中医 肾病 学术 领域 的研 究 热点 之一 。现 就二 ｌ ＿ ３ 内外合 邪 清 代 薛 生 白 云 ： “ 太 阴 内 伤 ，湿饮 客邪再生 ， 内外 相 引 ， 故病湿热 ， 此 皆 先 有 内 者关 系 略作 探 讨 。 以期对 Ｒ Ｎ Ｓ的 临床 辨 治 有 所 帮 停 聚 ， 伤． 再感 客 邪 。 ” 即 内外 合 邪 ， 新感引动伏邪之说 。 助。
１ Ｒ ＮＳ湿 热证候 的形成
Ｒ Ｎ Ｓ经 长 程 激 素及 免疫 抑 制 剂 治疗 ，抑 制 了 细胞
Ｒ Ｎ Ｓ中湿热 之 邪 的形 成 原 因极 其 复 杂 ， 既 有 外 及 体 液 免 疫 ， 机 体抵 抗 力 明 显 减 弱 ； 长 期 大量 应 用 感． 也 有 内生 ． 还 有 内外 合 邪 以及 药 物 饮 食 不 当 等 激 素 易 助 火 劫 阴 ， 伤阴耗气 。 而细 胞 毒 药 物 及 雷 公 原 因． 湿 热 之 邪羁 留而 发展 为 湿 热 证 。结 合 临床 分 藤 制 剂 耗 气 伤 正 ，容 易 招 致 反 复 感 染 ：在 脾 肾 亏 析． 具 体原 因有 以下几 种 ： 虚、 水 湿 不 运 的基 础 上 ， 若 外感 湿热毒邪 ， 即 可 形 １ ． １ 外 感 外 感 风 寒 、 风热 、 湿热 之邪 ， 从 卫 表 侵 成 湿热 证 。从 Ｒ Ｎ Ｓ形 成 来 看 ，由单 纯 外感 引起 者 袭， 阻遏肺气 ， 肺 失宣降 ， 均使 肺 不 能 通 调 水 道 ， 水 少 ， 而 内外 合邪 者 为 多 ， 大多数 Ｒ Ｎ Ｓ复 发都 属 于此 液代谢失常。 津停为湿 ， 湿 聚 为水 ， 水 湿 郁 久 化 热形 型 。

疗 组和对照组各 ６ ９例。治疗组 中男 ４ ６例 ，女 ２ ３例 ；年龄 ６～ ６ ８岁 ，平均 ２ ９ ． ７岁 ；病程最短 １ 个月 ，最 长 ｌ ２年 ８个
月 ，平均 ３年 ９个 月 ；激素 抵抗 型 ｌ ９例 ，激 素 依赖 型 ｌ ８
例 ，反复发作型 ３ ２例 ；全身水肿者 ５ ８例 ，有胸腔积 液者 ９
２ ． １ ． ４ 瘀 血交阻 ，水湿 内停型
多见 于经皮质 激素足量 治
１ ． ２ 诊断标 准
符合 《 常 见疾 病 的诊 断 与疗 效判 定 （ 标
疗 ８周无效者。证见水肿 日久不 消 ，面色黯滞 ，小便 量少 ，
准） 》 …中 Ｎ ｓ诊 断标 准 ，并在 接 受糖 皮质 激 素 、环磷 酰胺
皮 １ ０ ｇ 。
ห้องสมุดไป่ตู้
抵抗 型 ２ ０例 ，激素依赖 型 １ ８例 ，反复 发作型 ３ ３例 ；全 身 水肿者 ５ ７例 ，有胸腔积 液者 ９例 ，腹 水者 １ ０例 ；６例 氮质 血症 ，高血压 ５ ９例 ，血尿 １ ７例。２组患 者性 别 、年龄 、病
情 与治疗组基本一致 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ，具有可 比性 。
泽兰 、泽泻各 １ ５ ｇ ，白茅 根 ３ ０～１ ５ ０ ｇ 。湿 热盛 或有 感 染灶 者 ，加服 五草汤 （ 经 验方 ） ：败酱 草 、白花 蛇 舌草 、车前
难 治 性 肾病 综 合 征 的 中西 医结 合 治 疗体 会
金今东
吉林 省汪清县天桥岭镇 卫生院 ，吉林 汪清 １ ３ ３ ２ ０ ４
辨证论治 ；激素 ；细胞 毒药物 【 关键词 】 难 治性 肾病综 合征 ；中西医结合疗 法 ；
【 中图分类号 】Ｒ ６ ９ ２ ． ３

用药 可取得疗 效 ， 长期 治疗 副作用 无 疑增 加 ； 有人 又
２ 结 果
部分糖皮 质激 素常 规疗 程 无 反应 的患 者 肾病 综 合 征持 白大于 ３５ｇｄ②血浆白蛋白低于 ３ ／ ； ． ／ ； ０ｇＬ ③水肿； ④ 续 缓解 ］ ３。本病 对成人 的治疗要 权衡利 弊 ， 可一 味追 不 血脂 升高 。并且 经检查排 除 以下继 发性 肾病 综合 征 ： ① 求 消减尿蛋 白； 模性 肾病 ： 呈慢 性发 展过程 ， 病程 中常有 乙肝 、 丙肝 、 滋病 病毒相 关性 肾病 ； 药物 、 艾 ② 中毒 、 过敏 自然缓 解 ， 发展快慢 不一 ， 后不 一 ， 病情 预 治疗方案 及结 所致肾损害 ； ③实体瘤及多发性骨髓瘤相关肾病变 ； ④ 果报 道不一 ， 多 的是 糖皮 质 激 素联 合 苯 丁酸 氮 芥 ； 较 系 系统性 红斑狼疮 、 过敏性紫 癜 、 系统 性血 管炎 、 淀粉样 变 膜 毛细血管性 肾炎 ， 糖皮 质 激 素无 效 ， 对 以肾病 综 合征 累及 肾脏 ； ⑤糖尿 病 肾病 ； 遗传 性 肾病 或 其 它如 妊 娠 ⑥ 的一般 治疗为 主 ， 肾脏预 后差 。 高血压综 合征等 ， 断原发性 肾病综合征 。 诊 ３２ 感染 由于营养不 良、 ． 免疫 功能紊 乱 、 大量免 疫球 １２ 治疗 在给 予 肾病综 合 征 一般 治 疗如 饮 食 、 ． 适量 蛋 白及补体 丢失 、 素及 细胞 毒 类 药物 应 用 ， 机 体抵 激 使 活 动及 对 证 治 疗 如 利 尿 、 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 血 抗力 下降 ， 易 合并 感 染 。主要 为 肺 炎 双球 菌 、 血性 容 溶 （ Ｃ Ｉ减少尿蛋 白的基础 上给予强 的松 ０８— ． ／ Ａ Ｅ） ． １０ｍｇ 链球 菌引起 的腹 膜 炎 、 膜 炎 、 下感 染 、 吸 道感 染 胸 皮 呼 （ｇ・ ） 服 ， ｋ ｄ晨 足量 治疗 ８周后 ， ２— 每 ３周减 １％ ， ０ 减 等 ， 应注意 隐蔽部 位感染如 肛周脓 肿 等 。感 染存在 特别 至 ２ ｇ ｄ时减量更 慢 ， ４— ５ｍ ／ 每 ６周减 １ ％ ， 至 １ ｇ ０ 减 ０ｍ ／ 常使 肾病 综合征难 以缓解 或者诱 发 肾病 综合 征复 发 ， 所 ｄ 持半年至 １年 。入 选 的 ２ 维 ６例患者 中 ８例 经上 述糖 以应 尽早发 现和控 制感染 。 皮质 激素治疗无 效 ，８例症状反 复 。 １ ３ ３ 合并 甲状腺 功 能减 退 见 于 大量 蛋 白尿 期 ， 白 ． 蛋 １３ 辅助检 查 ２ ． ６例 患者 均 进行 肾病 综 合 征 常规 检 丢失 多于肝脏 合成 ， 内分泌结 合蛋 白不足 可导致 内分 泌 查如 ２ ４ｈ尿蛋 白定量 、 血浆 白蛋 白、 肝 五项 、 肝抗 乙 丙 紊乱 ５ 一 脱碘酶减少 ， 外周组织中总甲状腺素（ 向总 Ｔ） 体、 肝肾功能化验 以及 肾小管功能检查 ， 部分做 系统性 三碘 甲腺原氨 酸 （ 转换 减 少 。 甲减 存在 会 加重 营养 Ｔ） 红斑狼疮 、 消化道 肿瘤 等 排 除继 发病 变 的相关 检 查 ， 并 不 良及贫 血 ， 水肿症 状不 易缓解 。早期 发现并 补充 甲状 根 据不 同临床 表现 ， 选择 性给予 Ｄ一二 聚体和 甲状 腺功 腺激 素可 纠正 。 能化 验 、 经皮股 静 脉穿刺 肾静 脉造 影 、 肾穿刺 病 理 活检 ３ ４ 合并 肾静脉血栓 肾静脉 血栓 发病 常与 以下 ３种 ． 等检查 。 因素有关 ： 血液 高凝状态 ； 肾血 流障碍 ； 肾静 脉血 管壁损 难 治性 肾病综 合症 原 因所 占比率从 高 到底 依 次 为

系统性高血压 肾内血管收缩
肾脏低灌注、低滤过 慢性CsA肾病
麦考霉酚酸酯（MMF）
MMF on refractory nephrotic syndrome
• Seven cases with MCD, OCS +/-CsA dependence
• Up/c: -91.4% (-98.0% to 9.0%)
长久
以最小有效剂量（10mg/d） 共六个月左右
原发性肾病综合征旳临床诊治流程
原发性肾病综合征(临床诊疗)
小朋友及青少
年
单纯性肾病综合征
肾病综合征
伴肾炎综合征
(P)规范化治疗
无效 激素 抵抗
有效8~12周后 按规范撤药
激素依赖
稳定
除外可逆原因 肾活检
定时复查 UP, BP, RF
中、老年
肾活检、临床-病理确诊
. Kidney Int 2023
11例激素依赖患者强旳松减量情况
强的松 (mg)
70 60 50 40 30 20 10 0
治疗开始
治疗结束
激素联合MMF治疗难治性肾病综合征旳疗效
病种
例数
轻微病变
19
微小病变
5
轻系膜
11
中系膜
3
膜性肾病
18
膜性肾病Ⅰ
7
膜性肾病Ⅱ
9
膜性肾病Ⅲ
2
完全缓解 部分缓解散
原发性肾病综合征旳临床诊治流程
原发性肾病综合征(临床诊疗)
小朋友及青少 年
单纯性肾病综合征
肾病综合征
伴肾炎综合征
中、老年 肾活检、临床-病理确诊
(P)规范化治疗
无效 激素抵抗

肾病综合征分级诊疗规范指南规范肾病综合征是一组以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和（或）高脂血症为基本特征的临床综合征。

根据病因，肾病综合征分为原发性和继发性两类。

其中，原发性肾病综合征又分为普通型和难治型，难治型包括频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征。

频繁复发型肾病综合征是指半年内复发2次或2次以上，或一年内复发3次或3次以上者。

诊断肾病综合征需要符合以下标准：尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/L、水肿和高脂血症。

其中，前两项为必需项。

诊断应包括三个方面：确诊肾病综合征、确认病因（首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性肾病综合征）、判断有无并发症。

肾病综合征的鉴别诊断需要注意以下几点：过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型皮肤紫癜；系统性红斑狼疮性肾炎好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体；乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童及青少年，常见病理类型为膜性肾病；糖尿病肾病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者；肾淀粉样变性病好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分；骨髓瘤性肾病也是一种肾病综合征，需要注意鉴别。

对于这些疾病的鉴别诊断，需要结合病史、临床表现、实验室检查和肾活检等多种方法来进行。

多发性骨髓瘤是一种多见于中老年男性的疾病，其特征性临床表现包括骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。

如果病变累及肾小球，可能会导致肾病综合征。

这些特征性表现可以帮助医生进行鉴别诊断。

肾病综合征的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应该积极防治。

其中包括感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭以及蛋白质及脂肪代谢紊乱等。

对于感染，通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则可能会诱发真菌二重感染。

一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。

难治性肾病综合征的中医治疗体会(一)摘要：难治性肾病综合征主要与湿热、瘀血、正气不足(脾肾气虚)及邪气侵袭有关，在治疗上主张从热、从瘀、从虚三方面进行论治。

对疗效显著的典型病案进行了分析。

关键词：难治性肾病综合征；中医治疗；验案分析；体会难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法（成人每天1mg/kg，连续治疗8周）无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发（1年内复发3次或半年内复发超过2次以上）者。

难治性肾病综合征之所以难治，从现代医学的角度考虑，其主要与感染、血液高凝状态、血浆蛋白低下等难治因素有关。

从中医角度考虑，其主要与湿热、瘀血、正气不足(脾肾气虚)及邪气侵袭有关，故笔者在难治性肾病综合征的中医治疗上主张从热、从瘀、从虚三方面进行论治。

难治性肾病综合征多发病日久，迁延不愈。

久病气机阻滞而致血瘀；日久正气损耗，气虚而致血瘀；或因湿热郁久不解导致血瘀。

瘀血的形成一方面会使肾病综合征的病情更为复杂，如瘀血与水湿互结，就使得水肿的消除更为困难，另一方面可以产生一些并发证，从而使整个病情日趋严重。

此外，由于长期大量蛋白尿及补体的漏出，机体的抵抗力减弱，正气不足，卫外失固，极易感受外邪，入里化热，水湿与邪热互结而为湿热，使病势缠绵，正如有学者认为中医湿热理论在现代医学肾脏病的治疗上有重要的指导意义，无论是肾脏病的水肿、蛋白尿、血尿、高胆固醇、氮质滞留、尿素积聚，都与湿热病理有直接的关系1]。

由此可见，湿热也是此病难治的一大因素。

另外，难治性肾病综合征患者均大量或长期运用了激素，激素类似温阳药，过用温阳药必然会耗伤津液而导致阴虚阳亢，病之后期由于阴虚日久必损气（阳）而至气阴两虚之象。

因此，治疗难治性肾病综合征当审明瘀、虚、热三方面的关系，依其孰轻孰重，辨证施治。

针对“瘀”有活血利水、行气利水之法；针对“虚”有温阳利水、滋补肝肾、益气养阴、健脾益气之法；针对“热”有宣肺利水、分利湿热法。

难 治性 肾病 综 合 征 是 指 符 合 肾病 综 合 征 诊 断 ， 经正规 使用 激 素 治 疗 后 病 情 不 能 缓解 （ 素抵 抗 ） 激 ，
或频 繁复发 （ 半年 中复 发 ２次或 一年 中复发 ３ ） 或 次 ，
职 ， 满 屡作 ： 统摄 无权 ， 气下 陷 ， 质 外漏 ， 肿 其 中 精 则 蛋 白尿 反复不 已。肾 藏精 主 气化 ， 与膀 胱 为表 里 ， 能
吻 合之处 。脏 腑 功 能失 调 ， 其 是 肺 脾 肾 三 脏 失 司 尤 是 关键 。肺 主 治节 ， 调水 道 ， 通 因邪遏 肺 ， 失 清 肃 ， 肺 水气 壅滞 ， 肿 为胀 。脾 主 运 化 ， 主 统 摄 ， 运 失 为 又 健
通 调 三焦 水 道 ， 持 人 体 正 常 水 液 代 谢 。 当 肾失病情 缓 解 ， 足 一旦 激 素减 量则 复发 ） ＿ ， 病 因 错 综 复 杂 ， 今 尚 未 完 全 明 了。 者 １ 其 ］ 迄 因此 ， 探讨 中 医药 对 难 治 性 肾病 综 合 征 的 治疗 是 一
病程 中 ， 往 会 因病 程 缠绵 ， 往 病情 反 复 ， 肾之 气 愈 脾 虚， 三焦功 能 失 常 ， 气化 紊 乱 ， 浊 内生 。湿 浊 困于 湿 脏腑 ， 于 皮 肉 ， 阻 以致 肢 体 沉 重 ， 乏 无 力 ， 肿 反 疲 浮 复 ； 久病 必虚 ” “ 病 必瘀 ” 由于脏 腑 功能 失 调 ， “ 、久 ： 脏 腑之 气愈 亏 ， 正气 不 足 ， 血运 行 无力 ， 滞不 畅 ， 气 凝 入 络成瘀 。瘀 血 阻滞 脉 络 ， 不通 则 痛 ， 以致 腰 酸 腰 痛 ， 面色 黧黑 萎黄 。而瘀 浊 交织 又 加剧 了肾病 综 合征 的 病理 变化 。现 代 临床 研 究 认 为 ， 肾病 综 合 征 的高 凝

难治性肾病综合征临床药物治疗有哪些？难治性肾病综合征即临床常规治疗效果欠佳、对常规用药干预不敏感的原发性肾病综合征，本病患者病情多反复发作，近年来伴随慢性肾病的高发，难治性肾病综合征在临床诊疗中的发病率也逐渐升高，是诊疗难度较高的一类以代谢功能紊乱为主要特征的临床症候群，原发性肾病综合征总发病率的30~50％左右。

目前临床诊疗中针对难治性肾病综合征的治疗以药物干预为主，本文主要就临床药物治疗进行介绍与分析。

难治性肾病综合征是一类以重度水肿、高脂血症、低蛋白血症等为主要表现的以激素耐药为主要特征的肾病综合征，本病的发生在一定程度上受到遗传因素的影响，目前临床及医学研究的重点在本病的发生机制与治疗。

难治性肾病综合征是诊疗中较为棘手的疾病，常规治疗的效果难以达到予以，且患者病情易反复发作，预后效果欠佳，这也是难治性肾病综合征患者继发重度感染、血栓、急性肾衰竭等不良并发症的主要因素，对患者的家庭、生存质量、生命安全均有较大的威胁。

目前临床诊疗中针对难治性肾病综合征的治疗以药物干预为主，多采用联合给药方案以提神药物控制的效果，现就本病的药物治疗干预进行具体分析。

1 难治性肾病综合征的治疗原则有哪些？目前临床诊疗中，针对本病的主要治疗原则为积极改善血脂代谢、抗凝降低血栓栓塞的风险、降低尿蛋白、利尿等，因本病对常规药物治疗不敏感，因而在治疗中积极控制症状与病因的重视度较高，合并不良并发症时须在早期发现的基础上，尽早给予对症处理，如合并急性肾衰竭时针对性给药改善肾功能，合并感染时积极给予敏感抗生素及广谱抗生素控制感染。

同时针对难治性肾病综合征患者，须在结合患者具体病变情况及病理分型，开展个体化治疗。

2 难治性肾病综合征的药物治疗有哪些？2.1、免疫抑制剂：环孢素A、来氟米特、吗替麦考酚等是临床诊疗中较为常用的免疫抑制剂，其中环孢素A是目前诊疗中较为常用的免疫抑制剂，能够高选择性地抑制T淋巴细胞的增殖，改善肾小球基底膜的孔径及电荷选择性，从而降低尿蛋白水平。

良反 应 ， 比 起 其 他 免 疫抑 制 剂 而 言 ， 素 的 不 良反 应 是 最 轻 但 激 的 。 因此 ， 目前 对 于 绝 大 部 分 肾 病 综 合 征 患 者 ， 其 是 原 发 性 尤 肾病 综 合征 ， 选 治 疗 药物 仍 然 是 激 素 。 长 期 的 临 床 经 验 表 首 明 ， 于 肾病 综 合 征 患 者 使 用 激 素 ， 同 于慢 性 肾 炎 ， 么 不 对 不 要
疗起 效后 从 确认 尿 蛋 白转 阴 （ 少 连 续 ２次 尿 常 规 检 查 ， 蛋 至 尿 白 阴性 ） 始 ， 续原 剂 量 激 素 治 疗 ３周 ， 开 继 然后 开 始 减 量 （ 无论
素 剂 量 过 大 ， 了药 物 浪 费 外 ， 导 致 过 多的 激 素 不 良反 应 ， 除 将 除
非 有 激 素 冲 击 治 疗 的指 征 ， 应尽 量避 免 。 ２ １ ２ 激 素 减 量过 快 临床 上 常 见 到 肾病 综 合 征 患 者激 素 治 ． 。
的 临床 工作 体 会 ， 一 述 评 ， 供 同仁 参 考 。 作 谨
维普资讯
７ ８６
重 庆 医学 ２ ０ ０ ８年 ４月 第 ３ ７卷 第 ８ 期
・
专 家述评 ・
难治 性 肾病 综合 征
袁 发 焕
（ 第三军 医大 学新桥 医院 肾 内科 ， 军 肾脏 病 中心 ， 庆 ４ ０ ３ ） 全 重 ０ ０ ７
中图 分 类 号 ： ６ ２ Ｒ ９ 文献标识码 ： Ａ 文 章 编 号 ： ６ １８ ４ （ ０ ８ ０ — ７ ６０ １ ７ —３ ８ ２ ０ ） ８ ０ ８ — ３
２ １ １ 激 素 剂 量 不 足 虽 然 激 素 有 干 扰 蛋 白、 肪 、 代 谢 ． ． 脂 糖 （ 导致 肥 胖 可 能 是 许 多青 年女 性 患 者 不 愿意 接 受 激 素 治 疗 的 重

难治性肾病综合征20例诊治分析所谓难治性肾病综合症，其主要是指反复发作、依赖激素治疗及激素治疗无效的原发性肾病综合症，它是临床医学中最难治疗的疾病之一。

鉴于此，本文以20例难治性肾病综合症患者为例，通过对其利用公藤多甙及中药辨证临床治疗分析，探讨难治性肾病综合症的诊疗效果。

1 临床资料1.1 病例选择标准本文所选取的20例病例，均满足以下五点要求：①对无法坚持服用中药治疗的病患予以排除；②对存在继发性肾病综合症患者予以排除；③对非中药辩证和公藤多甙治疗患者予以排除；④在经过为期8周激素治疗后，仍未能取得治疗效果；⑤满足肾病综合症诊断标注。

1.2 临床表现本文所选取的20例病例，临床表现主要有尿少与浮肿，其中出现纳差及乏力情况患者有14例，有胸腔积液情况的患者5例，血浆白蛋白<25g/l，且有浆膜腔积液情况的患者12例。

1.3 实验室检查尿常规：12例患者出现不同程度的红细胞、白细胞、颗粒管型。

24h尿蛋白定量：本组20例患者24h尿蛋白定量检查结果均大于3.5g/l，其中3.5-6g/l者16例，6-12g/l者3例，大于12g/l者1例。

血脂检查：总胆固醇和甘油三酯均升高18例。

血浆白蛋白水平：35-40g/l者2例，30-35g/l者2例，25-30g/l 者3例，20-25g/l者6例，15-20g/l者5例，10-15g/l者1例，5-10g/l者1例。

1.4 b超检查对所选取20例患者进行肾脏b超检查后发现，存在双肾无异常回声情况的患者有3例，存在双肾皮质回声增强情况的患者有13例，无肾脏缩小患者。

1.5 并发症在治疗过程中，出现并发症患者共计有6例，其中伴有慢性肾功能衰竭患者有1例，急性肾功能衰竭患者3例，急性上呼吸道感染2例；此外，笔者还发现，在16例肾功能皆正常的患者中，出现不同程度的低钙血症及血磷增高情况的转折有14例。

2 治疗方法2.1 激素治疗在服用8周以后开始持续性用药减量，每周减10%，减至隔日晨服0.4mg/（kg·d），持续服用至少1年。