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难治性肾病综合征

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李建民教授中医治疗难治性肾病综合征经验

李建民教授中医治疗难治性肾病综合征经验


患者 对激 素 治疗无 效或 抵抗 （ＳＡＮＳ）。最 新 指南定 义 内 ，常先 困脾 ，而是 脾 阳不振 ，运 化无 权 ，水 湿停 聚 ，发
激 素抵 抗其 为糖 皮 质激 素 （泼 尼松 ｉ ｍｇ·ｋｇ～ ·ｄ～， 为尿 少 、水 肿 、腹 水 等 病 症 ，《素 问 ·六 元 正 纪 大 论 》 或 相应 剂 量 的其 他类 型 的糖 皮 质 激 素 ）治疗 １６周 无 说 ，“湿胜 则 濡 泄 ，甚 则 水 闭 腑 肿 ”。热 为 阳邪 ，易 夹 效的肾病综合征患者…。对激素治疗无效 的时间确 风 、夹湿侵袭人体 ，热邪与风 、湿交织在一起 ，犹如油
定 方 面 ，经 历 了一些 变 化 ，新 近 的指 南根 据 ＲＣＴ 的研 究 结果 ，统 一 为 ｌ６周 Ｊ。诊 断难 治 性 肾病 综 合 征 时 要 排 除感染 、依 从 性 差 、血 栓 形 成 等 影 响 临 床疗 效 的 因素 。
难 治 肾病综 合 征 西 医 多 在 应 用 糖 皮 质 激 素 的 基 础 上联 合 环磷 酰胺 、环 孢 素 Ａ、他 克莫 司 、吗替 麦 考 酚 酯等 ，即使患者病情 能在临床上缓解 ，也 带来 了肝损 伤 、骨髓 抑 制 等严 重 的 不 良反 应 ，严 重 影 响 了患 者 的 生 活质 量 。李 建 民教 授 多 年 来 一 直 致 力 于难 治性 肾 病 综合 征 的 中 医药 治 疗 研 究 ，从 本 病 的病 名 、病 因 病 机 、治疗 体会 的多方 面进 行 着 手 ，提 出了分 期 论 治 ，扶 助 正气 ，清 利湿 热 、活血 化瘀 及 综 合 指 导 的五 项 总则 。 为广大临床患者带去了福音 ，现将老师的经验总结梳 理 如下 。
以下几种 ：对激素治疗有效但停药 ２周后复发且反复 鼻 ，外 合 皮 毛 ，故 风 、寒 之 邪 来 犯 ，首 先 犯 肺 ，肺 失 宣
难治性肾病综合征治疗的疑惑

难治性肾病综合征治疗的疑惑



调整肾上腺皮质激素的使用 细胞毒性药物 CsA的使用 MMF的使用 FK506的使用 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用
影响预后的因素


持续性血肌酐上升，Cr>4mg/dl 高血压、尤其是难于控制的 持续性重度血尿 大量蛋白尿 年龄>45岁，病程长>6个月 尿FDP持续阳性
难治性肾病综合征治疗的疑惑
难治性原发性肾病综合征定义

微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；

膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎 中激素抵抗型。
难治性原发性肾病综合症定义



激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发>2次，12月内>3次 加用免疫抑制剂治疗无效
治疗

有效循环血容量的补充 加强利尿治疗 皮质激素治疗 慎用胶体扩容 血液净化治疗
霉酚酸酯（MMF）

原理： 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性 T及B细胞增殖 B细胞抗体产生 抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润 抗血管炎性反应 用法：0.5~0.75 BID3~6M


微小病变肾病治疗的建议方案




首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d）x48w然后40mg/m2x4-6w 复发病人60mg/m2（最大可达80mg/d），直 至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2x1月 常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制 剂；小剂量激素可减少NS复发 激素抵抗病人CsA可能有效，并回复Pre的反应性
难治性原发性NS定义

激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复 发2次或以上。 激素抵抗：应用强的松或相当于强的松 1mg/kg/d以上12周以上无效。
难治性肾病综合征的诊治探索

难治性肾病综合征的诊治探索

￣：－ ｔ文献 Ｊ
【】 王海燕 ， １ 郑洁雪 ， 玉青 ， ． 刘 等 原发性 肾小球 疾病分型与治疗及诊断 标 准 专题 座谈会 纪要 【］中华 内科杂 志 ， ９ ３ ３ ： ３ ～１ ４ Ｊ． １ ９ ，２ １ １ ３ ．
治疗组 给予强的 松逐渐减 量 ， 来氟米特 ５ｍ ／ ３ 后 ， 为 加用 ０ ｇ ｄ× ｄ 改 ２ｍｇ ｄ ０ ／ 维持治疗 ， 氯吡格雷 ２ｍ ，０ ／ ， ５ ｇ ２ ￣ ｄ 强的松减 至３ｍ ／ 后 维持 ０ｇ ｄ
治疗 ， 程６ 月。 照组 给予强 的松逐渐减 量至小 剂量维 持 ， 疗 个 对 疗月检 查尿常规 、 常规 、４ 尿蛋 白定量 、 血 ２ｈ 血 清 白蛋 白、 肝功能 、 能、 肾功 电解质 、 。 血脂 统计学 方法 ： 结果以均数 ± 标 准差 （ ） ｉｓ 表示 ， 用 冯 验 及Ｘ检 验 ， ＜０ ０ 为差 异有 显著性 。 采 金 以Ｐ ．５ １３ 疗 效判断标 准 ．
药 临 物与 床
ＣＡＲＮＤＬＥ Ｅ圈 量 Ｈ Ｅ Ｉ Ａ Ｎ ——盟 Ｉ０ＧＥＡＲＭＴ Ｎ Ｉ ＣＴ Ｔ ■ Ｆ Ｍ —
难 治性 肾 病 综 合 征 的诊 治 探 索
付 忠强 王辉
（． １ 黑龙江省农垦北安分局 中心 医院
黑龙江北安
１ ４ ９ ； ２． ０５ ６ 黑龙江省北安市第四医院
１２ 治疗方 法 ．
格雷能改善难治 眭肾病综合征的高凝状态 ， 改善肾脏的血液循环与来
氟 米特起 到协 同作用 。
综上所述， 我们的观察初步显示 ， 对于难治眭肾病综合征病例可以
试行 用来 氟米特联 合氟吡 格雷联 合治疗 ， 可以减 少激素剂量 、 疗程 ， 短
期观察未见严重毒副作用。 当然由于观察病例数尚少， 观察时间尚短， 需进一步扩大病例进行多中心、 多系统的研究。
骆继杰教授论治难治性肾病综合征

骆继杰教授论治难治性肾病综合征


基础上同时补 阳。《 医宗金鉴》 ……意不在补火 ， 云“ 而在微微 生 火 ， 即生 肾气 也 ” 。难 治 性 肾 病综 合 征 患 者， 当出现腰 膝酸 软 ， 头晕耳 鸣 ， 疲乏 力 ， 神 易外 感 ， 口 干舌燥 ， 或兼 有 面 目及下 肢轻 度 浮肿 等气 阴两 虚 之症 时， 皆可应用本方治疗 ， 骆老临床使用该方疗效显著。
医 ， 国老 中 医 药 专 家 学 术 经 验 传 承 高 级 师 带 徒 专 皮 １ ， 全 ０ｇ 茯苓 １ ， ０ｇ 泽泻 １ ， 由六 味地 黄汤 加益 母 ５ｇ 即
家。骆老从 医 ５ ０余年 ， 学术造诣深厚 ， 临床经验 丰 富， 擅治内科疑难杂病 ， 尤其在治疗难治性 肾病综合 征方 面有显著 疗效 。 难 治性 肾病 综合征 是 指激 素抵 抗 、 素依 赖 或反 激 复发作 且不 能耐受激 素 的副作 用 ， 而难 似 继续 用 药 的 原发性 肾病综 合征 。其成 因 主要 与 肾脏 病理 类 型 、 激 素使用与撤减不规范 、 感染 、 高凝状态与高脂 血症等 多方 面综 合 因素 相关 。难 治 性 肾病 综 合 征 在 临 床极 为常 见 ， 由于 年龄 、 体 、 理 类 型 、 因 、 素 病 诱 病程 、 发 并 症 的不 同 ， 因而 患者 的 临床 表 现 错 综 复杂 ， 致病 程 导 迁延 ， 肾病科 的难题 之 一 。骆 老认 为对 难 治性 肾病 是 综合征 的治疗 必需认 清 以下 几方面 。
２ 紧 扣病机 。 注重加减
骆 老认为 “ 肾病 多虚证 ”故难 治 性 肾病综 合 征 的 ，
主要病机 是 本 虚标 实 ， 虚 之 根 在 于 肾 虚 ， 为 肾 的 本 因 《 素问 ・ 阴阳应 象 大 论 》 治病 必 求 于 本 ”这 是 日“ ， 功能活动 的 核 心是 主 藏 精 ， 只有 藏 精 正 常 ， 气 充盈 中医治 疗学 的最 高 原则 。骆老 在 临 床 论 治 难治 性 肾 精
邵朝弟教授治疗难治性肾病综合征的临证经验

邵朝弟教授治疗难治性肾病综合征的临证经验


２ ． １ ． １ 脾 肾 阳虚 症见 面 色咣 白 ， 腰膝酸软， 面 浮 肢 肿， 纳 少腹 胀 ， 大便溏薄， 小便短少 ， 形 寒肢 冷 ， 舌 淡 有 齿痕 ， 苔薄白， 脉 沉 细 。治 当温 肾健 脾 ， 化 气 行 水 。方 用 五苓散 合济 生 肾气 丸 加减 ： 猪苓 、 茯苓 、 泽泻 、 白术 、 桂枝、 生地 黄 、 山药 、 大枣 皮 、 怀 牛膝 、 干姜、 车前 子 、 益 母草 。阳虚甚者 ， 肉桂 易桂 枝 ， 并 加补 骨脂 、 淫羊藿 、 菟 丝子 等 ， 气 虚甚 者 加党 参 、 黄芪 ； 脾 胃虚 弱者 ， 加陈皮 、 焦 三仙等 。 ２ ． １ ． ２ 肺 肾气 虚 症见 面 浮 肢肿 ， 乏 力 气短 ， 少 气 懒 言， 自汗 ， 易 于感 冒 ， 面色无 华 ， 腰酸 ， 舌 质淡 ， 苔薄 白， 脉 细弱 。治 当益 肾补肺 。方 用玉 屏 风 散 、 四君 汤合 金 匮肾气 丸加 减 ： 黄芪、 防风 、 白术 、 茯苓、 党参 、 生地 黄 、 山药 、 大枣皮、 猪苓 、 泽泻 、 车前子、 桂 枝 。兼 有 外感 表
“ 尿浊” 、 “ 虚劳” 等 范 畴 。究 其病 因 ， 不 外 外 感 和 内伤 两 个方 面 。外 感 有 体 虚 感 邪 ， 风寒湿热外袭 ， 水 湿 浸
渍， 或疮 毒 内归等 。内伤者 ， 以素 禀薄弱 ， 饮食 不节 ， 烦
劳过 度 以及 失治 误 治等 为常 见 。上 述诸 因素 导 致肺 、 脾、 肾三脏 功能失 调 ， 水 液输 布失 常 ， 精 微物质 不 固 ， 故 见“ 水肿” 、 “ 尿浊 ” ， 病情 迁延 ， 正气 愈 虚 ， 邪 气愈 盛 ， 日
故其辨 证 ， 首当辨 标 实本 虚 之 主 次 。在 整个 病 变 过 程 中， 以脾 肾功能失 调 ， 阴 阳气 血 不 足 为病 变 之 本 ， 以 风 邪、 水湿、 湿热、 瘀 血 为病 变 之标 ， 治疗以“ 治实 勿 忘 其 虚” ， “ 补虚 当顾其 实 ” 为原 则 。
难治性肾病综合征的中西医结合治疗16例观察

难治性肾病综合征的中西医结合治疗16例观察

１ ． ２ ． ２ 治 疗 组
１ 临床资料
１ ． １ 一 般 资 料
在对照组 的基础上予 以中药治疗 ，基本方为黄芪 ３ ０ ｇ ，党
参 １ ５ ｇ ，白术 １ ０ ｇ ，生地 １ ５ ｇ ，茯苓 １ ５ ｇ ，泽泻 ｌ Ｏ ｇ ，猪苓 １ Ｏ ， 丹参 １ ５ ｇ ，川芎 １ ０ ｇ ，山茱萸 １ ２ ｇ ，金樱子 １ ０ ｇ ，芡实 １ ５ ｇ ，治 疗过程随症加减 。１ 剂／ ｄ ，水煎，分 ２次服 ， ３个月为 １ 个疗程 。
意 的效 果 ，现 报 告如 下 。
后， 每２ ～３周减 总量的 １ ０ ％， 减至 ３ ０ ｍｇ ／ ｄ时， 每 ４周减 ５ ｍｇ ， 减至 ５ ｍｇ时维持 ６个月或更长时间。若激素用至 ８周时尿 蛋白 无 改善，加用环磷酰胺 ，每 ２ ０ ０ ｍｇ加入 ０ ． ９ ％生理盐水 ２ ０ ｍｌ 中 静注，隔 日 １ 次 ，总量 ６ ～８ ｇ ，个别用 至 １ ２ ｇ ，无效停药。同时 根据病情适 当加用利尿药、降压药、降脂药 、抗感染 药等 。
在１ ． ０ ｇ以下 ；③部分缓解 ，症状 体征消失，实验室检查均无好
Ｃ Ｊ Ｃ Ｍ 中医临床研 究 ２ ０ １ ３年第 ５卷 第 １ ４期
． ． ７ ９ ． ．
难 治 ， 陡 肾 病 综 合 征 的 中 西 医 结 合 治 疗
１ ６例 观 察
Ｏｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ １ ６ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｒ ｅ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｙ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｔ ｉ ｃ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｔ ｅ ｇ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
儿童难治性肾病综合征的原因分析及护理对策论文

儿童难治性肾病综合征的原因分析及护理对策论文

儿童难治性肾病综合征的原因分析及护理对策【中图分类号】r473.72 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）07-0176-02难治性肾病综合症（rns）系指对肾上腺皮质激素（以下简称激素）治疗反应不佳之原发性肾病综合症（ns），可以是初治疗效欠佳，也是可以复发后再治疗效果不佳的病例。

当ns患者接受足量诱导剂量的激素治疗8周以后，水肿及蛋白尿不能消退者，称为rns[1]，包括频繁复发（fr）、激素依赖（sd）和耐药（sr），即无反应（ur），我院2005—2011年收治rns72例患者采取合理有效的护理措施，取得满意疗效。

现将rns的原因分析及护理对策介绍如下。

1 临床资料2005年～2011年收治ns364例，其中rns72例，占19.8%，男45例、女27例。

72例rns中单纯性肾病33例，占45.8%，发病率为3～6岁；肾炎性肾病39例，占54.2%，发病年龄5～12岁。

2 原因分析2.1 激素应用不当本组病例中激素应用不当导致ns转为rns41例，占56%。

其中激素治疗起始剂量不足10例（24.4%）；为防止激素副作用从治疗开始即采用每日剂量顿服或隔日顿服治疗9例（22.0%）；由每日分次治疗改为隔日顿服治疗过快8例（19.5%）；由于患儿或家长对治疗的依从性差而中断治疗或服药不规则14例（34.1%）。

2.2 感染本组病例重因感染导致ns转为rns17例，占23.6%，其中反复呼吸道感染6例（35.3%）、肺炎4例（23.5%）、皮肤感染3例（17.6%）、泌尿道感染2例（11.8%），消化道感染2例（11.8%）。

2.3 高凝状态及肾静脉栓形成因高凝状态4例（5.6%）、肾静脉血栓形成2例（2.8%）。

2.4 饮食因素因饮食不合理者3例，占4.2%，皆为ns时不能合理安排每天的膳食，过度饮食高蛋白、高脂肪所致。

2.5 劳累患ns期间坚持上学，未合理休息5例，占6.9%。

难治性肾病综合征的中西医结合治疗体会

难治性肾病综合征的中西医结合治疗体会


疗 组和对照组各 ６ ９例。治疗组 中男 ４ ６例 ，女 ２ ３例 ；年龄 ６～ ６ ８岁 ，平均 ２ ９ ． ７岁 ；病程最短 １ 个月 ，最 长 ｌ ２年 ８个
月 ，平均 ３年 ９个 月 ；激素 抵抗 型 ｌ ９例 ，激 素 依赖 型 ｌ ８
例 ，反复发作型 ３ ２例 ；全身水肿者 ５ ８例 ，有胸腔积 液者 ９
２ ． １ ． ４ 瘀 血交阻 ，水湿 内停型
多见 于经皮质 激素足量 治
１ ． ２ 诊断标 准
符合 《 常 见疾 病 的诊 断 与疗 效判 定 （ 标
疗 ８周无效者。证见水肿 日久不 消 ，面色黯滞 ，小便 量少 ，
准） 》 …中 Ｎ ｓ诊 断标 准 ，并在 接 受糖 皮质 激 素 、环磷 酰胺
皮 １ ０ ｇ 。
ห้องสมุดไป่ตู้
抵抗 型 ２ ０例 ，激素依赖 型 １ ８例 ，反复 发作型 ３ ３例 ；全 身 水肿者 ５ ７例 ，有胸腔积 液者 ９例 ，腹 水者 １ ０例 ；６例 氮质 血症 ，高血压 ５ ９例 ，血尿 １ ７例。２组患 者性 别 、年龄 、病
情 与治疗组基本一致 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ，具有可 比性 。
泽兰 、泽泻各 １ ５ ｇ ，白茅 根 ３ ０～１ ５ ０ ｇ 。湿 热盛 或有 感 染灶 者 ，加服 五草汤 （ 经 验方 ） ：败酱 草 、白花 蛇 舌草 、车前
难 治 性 肾病 综 合 征 的 中西 医结 合 治 疗体 会
金今东
吉林 省汪清县天桥岭镇 卫生院 ，吉林 汪清 １ ３ ３ ２ ０ ４
辨证论治 ；激素 ；细胞 毒药物 【 关键词 】 难 治性 肾病综 合征 ；中西医结合疗 法 ；
【 中图分类号 】Ｒ ６ ９ ２ ． ３
靳锋治疗难治性肾病综合征经验

靳锋治疗难治性肾病综合征经验

前草利水消肿。 瘀水 交阻 。水肿 日久不 消 ，面色 晦暗或黧 黑 ，女子 月
经色暗或有血块 ，肢体肿痛 ，舌 暗有瘀斑或瘀点 ，脉涩细。 治宜益气 活血 ，化瘀利 水。药用黄芪 ３ ０ ｇ ，当归 １ ５ ｇ ，赤 芍 １ ０ ｇ ，川 Ｉ 芎１ ０ ｇ ，红花 １ ０ ｇ ，桃 仁 １ ０ ｇ ，地 龙 １ ０ ｇ ，牛膝 １ ０ ｇ ， 大腹皮 ３ ０ ｇ ，车前草 ３ ０ ｇ 。若 肢体 肿痛严重加延胡索 、白芍 、 秦艽 、防 己祛 湿通络 活血止痛 。方 中黄 芪大补 元气 ，当归 补血 活血通 络 ，川 芎 、红花 、桃 仁 、赤 芍活血 祛瘀 ，地 龙 通经活络 ，牛膝 、大腹皮 、车前草利水 消肿 。 脾 肾 阳虚 。面色苍 白 ，形 寒肢 冷 ，肢体 浮肿 ，按之 没 指 ，甚侧伴 胸腹 水 ，小便短少 ，大便溏 ，舌淡胖边有齿印 ， 苔 白或 白腻 ，脉沉 细。治宜温 。 肾健脾 ，行气 利水。药用 制 附子 １ ５ ｇ（ 先煎 ），干姜 １ ５ ｇ ，仙灵脾 ２ ０ ｇ ，菟 丝子 ２ ０ ｇ ，白 豆蔻 １ ０ ｇ ，厚朴 １ ０ ｇ ，苍术 １ ５ ｇ ，茯苓 １ ０ ｇ ，大腹皮 ３ ０ ｇ ，车 前草 ３ ０ ｇ ，怀牛膝 １ ０ ｇ 。夜 寐欠佳者加 何首乌 、夜交 藤 、合 欢皮 、酸枣 仁 ，兼血瘀 者加用 川芎 、红花 、当归 、地龙 活 血化瘀通络 。方中附子 、干姜 、仙 灵脾 、菟丝子温 阳利水 ， 苍术 、茯苓健脾渗湿 ，大腹皮 、车前草利水 消肿 ，白豆蔻 、
２ 辨 证 论 治
烦 热 口渴 ，或皮肤 有疮疡 疖肿 ，小便 短赤 ，或大便 干结 ， 舌 红苔黄 腻 ，脉滑 数或濡 数。治宜 清化湿 热 ，利水 消肿 。 药 用 黄柏 １ ０ ｇ ，苍术 １ ５ ｇ ，革 薜 １ ０ ｇ ，川 牛 膝 １ ０ ｇ ，益母 草 １ ５ ｇ ，丹参 １ ０ ｇ ，白豆 蔻 １ ０ ｇ ，泽 泻 １ ０ ｇ ，茯 苓 １ ０ ｇ ，大 腹皮 ３ ０ ｇ ，车前草 ３ ０ ｇ 。伴血 尿加大蓟 炭 、仙鹤 草 、旱莲 草凉血 止血 ，若 皮肤有疮 疡疖肿 加金银 花 、蒲公英 、紫花 地丁清 热解毒 ，兼 血瘀 者加用 丹皮 、赤 芍 、玄参 活血化瘀 。方 中 黄柏 、苍 术清热燥 湿 ，萆薜利湿 去浊 ， 白豆蔻化 湿行气 ， 牛膝 、益 母草 、丹 参活 血通经 ，泽泻 、茯苓 、大 腹皮 、车
张佩青教授治疗难治性肾病综合征的经验

张佩青教授治疗难治性肾病综合征的经验

一 ・
中亦 有举 足 轻 重 的 作 用 。气 虚 则 无 以 充 达 周 身 以抗
Hale Waihona Puke 黑龙 江省 中 医 内科 重 点 学 科 带 头 人 ， 国家 中医 药 “ 十 外邪 ， 易致 六淫 外感 ， 而 阴虚 无 以濡 养 全 身 ， 体 功能 机 五” 中医 肾病 重 点专 科 学术 带 头 人 ， 受 国务 院政 下降 ， 以祛 邪 以 外 出 ， 阴虚 而 使 病 难 以 速 愈 。 气 享 无 故
府津贴。张教授从事临床 、 教学与科研工作 ３ ， ０年 对 阴两虚 又可使 血瘀 、 热交 阻不 去 ， 湿 而成难 治 之疾 。 中医药 治疗 肾脏病 有 自己独 特 的理 论 与 方法 ， 本文 简 ２ 临证 辨治 经验 要 介绍 张教授 治疗 难 治性 肾 病综 合 征 的 临 证经 验 ， 以 ２ １ 清热解 毒 利湿 以 祛邪 湿 热 毒 邪 为本 病 的 ． 供 同仁 参考 。 病 理产 物之 一 ， 热 毒 邪 蕴 结 体 内 ， 、 、 三 脏 功 湿 肺 脾 肾 １ 对病 因病 机 的认识 能受损 ， 液运 化失 职 而发 为 水 肿 ； 气 虚弱 ， 精 无 水 脾 摄 难 治 性 肾 病 综 合 征 在 中医 学 中 属 水 肿 、 痛 、 腰 虚 力 ， 热毒 邪 蕴 结 下 焦 ， 浊 不． ， 湿 清 分 肾封 藏 失 职 ， 微 精 劳范 畴 。张教 授 认 为 本 病 发 病 主 要 与 以下 两个 方 面 流失 ， 则临床见于大量蛋 白尿 。张教授认为 “ 邪祛则 有关 ：１ 感受外 邪 。六 淫之 邪 皆可致 病 ， （） 除人 体 直 接 正安 ”清 热解 毒利 湿 即可 以清 除体 内的 病 理产 物 ， ， 在 感受湿 热之 邪 外 ， 论 风 寒 、 无 风热 、 毒 、 湿 侵 袭 人 此基础 之 上正气 渐 复 ， 有 利 于疾 病 的恢 复 。但 湿 为 疮 水 更 体 ， 最终 结 果 均 可 化 生 湿 热 毒 邪 在 体 内 蕴结 为 患 ， 阴邪 ， 热毒 夹杂 ， 易速 祛 ， 清 热解 毒利 湿 法应 贯 其 与 不 故 湿热 久羁 ， 中焦 脾 胃失 其 升 清 降 浊 之 功 ， 焦 为 之 壅 穿始 终 以 除残 留之 邪 。而 现 代 医 学 研 究 清 热 解 毒 利 三 滞， 水道 为之 不通 ， 发为 水 肿 。 （ ） 而 ２ 正气 虚弱 。人 体 湿 药正 具备 抗 炎 、 节 免 疫 的 作 用 ， 使 本病 得 以 有 调 而 水 液 的运 行 主 要 依 赖 气 的 推 动 ， 主要 与 肺 、 、 相 效 治疗 。常用 药 物有 金 银 花 、 脾 肾 连翘 、 白花 蛇 舌草 、 枝 半 关 。肺 为水 之上源 ， 气 失宣 ， 能通 调 水 道 ， 输膀 莲 、 肺 不 下 土茯 苓 等 。 ２ ２ 活血 化瘀 以祛 胶 结 血瘀 亦 为 本 病 的病 理 ． 胱， 小便 不利 则 发 为水 肿 ； 食 不 节 ， 劳 倦 过 甚 ， 饮 或 耗 伤脾气 ， 脾气 亏 虚 ， 化 失 司 ， 精 不 得 输 布 ， 水 湿 产物 ， 为水 邪 致 患 ， 程迁 延 ， 肿 反 复难 消 ， 阻 运 水 则 常 病 水 水 停 聚不行 ， 滥 肌肤 ， 发 为 水 肿 ； 育 不 节 ， 劳 过 经络 ， 行 不 畅 ， 泛 而 生 房 血 日久 成 瘀 ， 气 虚 无 力 推 动 血 液 运 或 气 或 阴 寒 度， 肾精 受 损 ， 肾气 内伐 ， 能 化 气 行 水 ， 胱 气 化 失 行 ， 滞 血 瘀 ， 湿 伤 阳气 ， 盛则 寒 ， 凝 血 瘀 。 张 不 膀 常， 开阖不 利 ， 液 内停 ， 为 水 肿 ， 为 阴邪 ， 水 发 湿 易伤 阳 教授认 为湿 热 毒 邪 以 血 瘀 胶 结 是 本 病 难 以治 疗 的重 故常据 辨证不 同而应用 活血化 瘀利 水 气， 水肿 日久 ， 肾阳衰微 ， 化气行水无力 ， 则肿势更甚 ， 要因素之一 ， 益 温 不易 消除 。 肾虚腰 失所 养 ， 发 为腰 痛 ， 气 虚 弱 ， 故 正 脏 法 ， 气 活 血 化 瘀 利 湿 法 ， 阳 活 血 化 瘀 利 湿 法 等 。 临床常用 活 血 化 瘀 药 物 有 水 蛭 、 仁 、 花 、 芍 、 桃 红 赤 益 腑 虚损 ， 故发 虚劳 为病 。
难治性肾病综合征探析

难治性肾病综合征探析

维普资讯
新中医
２０ ０ ２年 ６月
第３ ４卷第 ６期
３
难治 性 肾病 综 合征 探 析
叶任 高 ，孙升 云
（．中山 医科 大学第 一 附 属医 院 卫 生部 肾脏 病临 床研 究重赢 实 验 室 ，广 东 广卅ｌ５ ０ ８ ；２ １ １００ ．广 州 中医药 大 学 第二 附属 医院 全 国中医 肾病 中心 ，广东 广 州 ５０２ ） １ １０
患者 因此 存在高凝状态。卧床增 加了肢体发生血栓 的可能 。目
前 ，血栓 、栓 塞已成为肾练患者严重的致死性并 发症之一 。最
常见的为肾静脉血栓 ，另外 ，肢体静脉血栓 、下 腔静 脉血栓 、
肺血管血栓或柱 塞也不少见 ．甚至可见脑血 管血栓 及冠状血管
引起 肾综 “ 难治 ”的原 因很 多 ，中医认 为与 正气虚损
就 是 根 据 在 未 能 明 确 具 体 病 理 诊 断 的 情 况 下 ，对 原 发 性 肾病
脾肾俱虚有关 。其病程迁延 日Ａ ，病本为虚 。 《 诸病源候论》 日： “ 水病者 ，由脾肾俱虚故 也” 在湿浊 、湿热或瘀 血等病 理因素的协 同作用下 ，多 由外感风寒湿 邪的侵袭 ，致疾病发生 发展。西医认为 多与下列因素有关 ： １ １ 感染因素 ． 肾综 由于大量免疫球蛋白 由尿液中丢失 ，加
中 囤分 类号 ：Ｒ ９ ６２ 文 献 标识 码 ：Ａ 文章 编 号 ： ２ ６— ４ ５ ２０ ）６— １ ３— ３ ０ ５ ７ １ （０ ２ ０ ０ ０ ０ ３
目前 在肾病综台征 （ 简称 肾综 ） 的治疗上大家逐 步统一 了 认识 ，即多数临 床学者承认 中西 医结 台疗 效优 于任 何一种疗 法 的单纯治疗 ： 目前多采用标 准激素疗 法配台 中医药的综台 治疗 方法 。而难 治性 肾病综 台征是 肾综 的特殊类 型 ，包括常 复发型 （ 含激素依赖 型） 和激素 无效 型肾病综合征 要 了解 什么是难治性 肾病综 台征 ，就 必须首先 了解激素 标准 疗法 以及 肾病综台征对 激素 的反 应性。激 素标 准疗法 ，

两种药物联合治疗难治性肾病综合征的临床分析


前列 地 尔联 合替 米沙 坦作 用互 补 ，提 高疗 效 。本 研究 观察 结 果显 示 ：前 列地 尔联 合 替米 沙 坦 治疗 后 的早 期糖 尿 病 肾病 ２ 白 ４ｈ
［ 收稿 日期 ：２ １—５３ 编校 ：郑 英善 】 ０ １０．１
两种 药 物联 合治 疗 难治 性 肾病 综合 征 的 临床 分 析
注 ；联 合 强 的 松 、贝 那普 利 口服 治 疗 。对 照 组 ：给 予 环 磷 酰 胺
［】 法雷 ， 友 康， ２郑 章 陈香 美 ， ． 脏病 临床 与 进展 ［ ． 京 ： 民军 等肾 Ｍ］ 北 人
医 出版社 ，０ ６９ ． ２ ０ ：２
【】 ３ 张 哲 ， 德 民， 伟 ， ． 列地 尔 对糖 尿病 肾病 患 者尿 蛋 白 的 于 赵 等前
影 响 ［ ． 国糖尿 病杂 志 ， ０ ， （） ７ ． Ｊ中 ］ ２ ２１ ５： ６ ０ ０ ２
更 明显 。
蛋 白 明显 减少 ， 因而前 列 地 尔联 合 替 米 沙坦 治 疗Ｄ Ｎ可 能 控制 早
期Ｄ Ｎ发生 、发展 ，值 得 进一 步研 究 。 ４ 参 考 文 献 ［】 １ 廖二 元， 朝 晖． 莫 内分泌 学 ［ ． ： 民卫 生 出版社 ， ０ ： ４ ． Ｍ］ 北京 人 ２ ７１ ８ ０ ４
２１ 临 床疗 效 ：两 组 治 疗 ６ 月后 ，治 疗组 的缓 解 率为 ９ ．％， ． 个 ５ Ｏ
对 照 组 的缓 解 率 为９ ．％，治疗 组 的 缓解 率 明显 好 于对 照 组 ，差 ５ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱＯ
异 有 统计 学意 义 （ Ｐ＜０ ５）。 ． ０
１ 资料 与 方 法
１ 一般 资料 ：选 取 ２ ０年 １ ～２ １年 １月我 院住 院患 者 ，共 ． １ ０９ 月 ００ Ｏ 有 ４例 纳 入试 验研 究 ，其 中男 ２ 例 ，女 １例 ，年 龄 １ ～６ 岁 ，平 Ｏ ５ ５ ８ ４ 均 ３． 。病程 １ ２＋ 月 ，组织学 评分 采用Ｌ ｅ ６岁 ５ ～０ ｅ分级 标准 ： Ⅱ级 ｌ ０ 例 ，Ⅲ级２例 ，Ⅳ级 １￣ 。所 有患者 都符合 相关诊 断标 准 ，同时有 ０ ０１ ］ 不 同程度 的水肿 。排 除标 准 ：继发性 难治性 肾病综 合征 ， 在危 及 存 生 命的并 发症 ，肝 功能异 常者 。把 上述 患者平 分为 治疗组 与对 照 组 各３例 ，两组 一般资料 比较 ，差异无统计 学意义 （ ＞０ ５ ０ Ｐ ． ）。 ０ １ 方 法 ：治 疗 组 ：来 氟 米特 Ｆ服 （ 国欣 凯 公 司 ）３ ／维 ． ２ Ｉ 美 ０ｍｇｄ 持 剂 量 治 疗 。 给 予环 磷 酰 胺 （ 国 礼 士 公 司 ）１０ ０ｍｇ 脉 推 美 ０ 静

难治性肾病综合征原因分析

用药 可取得疗 效 ， 长期 治疗 副作用 无 疑增 加 ； 有人 又
２ 结 果
部分糖皮 质激 素常 规疗 程 无 反应 的患 者 肾病 综 合 征持 白大于 ３５ｇｄ②血浆白蛋白低于 ３ ／ ； ． ／ ； ０ｇＬ ③水肿； ④ 续 缓解 ］ ３。本病 对成人 的治疗要 权衡利 弊 ， 可一 味追 不 血脂 升高 。并且 经检查排 除 以下继 发性 肾病 综合 征 ： ① 求 消减尿蛋 白； 模性 肾病 ： 呈慢 性发 展过程 ， 病程 中常有 乙肝 、 丙肝 、 滋病 病毒相 关性 肾病 ； 药物 、 艾 ② 中毒 、 过敏 自然缓 解 ， 发展快慢 不一 ， 后不 一 ， 病情 预 治疗方案 及结 所致肾损害 ； ③实体瘤及多发性骨髓瘤相关肾病变 ； ④ 果报 道不一 ， 多 的是 糖皮 质 激 素联 合 苯 丁酸 氮 芥 ； 较 系 系统性 红斑狼疮 、 过敏性紫 癜 、 系统 性血 管炎 、 淀粉样 变 膜 毛细血管性 肾炎 ， 糖皮 质 激 素无 效 ， 对 以肾病 综 合征 累及 肾脏 ； ⑤糖尿 病 肾病 ； 遗传 性 肾病 或 其 它如 妊 娠 ⑥ 的一般 治疗为 主 ， 肾脏预 后差 。 高血压综 合征等 ， 断原发性 肾病综合征 。 诊 ３２ 感染 由于营养不 良、 ． 免疫 功能紊 乱 、 大量免 疫球 １２ 治疗 在给 予 肾病综 合 征 一般 治 疗如 饮 食 、 ． 适量 蛋 白及补体 丢失 、 素及 细胞 毒 类 药物 应 用 ， 机 体抵 激 使 活 动及 对 证 治 疗 如 利 尿 、 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 血 抗力 下降 ， 易 合并 感 染 。主要 为 肺 炎 双球 菌 、 血性 容 溶 （ Ｃ Ｉ减少尿蛋 白的基础 上给予强 的松 ０８— ． ／ Ａ Ｅ） ． １０ｍｇ 链球 菌引起 的腹 膜 炎 、 膜 炎 、 下感 染 、 吸 道感 染 胸 皮 呼 （ｇ・ ） 服 ， ｋ ｄ晨 足量 治疗 ８周后 ， ２— 每 ３周减 １％ ， ０ 减 等 ， 应注意 隐蔽部 位感染如 肛周脓 肿 等 。感 染存在 特别 至 ２ ｇ ｄ时减量更 慢 ， ４— ５ｍ ／ 每 ６周减 １ ％ ， 至 １ ｇ ０ 减 ０ｍ ／ 常使 肾病 综合征难 以缓解 或者诱 发 肾病 综合 征复 发 ， 所 ｄ 持半年至 １年 。入 选 的 ２ 维 ６例患者 中 ８例 经上 述糖 以应 尽早发 现和控 制感染 。 皮质 激素治疗无 效 ，８例症状反 复 。 １ ３ ３ 合并 甲状腺 功 能减 退 见 于 大量 蛋 白尿 期 ， 白 ． 蛋 １３ 辅助检 查 ２ ． ６例 患者 均 进行 肾病 综 合 征 常规 检 丢失 多于肝脏 合成 ， 内分泌结 合蛋 白不足 可导致 内分 泌 查如 ２ ４ｈ尿蛋 白定量 、 血浆 白蛋 白、 肝 五项 、 肝抗 乙 丙 紊乱 ５ 一 脱碘酶减少 ， 外周组织中总甲状腺素（ 向总 Ｔ） 体、 肝肾功能化验 以及 肾小管功能检查 ， 部分做 系统性 三碘 甲腺原氨 酸 （ 转换 减 少 。 甲减 存在 会 加重 营养 Ｔ） 红斑狼疮 、 消化道 肿瘤 等 排 除继 发病 变 的相关 检 查 ， 并 不 良及贫 血 ， 水肿症 状不 易缓解 。早期 发现并 补充 甲状 根 据不 同临床 表现 ， 选择 性给予 Ｄ一二 聚体和 甲状 腺功 腺激 素可 纠正 。 能化 验 、 经皮股 静 脉穿刺 肾静 脉造 影 、 肾穿刺 病 理 活检 ３ ４ 合并 肾静脉血栓 肾静脉 血栓 发病 常与 以下 ３种 ． 等检查 。 因素有关 ： 血液 高凝状态 ； 肾血 流障碍 ； 肾静 脉血 管壁损 难 治性 肾病综 合症 原 因所 占比率从 高 到底 依 次 为

难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展

２ Ｒ Ｎ Ｓ病 因
３ Ｒ Ｎ Ｓ治 疗
３ ． １ 一般治疗
３ ． ２ 对症治疗
休息 、 高热量、 低盐 （ ２ ～ ３ ｓ ／ ｄ ） 及适 当限
包括利尿消肿 、 降低血压 、 降脂和抗凝等。 对于因激素治疗不 规范和激 素使 用
Hale Waihona Puke 以上 ， 或１ 年 内复发 ３次 以上者 ． ２ Ｊ 。 日本学者仅将 Ｎ ｓ患者用 水 、 适量优质蛋 白质饮食 （ ０ ． ８—１ ． ０ ｇ・ ｋ ｇ ～・ ｄ ） 。 ３ ． ３ 主要 药物治疗
Ｒ Ｎ Ｓ目前 尚无 统 一 的定义 ， 大 多数 肾脏 病学 者认 为 Ｒ Ｎ Ｓ 严重 的低蛋 白血症 ， 使 肾组 织局 部 高度 水肿 ， 影 响 肾脏 的血 液 主要包括 ： （ １ ） 激素依赖 ， 既指 激素治疗 后 ， 尿蛋 白能显著 减少 循环 和药物 的疗 效 ， 严重 的高血脂症 ， 加 重 肾组织 的损伤 ， 影 响 甚至转 阴 ， 但在激素减量 过程 中（ 尚未达到 维持剂 量 ） Ｎ Ｓ又复 肾脏 的微循 环 ， 降低药物 的疗效 ； （ ５ ） 继发性 甲状腺 功能减退 ： 发， 再加 大激 素 剂 量仍 然 有 效者 ； （ ２ ） 激素 抵 抗 ， 指 足量 激 素 Ｎ Ｓ患者 由于 甲状腺素 结合蛋 白的大量 丢失 ， 常 出现继发性 甲 （ 成人 每千克体 重每 天 １ ｍ ｇ泼 尼松 ） 治疗 ｌ ２周 无 效 的 Ｎ ｓ患 状腺功 能减 退 ， 不及时纠正 ， 会 影响激素的疗 效。 者； （ ３ ） 激素不耐受 ， 指患者 因活动性消化性溃疡 、 活动性结 核、 活动性 肝炎 、 糖 尿病 肾病 等原 因不能 耐受激 素不 良反 应 的 Ｎ Ｓ 患者 ； （ ４ ） 反复发作 ， 指Ｎ Ｓ 患者 经治疗缓 解后半 年 内复发 ２次 激素和其他免疫抑 制剂治疗 ６个 月仍 无效者 ， 才称为 Ｒ Ｎ Ｓ Ｊ 。

难治性肾病综合征的中医治疗体会(一)

难治性肾病综合征的中医治疗体会(一)摘要：难治性肾病综合征主要与湿热、瘀血、正气不足(脾肾气虚)及邪气侵袭有关，在治疗上主张从热、从瘀、从虚三方面进行论治。

对疗效显著的典型病案进行了分析。

关键词：难治性肾病综合征；中医治疗；验案分析；体会难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法（成人每天1mg/kg，连续治疗8周）无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发（1年内复发3次或半年内复发超过2次以上）者。

难治性肾病综合征之所以难治，从现代医学的角度考虑，其主要与感染、血液高凝状态、血浆蛋白低下等难治因素有关。

从中医角度考虑，其主要与湿热、瘀血、正气不足(脾肾气虚)及邪气侵袭有关，故笔者在难治性肾病综合征的中医治疗上主张从热、从瘀、从虚三方面进行论治。

难治性肾病综合征多发病日久，迁延不愈。

久病气机阻滞而致血瘀；日久正气损耗，气虚而致血瘀；或因湿热郁久不解导致血瘀。

瘀血的形成一方面会使肾病综合征的病情更为复杂，如瘀血与水湿互结，就使得水肿的消除更为困难，另一方面可以产生一些并发证，从而使整个病情日趋严重。

此外，由于长期大量蛋白尿及补体的漏出，机体的抵抗力减弱，正气不足，卫外失固，极易感受外邪，入里化热，水湿与邪热互结而为湿热，使病势缠绵，正如有学者认为中医湿热理论在现代医学肾脏病的治疗上有重要的指导意义，无论是肾脏病的水肿、蛋白尿、血尿、高胆固醇、氮质滞留、尿素积聚，都与湿热病理有直接的关系1]。

由此可见，湿热也是此病难治的一大因素。

另外，难治性肾病综合征患者均大量或长期运用了激素，激素类似温阳药，过用温阳药必然会耗伤津液而导致阴虚阳亢，病之后期由于阴虚日久必损气（阳）而至气阴两虚之象。

因此，治疗难治性肾病综合征当审明瘀、虚、热三方面的关系，依其孰轻孰重，辨证施治。

针对“瘀”有活血利水、行气利水之法；针对“虚”有温阳利水、滋补肝肾、益气养阴、健脾益气之法；针对“热”有宣肺利水、分利湿热法。

小儿难治性肾病综合征的治疗新进展

小儿难治性肾病综合征的治疗新进展【中图分类号】r544 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）01-0055-02难治性肾病综合征（refractory nephrotic syndrome，rns）一般是指原发性肾病综合征中泼尼松治疗8周无效或部分有效、激素依赖或频繁复发者[1]。

治疗十分棘手，现将近年来国内外有关难治性肾病的治疗进展综述如下1 难治性肾病综合征的病理类型rns最常见的病理类型为系膜增殖性肾小球肾炎占39.3％，局灶节段性肾小球硬化占29.3％，轻微病变和微小病变占14.3％，其余病理类型少见[2]。

2 rns治疗2.1糖皮质激素2.1.1诱导缓解阶段：足量泼尼松1.5～2mg/（kg.d），最大剂量60mg/d ，分次口服，最大剂量60mg /d，尿蛋白阴转后巩固2周，一般足量不少于4周，最长8周。

巩固维持阶段：以原足量两天量的2/3 量，隔日晨顿服4周，如尿蛋白持续阴性，然后每2～4周减量2.5～5mg维持；至0.5～1mg/kg时维持3个月，以后每2周减2.5～5mg至停药。

疗程9个月为长疗程，多适用于复发者。

2.1.2更换糖皮质激素制剂对泼尼松疗效较差的病例可换用其他糖皮质激素制剂，如曲安西龙是一种合成的肾上腺皮质激素中效制剂，其作用与强的松基本相同，4mg相当于强的松5mg，但几乎没有滞钠排钾作用。

郭立申等[3]采用曲安西龙治疗原发性肾病综合征6l例，总有效率为90％，副作用不明显。

2.1.3甲基泼尼松龙（mp）冲击治疗，宜在肾脏病理基础上选择适应证。

pena a等[4]报道了30例激素耐药型肾病患儿，采用mp30mg／（kg.d）冲击疗法，隔日1次，共6次。

以后分别为l周1次，共2个月；2周1次，共2个月；1月1次，共2个月。

冲击间歇期口服泼尼松2mg／kg，隔日1次。

mp冲击疗程完成后泼尼松剂量快速减小为小剂量继续维持6一18个月停药。

本方法可使激素敏感的pns患儿显示了尿蛋白更快转阴的趋势，但治疗期间可能出现感染等不良反应导致不能完成治疗。

难治性肾病综合征20例诊治分析

难治性肾病综合征20例诊治分析所谓难治性肾病综合症，其主要是指反复发作、依赖激素治疗及激素治疗无效的原发性肾病综合症，它是临床医学中最难治疗的疾病之一。

鉴于此，本文以20例难治性肾病综合症患者为例，通过对其利用公藤多甙及中药辨证临床治疗分析，探讨难治性肾病综合症的诊疗效果。

1 临床资料1.1 病例选择标准本文所选取的20例病例，均满足以下五点要求：①对无法坚持服用中药治疗的病患予以排除；②对存在继发性肾病综合症患者予以排除；③对非中药辩证和公藤多甙治疗患者予以排除；④在经过为期8周激素治疗后，仍未能取得治疗效果；⑤满足肾病综合症诊断标注。

1.2 临床表现本文所选取的20例病例，临床表现主要有尿少与浮肿，其中出现纳差及乏力情况患者有14例，有胸腔积液情况的患者5例，血浆白蛋白<25g/l，且有浆膜腔积液情况的患者12例。

1.3 实验室检查尿常规：12例患者出现不同程度的红细胞、白细胞、颗粒管型。

24h尿蛋白定量：本组20例患者24h尿蛋白定量检查结果均大于3.5g/l，其中3.5-6g/l者16例，6-12g/l者3例，大于12g/l者1例。

血脂检查：总胆固醇和甘油三酯均升高18例。

血浆白蛋白水平：35-40g/l者2例，30-35g/l者2例，25-30g/l 者3例，20-25g/l者6例，15-20g/l者5例，10-15g/l者1例，5-10g/l者1例。

1.4 b超检查对所选取20例患者进行肾脏b超检查后发现，存在双肾无异常回声情况的患者有3例，存在双肾皮质回声增强情况的患者有13例，无肾脏缩小患者。

1.5 并发症在治疗过程中，出现并发症患者共计有6例，其中伴有慢性肾功能衰竭患者有1例，急性肾功能衰竭患者3例，急性上呼吸道感染2例；此外，笔者还发现，在16例肾功能皆正常的患者中，出现不同程度的低钙血症及血磷增高情况的转折有14例。

2 治疗方法2.1 激素治疗在服用8周以后开始持续性用药减量，每周减10%，减至隔日晨服0.4mg/（kg·d），持续服用至少1年。

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LEF
难治性肾病综合征（MCD）的治疗
1. 建议口服环磷酰胺2.0-2.5mg/(kg.d) , 8周 （2C）
2. 对于使用环磷酰胺仍复发和希望保留生育能力的患者， 建议使用钙调磷脂酶抑制剂（2C） :
a. 环孢素，3-5mg/(kg.d) (平分至两次) b. 他克莫司，0.05-0.1/(kg.d) (平分至两次)
复发
3. 局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）病理与临床
(1)病理特点：
LM： 局灶、节段分布 IF： IgM及C3 EM：广泛足突融合
门部
尖端
塌陷
（2
7.5
6
5
4
3
2
1
0 14-24
2.2 1.9
25-44
45-59
6.4 >=60
3.6 ALL
FSGS在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比
– 足量（40-60mg/d，最高<70mg/d,国外80mg/d），足疗程 （8-12周），慢减，15-20mg以下时更慢；总疗程9-12个 月
– 过早减量，容易复发； – 频繁复发容易变成激素依赖； • 复发治疗：我们建议对于非频繁复发的患者重复使用糖皮 质激素，方案同第一次治疗（2D）； • MCD合并急性肾损伤患者
MN在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比
临床特点
1、年龄：好发于30岁以上。 2、前趋感染：多数无 3、起病隐匿※ ，80%以上病人表现大量蛋白尿或
NS，30%-50%有镜下血尿，无肉眼血尿 4、高血压及肾功能发生晚 5、易合并血栓栓塞并发症（抗凝） 6、25%病人自发缓解
诊断中应注意的问题
1、警惕恶性肿瘤继发MN （1）占MN的4%-11% （2）在60岁以上的MN病人中，占20% （3）易误诊 2.其他继发膜性肾病：汞中毒、乙肝、丙肝 3.非典型膜性肾病的意义
1.Tse KC, et al. Nephrol Dial Transplant, 2003, 18:1316 2.Schnaper HW. Semin Neprol, 2003,23:183
二、难治性肾病综合症的原因及治疗
“病症药人”
1. 病——病理类型：如MPGN、MN 2. 症——合并症：如感染、血栓、甲低 3. 药——药物选择：治疗不正规
2.膜性肾病（MN）病理与临床
（1）病理特点
LM：GBM增厚 IF： IgG 和C3在GCW EM： GBM上皮下电子致密物，GBM增厚，上皮
细胞足突融合
膜性肾病
钉突
毛细血管腔
上皮下电子 致密物沉积
毛细血管腔
钉突
上皮下电子 致密物沉积
II 期MN
（2）膜性肾病病理与临床
发病率：国内成人NS的20%，国外成人NS 35%
MN的治疗原则
复发后仅重复 方案1次（2B)
糖皮质激素/烷 化剂（1B)
无严重蛋白尿但肾功 能快速恶化
缓解（6个月 后评估）
重复肾活检
不推荐单独使用糖皮质激素作为初始治疗方 案（1B）
符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮 质激素/烷化剂周期治疗方案或存在
禁忌的患者
治疗无效(2C)
起始治疗替代治疗（1C）
CNI联合激素
至少6M（1C)
复发
未缓解
停用CNI
缓解，且无CNI肾毒性
在4-8周内将CNI剂量减量50%，继续 治疗至少12个月（2C）
Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012
难治性肾病综合征的治疗
主要内容
一、难治性肾病综合征的诊断 二、难治性肾病综合征的病因及治疗
一、难治性肾病综合征的诊断
1.肾病综合征的诊断
① 大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d ② 低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L ③ 水肿 ④ 高脂血症 ①与②必备，具备这2条可诊断。
2、难治性肾病综合征的诊断
维持缓解3个月后，减量至维持缓解的最低剂量，维 持1-2年。
3. 不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺、钙调磷脂酶抑制剂 患者，建议使用霉酚酸酯 500-1000mg/次，每日2次，共 1-2年（2D）
Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012
与激素治疗反应有关的概念：
激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴 缓 解：尿蛋白转阴或微量保持3天以上 复 发：缓解后再出现3天以上≥2+蛋白尿
难 治
频繁复发：6个月内≥2次复发或1年内≥3次复发 激素依赖：激素减量或停用后2周内复发 激素抵抗：激素治疗8周后肾病综合征不能缓解
（成人>12周，FSGS > 16周）
LM：无明显病变； IF: 阴性 EM：上皮细胞足突广泛融合、无电子致密物
（2）微小病变临床与病理联系
•发病率：占儿童NS 80-90%，成人20%
25 23.7
20
15
12.8
12.7
9.1
10.1
10
5
0
14-24
25-44
45-59
>=60
ALL
MCD在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比
4.人——个人特质性：基因异常、受体不敏感或存在激素吸 收障碍
1.引起原发性肾病综合征的常见病理类型
1. 微小病变肾病 2. 膜性肾病 3.局灶性节段性肾小球硬化症 4.系膜增生性肾小球肾炎 5.系膜毛细血管性肾小球肾炎
非增殖性肾病 增殖性肾病
1. 微小病变（MCD）的病理与临床
（1）病理特点：
Zhou FD, et al. NDT 2009，24：870-876
临床特点： 1.年龄：主要见于儿童 2.前驱感染：约1/3病人 3.起病突然※ ，表现为NS(重症肾病综合症常见该类型)，
20%有镜下血尿，无肉眼血尿，高血压不常见 4.激素敏感，易复发
• 激素为基础 • 初次治疗，力争完全缓解（可单用激素）
第一次治疗方案采用糖皮质激素（2D）
治疗难点：对于难治性MCD的肾病综合征，合理选择免疫抑制剂
细胞毒及免疫抑制剂作用机理
CTX
环磷酰胺
体细胞
MMF & AZA
抑制鸟嘌呤核苷酸的 经典合成途径
B淋巴细胞 T淋巴细胞
calcineurin
环孢素A FK506（他克莫司）
DNA和RNA 从头合成
抑制嘧啶的 从头合成途径