难治性肾病综合征定义

患者 对激 素 治疗无 效或 抵抗 （ＳＡＮＳ）。最 新 指南定 义 内 ，常先 困脾 ，而是 脾 阳不振 ，运 化无 权 ，水 湿停 聚 ，发
激 素抵 抗其 为糖 皮 质激 素 （泼 尼松 ｉ ｍｇ·ｋｇ～ ·ｄ～， 为尿 少 、水 肿 、腹 水 等 病 症 ，《素 问 ·六 元 正 纪 大 论 》 或 相应 剂 量 的其 他类 型 的糖 皮 质 激 素 ）治疗 １６周 无 说 ，“湿胜 则 濡 泄 ，甚 则 水 闭 腑 肿 ”。热 为 阳邪 ，易 夹 效的肾病综合征患者…。对激素治疗无效 的时间确 风 、夹湿侵袭人体 ，热邪与风 、湿交织在一起 ，犹如油
定 方 面 ，经 历 了一些 变 化 ，新 近 的指 南根 据 ＲＣＴ 的研 究 结果 ，统 一 为 ｌ６周 Ｊ。诊 断难 治 性 肾病 综 合 征 时 要 排 除感染 、依 从 性 差 、血 栓 形 成 等 影 响 临 床疗 效 的 因素 。
难 治 肾病综 合 征 西 医 多 在 应 用 糖 皮 质 激 素 的 基 础 上联 合 环磷 酰胺 、环 孢 素 Ａ、他 克莫 司 、吗替 麦 考 酚 酯等 ，即使患者病情 能在临床上缓解 ，也 带来 了肝损 伤 、骨髓 抑 制 等严 重 的 不 良反 应 ，严 重 影 响 了患 者 的 生 活质 量 。李 建 民教 授 多 年 来 一 直 致 力 于难 治性 肾 病 综合 征 的 中 医药 治 疗 研 究 ，从 本 病 的病 名 、病 因 病 机 、治疗 体会 的多方 面进 行 着 手 ，提 出了分 期 论 治 ，扶 助 正气 ，清 利湿 热 、活血 化瘀 及 综 合 指 导 的五 项 总则 。 为广大临床患者带去了福音 ，现将老师的经验总结梳 理 如下 。
以下几种 ：对激素治疗有效但停药 ２周后复发且反复 鼻 ，外 合 皮 毛 ，故 风 、寒 之 邪 来 犯 ，首 先 犯 肺 ，肺 失 宣

调整肾上腺皮质激素的使用 细胞毒性药物 CsA的使用 MMF的使用 FK506的使用 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用
影响预后的因素


持续性血肌酐上升，Cr>4mg/dl 高血压、尤其是难于控制的 持续性重度血尿 大量蛋白尿 年龄>45岁，病程长>6个月 尿FDP持续阳性
难治性肾病综合征治疗的疑惑
难治性原发性肾病综合征定义

微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；

膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎 中激素抵抗型。
难治性原发性肾病综合症定义



激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发>2次，12月内>3次 加用免疫抑制剂治疗无效
治疗

有效循环血容量的补充 加强利尿治疗 皮质激素治疗 慎用胶体扩容 血液净化治疗
霉酚酸酯（MMF）

原理： 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性 T及B细胞增殖 B细胞抗体产生 抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润 抗血管炎性反应 用法：0.5~0.75 BID3~6M


微小病变肾病治疗的建议方案




首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d）x48w然后40mg/m2x4-6w 复发病人60mg/m2（最大可达80mg/d），直 至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2x1月 常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制 剂；小剂量激素可减少NS复发 激素抵抗病人CsA可能有效，并回复Pre的反应性
难治性原发性NS定义

激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复 发2次或以上。 激素抵抗：应用强的松或相当于强的松 1mg/kg/d以上12周以上无效。

难治性原发肾病综合征的治疗
邱维强
【期刊名称】《医学综述》
【年(卷),期】2001(007)009
【摘要】@@ 难治性原发肾病综合征(简称难治肾综)是指经标准8w大剂量皮质醇治疗病情无缓解的原发经治疗肾综缓解后半年内复发2次或2次以上,或1年内复发3次或3次以上者;激素依赖型难治肾综系指在激素撤减过程中或停用激素治疗后14d内肾综复发者;激素无效型难治肾综则指经标准疗程的激素治疗无反应者.难治肾综占全部肾综病例的39.9%～53.8%[1],治疗上颇为棘手.现将近年国内文献关于难治肾综的治疗报道综述如下.
【总页数】2页(P546-547)
【作者】邱维强
【作者单位】广东省梅州市人民医院,514031
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.来氟米特(LEF)治疗原发性难治性肾病综合征的疗效及其安全性评价 [J], 李玉华
2.温阳补肾法治疗儿童原发性难治性肾病综合征的疗效观察 [J], 魏磊;刘翠华
3.温阳利水化瘀方治疗儿童原发性难治性肾病综合征的临床研究 [J], 庄学波
4.MMF与环孢素A分别联合泼尼松治疗原发性难治性肾病综合征的效果及安全性观察 [J], 罗丹;詹璐
5.霉酚酸酯与环孢素A治疗原发性难治性肾病综合征的效果比较 [J], 李海珍;朱崇峰
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３ 难治性肾病综合征的治疗策略 综上所述，难治性肾病综合征的病因比较复杂，
根据不同原因有区别的进行个体化治疗是非常重要的， 其中治疗的重点在于积极去除可逆因素、合理规范使用 激素以及结合病理类型联合用药，现将相应的具体治疗 措施分述如下。 ３．１ 对症治疗：包括严格的饮食管理与利尿消肿。 ３．１．１ 饮食管理：（１）钠盐摄入，限制钠盐摄入量是 治疗肾病综合征水肿的基本措施，一般每日摄取钠２～ ３ ｇ ，禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱。在临床实 践中，医生应该对患者的盐摄入量进行严格的监督与管 理，否则可能会影响患者的利尿效果。（２）蛋白质摄 入，适当的蛋白质摄入以补充尿中丢失的蛋白，有助 于预防营养不良的发生。过去常予高蛋白饮食（１．１ ｇ·ｋｇ －１·ｄ －１＋ １ ． ５ ｇ·ｇ－１·ｄ－１）［１１］以补充尿中丢 失的蛋白。但是，近年来的研究发现，高蛋白饮食可 促使尿蛋白排泄增多，并不能提高血浆蛋白水平，甚 至于加速肾脏病的进展［１２］；一些小样本量的病例对照 研究显示，给予肾病综合征患者低蛋白饮食（０．６～ ０ ． ８ ｇ·ｋｇ －１·ｄ －１＋ １ ｇ·ｇ －１·ｄ －１）治疗４周，在保 证足够热量摄入的前提下（３５ ｋｃａｌ·ｋｇ－１·ｄ－１），患者 的尿蛋白量可以减少，血浆白蛋白维持稳定［１３，１４］。因 此，目前多主张肾功能正常者每日摄入蛋白质以０．８～ １ ｇ ·ｋ ｇ －１ ·ｄ －１ 左右为宜，出治疗的总疗程需半年以 上。（５）对于有以下三种情况之一者，建议于下腔静 脉放置滤网［２０］：①有常规抗凝治疗禁忌证的急性静脉 血栓栓塞病人；②常规抗凝治疗无效的急性静脉血栓栓 塞病人；③严重肺栓塞者。 ３．２．２．３ 高脂血症［２，１５］：持续存在的高脂血症有两个 主要结果：（１）导致动脉粥样硬化，使发生冠心病及 肾动脉狭窄的危险因素增加。（２）促使肾脏病进展恶 化。因此，必须对难治性肾病综合征患者的高脂血症给 予积极治疗，具体方法包括：①饮食控制，膳食应少含 饱和脂肪酸及胆固醇（主要指动物油脂，每日胆固醇的 摄入量＜ ３ ０ ０ ｍ ｇ）， 而应富含多聚不饱和脂肪酸（豆 油、玉米胚油和芝麻油富含η６系脂肪酸，深海鱼油富含 η３ 系脂肪酸）及固醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富 含固醇）， 并应增添可溶性纤维食物（燕麦、谷类麸 皮）；②降脂药物，以血清胆固醇增高为主者，应首选 羟甲基戊二酰辅酶Ａ （Ｈ Ｍ Ｇ ２ Ｃ ｏ Ａ ）还原酶抑制剂治 疗；而以血清甘油三酯增高为主者，应首选纤维酸类衍 生物治疗。两药均有一定的肝毒性及肌毒性，必须注意， 为此两药不宜轻易并用。两药均能使双香豆素类药抗凝 作用加强，所以与双香豆素类药物并用时，后者需酌情减 量。 ３．２．２．４ 低蛋白血症及营养不良：主要治疗环节如下： （１）供给适当蛋白饮食：在保证患者每日食物总热量 （应达３０～３５ ｋｃａｌ／ｋｇ）的前提下，要注意饮食蛋白的 量和质。（２）使用中药当归（３０ ｇ ）黄芪（６０ ｇ ）合 剂促进肝脏合成蛋白。（３）减少尿中蛋白丢失：可应 用ＡＣＥＩ（如苯拉普利、雷米普利等）和／或血管紧张素 Ⅱ受体（ＡＴ１）拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦等），该类 药能减低肾小球内高压、高灌注及高滤过，并能改善肾 小球滤过膜选择通透性，而减少尿蛋白（可减少３０％～ ５０％ ）。 ３．２．２．５ 特发性急性肾衰竭：肾病综合征本身可引起一 种机制欠清的特发性急性肾衰竭，该急性肾衰竭的主要 治疗措施为：（１）血液透析。除维持生命外，并可在补 充血浆制品后适当脱水，以减轻组织（包括肾间质）水 肿。（２）积极治疗基础肾小球疾病。（３）适当利尿。 在除外低容量状态的前提下，可适当应用速尿，以冲刷

基础上同时补 阳。《 医宗金鉴》 ……意不在补火 ， 云“ 而在微微 生 火 ， 即生 肾气 也 ” 。难 治 性 肾 病综 合 征 患 者， 当出现腰 膝酸 软 ， 头晕耳 鸣 ， 疲乏 力 ， 神 易外 感 ， 口 干舌燥 ， 或兼 有 面 目及下 肢轻 度 浮肿 等气 阴两 虚 之症 时， 皆可应用本方治疗 ， 骆老临床使用该方疗效显著。
医 ， 国老 中 医 药 专 家 学 术 经 验 传 承 高 级 师 带 徒 专 皮 １ ， 全 ０ｇ 茯苓 １ ， ０ｇ 泽泻 １ ， 由六 味地 黄汤 加益 母 ５ｇ 即
家。骆老从 医 ５ ０余年 ， 学术造诣深厚 ， 临床经验 丰 富， 擅治内科疑难杂病 ， 尤其在治疗难治性 肾病综合 征方 面有显著 疗效 。 难 治性 肾病 综合征 是 指激 素抵 抗 、 素依 赖 或反 激 复发作 且不 能耐受激 素 的副作 用 ， 而难 似 继续 用 药 的 原发性 肾病综 合征 。其成 因 主要 与 肾脏 病理 类 型 、 激 素使用与撤减不规范 、 感染 、 高凝状态与高脂 血症等 多方 面综 合 因素 相关 。难 治 性 肾病 综 合 征 在 临 床极 为常 见 ， 由于 年龄 、 体 、 理 类 型 、 因 、 素 病 诱 病程 、 发 并 症 的不 同 ， 因而 患者 的 临床 表 现 错 综 复杂 ， 致病 程 导 迁延 ， 肾病科 的难题 之 一 。骆 老认 为对 难 治性 肾病 是 综合征 的治疗 必需认 清 以下 几方面 。
２ 紧 扣病机 。 注重加减
骆 老认为 “ 肾病 多虚证 ”故难 治 性 肾病综 合 征 的 ，
主要病机 是 本 虚标 实 ， 虚 之 根 在 于 肾 虚 ， 为 肾 的 本 因 《 素问 ・ 阴阳应 象 大 论 》 治病 必 求 于 本 ”这 是 日“ ， 功能活动 的 核 心是 主 藏 精 ， 只有 藏 精 正 常 ， 气 充盈 中医治 疗学 的最 高 原则 。骆老 在 临 床 论 治 难治 性 肾 精

肾病综合征分级诊疗流程肾病综合征(nephroticsyndrome)是以大量蛋白尿(＞35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、水肿和(或)高脂血症为根本特征的一组临床综合征。

肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类(此局部特指原发性肾病综合征)。

原发性肾病综合征又分为普通型及难治型，难治型肾病综合征是频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称。

频繁复发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内复发2次或2次以上，或一年内复发3次或3次以上者。

诊断1.肾病综合征〔NS〕诊断标准是〔1〕尿蛋白大于3.5g/d；〔2〕血浆白蛋白低于30g/L；〔3〕水肿；〔4〕高脂血症。

其中①②两项为诊断所必需。

〔1〕确诊NS。

〔2〕确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进展肾活检，做出病理诊断。

〔3〕判断有无并发症。

肾病综合征鉴别诊断1.过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后1～4周出现血尿和〔或〕蛋白尿。

红斑狼疮性肾炎好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。

多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。

诊断依据：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到HBV抗原。

4.糖尿病肾病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。

早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐开展成大量蛋白尿、NS。

糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5.肾淀粉样变性病好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一局部。

原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道〔包括舌〕、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。

肾受累时体积增大，常呈NS。

肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生〔占有核细胞的15%以上〕，并伴有质的改变。

ｓ ｎ ｒ ｍｅ ｐ ｃａ ｆｉａ ｙ ｐ ｅ ｃ ｉ ｔｏ ｎ ｏ ｂ ｎ ｔｏ ｆ ｗｅ ｔ ａ ｄ Ｃｈ ｎ ｓ ｄｃ ｎ ｏ ｔ ｅ ｔ ｇ ｔ ｅ ｄ ｓ ａ ｅ ｙｄｏ ，ｓ ｅ ｉ ｌ ｆ ｃ ｒ ｓ ｒｐ ｉ ｎ ａ ｄ ｃ ｍ ｉ ａ ｉ ｎ ｏ ｓ ｎ ｉ ｅ ｅ ｍｅ ｉｉ ｅ ｔ ｒ ａ ｉ ｈ ｉ ｅ ｓ ， ｅ ｃ ｎ ａ ｃ ｍ ｕ ａ ｉ ｇ ｌ ｔ ｆｅ ｐ ｒｅ ｃ ，ａ ｌ ａ ａ ｉｆ ｄ ｔ ｅ ｔ ｇ ｅ ｆ ａ ｙ ｃｕ ｌ ｔｎ ｏ ｓ ｏ ｘ ｅ ｉ ｎ ｅ ｓ ｗｅ ｌ ｓ ｓ ｔ ｉ ｒ ａ ｉ ｆｉ ｃ ． ｓ ｅ ｎ ｃ
３ 云南 省中 医医 院 ．
云南
昆明
６ ０２ Ｊ ５ ０ ］
［ 要］ 近年 来 ， 医治疗难 治性 肾病综合 征 ， 摘 中 主要 立足 于脏 腑 阴阳气血 ， 基本 上是辩 证施 治 、 方治 疗和 中 专
西 医结 合 治 疗 三 个 方 面 进 行 治 疗 ． 累 了 大 量 的 经 验 ， 得 了较 好 疗 效 积 取
湿浊 、 湿热瘀 血 、 等 ， 疗 时 配 合 清 热 祛 湿 、 血祛 风 治 活 瘀、 祛风之 品。 张氏 对 本 病 水 肿分 为八 种 治法 。宣 肺 利水用 麻黄 连翘 赤小豆汤 合五 皮饮加减 。清热 利水 用 龙胆泻 肝汤 加减 。攻下逐 水用 疏凿饮子 加减 。行气 利水用 导 水茯苓 汤加减 。化瘀 利水用 桂枝茯 苓饮 合五 皮饮 加减 。健脾 利水用 防 已黄芪汤 合五皮饮 加减 。养 阴利 水用猪 苓 汤加 味 。温阳利 水用真 武汤加 味 。除此 外认 为还要 注意 控制 感染 、 凝 消 肿 和提 高 血 浆 白蛋 抗 白。师 氏０ 总结 贺 志光 教授 治疗 本 病经 验 主要卷 第 ２期

激素的应用（1）
优点：起效快，消除蛋白尿有肯定疗效。
缺点：副作用大，复发率高。 1．适应症 原发性：(单纯型)； 2．禁忌症
原发性：伴高血压，消化道溃疡，肾功不全(急进性例外) ；
继发性：糖尿病NS，尿酸性NS。
激素副作用 • 1、代谢紊乱 • 2、消化性溃疡和精神欣快感 • 3、易发生感染或诱发结核病灶的活动 • 4、急性肾上腺功能不全，戒断综合症。
六、论述题 肾病综合征的的诊断要点是什么？ 七、病例分析 李某，男， 4岁。以反复全身皮肤浮肿2年为主诉。患儿全 身皮肤浮肿，伴腹胀，胸闷，按之凹陷难起，面色晄白， 神疲畏寒，四肢不温，食欲减弱，小便量少，沫多，舌 质淡，苔白，脉细无力。 理化检查：尿常规：尿蛋白3+，血浆白蛋白：25g/L，血 浆胆固醇8.7mmol/L； 请回答如下问题： 1.中医诊断：(病名)（1分） 辨证：（2分） 分型：（1分） 2.西医诊断：（1分） 3.治法（1分） 4.方药及服法（4分）
三、 单项选择题
3、某患儿，发病一年，水肿腰腹下肢为著，按之 凹陷难起，尿少，面色萎黄，神疲乏力，畏寒 肢冷，四肢欠温，舌质淡，苔白滑，脉沉细无 力，尿检蛋白3＋，其合适的诊断为( )。 A、急性肾小球肾炎，风水证 B、急性肾小球肾炎，湿热证 C、肾病综合症，肺脾气虚 D、肾病综合症，脾虚湿困 E、肾病综合症，脾肾阳虚
部分效应 → 尿蛋白减少 定性在+～+ +，临床症状消失；
无 效 应 → 尿旦白仍持续在+ + +以上；
迟 反 应 → 8周无效应或部分效应，
在继续治疗的过程中，尿蛋白转(-)。
细胞毒性药物
1. 雷公藤多甙饮片
1mg/kg.d，分2～3次口服， 3个月为一疗程。

肾病综合征 （ Nephrotic Syndrome，NS）
内容
肾病综合征的概况 肾病综合征的病因 肾病综合征的病理生理 肾病综合征的病理类型 肾病综合征的临床表现 肾病综合征的诊断思路 肾病综合征的治疗
概况
是由多种病因和多种病理类型引起的肾小球疾病中的临床综合征， 并非是一种独立的疾病。典型临床表现：
NS病生与临床低蛋白血症
血浆白蛋白 <30g/L
NS病生与临床低蛋白血症
尿中丢失白蛋白 ＞肝代偿合成
原 因
胃肠道：严重水肿，吸收不良
NS病生与临床低蛋白血症
对机体的影响
低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 •感染：IgG、补体旁路B因子 •高凝状态：脂代谢改变、抗凝、纤溶有关因子 •内分泌系统紊乱:甲状腺结合蛋白 •微量元素缺乏:血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 •对药代动力学影响：药物结合蛋白
过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮
中老年
膜性肾病
糖尿病肾病
乙肝病毒相关性肾 过敏性紫癜性肾炎
继 小球肾炎
肾淀粉样变性
发 系统性红斑狼疮 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病
性
淋巴瘤或实体肿瘤
性肾病
肾病综合征的病理生理
NS病生与临床大量蛋白尿
原 因
NS病生与临床大量蛋白尿
NS病生与临床大量蛋白尿
病
病所引起，占75%
综
合
继发性 NS
征Hale Waihona Puke 遗传性NSAlpot综合征
病因分类
Secondry NS 继发于全身性疾病引起者
感染：乙肝、丙肝相关性肾炎 药物、中毒 肿瘤：实体肿瘤、多发性骨髓瘤 系统性疾病：SLE、过敏性紫癜、肾脏淀粉 样变 代谢性疾病：DN

简述肾病综合征的诊断标准肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是一组以肾小球功能障碍为基础的疾病，其临床特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。

其病因复杂，临床表现不一，具有一定的诊断难度和临床重要性，因此正确诊断和判断肾病综合征非常关键。

本文旨在专业性地介绍肾病综合征的诊断标准。

一、诊断标准1.临床特征（1）大量蛋白尿：尿蛋白排泄率（UPE）≥3.5g/24h或1g/d（测定方法为24小时尿蛋白定量测定或随机尿蛋白/肌酐比值为≥3.5 mg/mmol）；（2）低蛋白血症：血清白蛋白＜30g/L；（3）水肿：临床肿胀或体重增加＞4kg；（4）高脂血症：血清总胆固醇＞5.72mmol/L、三酰甘油＞1.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞3.62mmol/L。

2.肾活检光镜下肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、水肿，基底膜变厚和肾小球系膜细胞或增殖、巨噬细胞、纤维岛及玻璃样变性改变等。

3.其它检查（1）尿液检查：镜检发现血尿、管型尿、白细胞尿及脓尿等；（2）电解质测定：低钠血症、低钾血症、低钙血症等；（3）免疫学检查：免疫荧光、免疫学酶联试验和免疫固定电泳等；（4）肝功能和血糖测试：可测定肝功能和血糖水平，以排除肝和胰腺疾病的可能性。

二、不同病因的诊断肾病综合征可由多种不同病因引起，包括原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病和肾小管间质性疾病等。

1.原发性肾小球疾病的诊断目前，肾病综合征最常见的原发性病因是IgA肾病、膜性肾病和脂膜性肾病。

（1）IgA肾病的诊断① 支持性临床特点：反复血尿、尿蛋白持续增加、肾病综合征症状等；② 组织病理诊断：肾小球系膜区IgA沉积和C3c；③ 排除性诊断：排除肝脏疾病和感染等。

① 临床诊断：肾病综合征的典型表现；② 病理诊断：光镜下肾小球基底膜明显增厚和电镜下基底膜上免疫复合物的沉积；② 病理诊断：光镜下肾小球基底膜曲张呈梭形，同时电镜下可见小囊膜状特征；③ 血脂代谢异常：血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和三酰甘油水平升高；④ 遗传异常：家族遗传性高胆固醇血症孕妇生下的早产儿，同时其肾脏病理学符合脂膜性肾病的特征。

用药 可取得疗 效 ， 长期 治疗 副作用 无 疑增 加 ； 有人 又
２ 结 果
部分糖皮 质激 素常 规疗 程 无 反应 的患 者 肾病 综 合 征持 白大于 ３５ｇｄ②血浆白蛋白低于 ３ ／ ； ． ／ ； ０ｇＬ ③水肿； ④ 续 缓解 ］ ３。本病 对成人 的治疗要 权衡利 弊 ， 可一 味追 不 血脂 升高 。并且 经检查排 除 以下继 发性 肾病 综合 征 ： ① 求 消减尿蛋 白； 模性 肾病 ： 呈慢 性发 展过程 ， 病程 中常有 乙肝 、 丙肝 、 滋病 病毒相 关性 肾病 ； 药物 、 艾 ② 中毒 、 过敏 自然缓 解 ， 发展快慢 不一 ， 后不 一 ， 病情 预 治疗方案 及结 所致肾损害 ； ③实体瘤及多发性骨髓瘤相关肾病变 ； ④ 果报 道不一 ， 多 的是 糖皮 质 激 素联 合 苯 丁酸 氮 芥 ； 较 系 系统性 红斑狼疮 、 过敏性紫 癜 、 系统 性血 管炎 、 淀粉样 变 膜 毛细血管性 肾炎 ， 糖皮 质 激 素无 效 ， 对 以肾病 综 合征 累及 肾脏 ； ⑤糖尿 病 肾病 ； 遗传 性 肾病 或 其 它如 妊 娠 ⑥ 的一般 治疗为 主 ， 肾脏预 后差 。 高血压综 合征等 ， 断原发性 肾病综合征 。 诊 ３２ 感染 由于营养不 良、 ． 免疫 功能紊 乱 、 大量免 疫球 １２ 治疗 在给 予 肾病综 合 征 一般 治 疗如 饮 食 、 ． 适量 蛋 白及补体 丢失 、 素及 细胞 毒 类 药物 应 用 ， 机 体抵 激 使 活 动及 对 证 治 疗 如 利 尿 、 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 血 抗力 下降 ， 易 合并 感 染 。主要 为 肺 炎 双球 菌 、 血性 容 溶 （ Ｃ Ｉ减少尿蛋 白的基础 上给予强 的松 ０８— ． ／ Ａ Ｅ） ． １０ｍｇ 链球 菌引起 的腹 膜 炎 、 膜 炎 、 下感 染 、 吸 道感 染 胸 皮 呼 （ｇ・ ） 服 ， ｋ ｄ晨 足量 治疗 ８周后 ， ２— 每 ３周减 １％ ， ０ 减 等 ， 应注意 隐蔽部 位感染如 肛周脓 肿 等 。感 染存在 特别 至 ２ ｇ ｄ时减量更 慢 ， ４— ５ｍ ／ 每 ６周减 １ ％ ， 至 １ ｇ ０ 减 ０ｍ ／ 常使 肾病 综合征难 以缓解 或者诱 发 肾病 综合 征复 发 ， 所 ｄ 持半年至 １年 。入 选 的 ２ 维 ６例患者 中 ８例 经上 述糖 以应 尽早发 现和控 制感染 。 皮质 激素治疗无 效 ，８例症状反 复 。 １ ３ ３ 合并 甲状腺 功 能减 退 见 于 大量 蛋 白尿 期 ， 白 ． 蛋 １３ 辅助检 查 ２ ． ６例 患者 均 进行 肾病 综 合 征 常规 检 丢失 多于肝脏 合成 ， 内分泌结 合蛋 白不足 可导致 内分 泌 查如 ２ ４ｈ尿蛋 白定量 、 血浆 白蛋 白、 肝 五项 、 肝抗 乙 丙 紊乱 ５ 一 脱碘酶减少 ， 外周组织中总甲状腺素（ 向总 Ｔ） 体、 肝肾功能化验 以及 肾小管功能检查 ， 部分做 系统性 三碘 甲腺原氨 酸 （ 转换 减 少 。 甲减 存在 会 加重 营养 Ｔ） 红斑狼疮 、 消化道 肿瘤 等 排 除继 发病 变 的相关 检 查 ， 并 不 良及贫 血 ， 水肿症 状不 易缓解 。早期 发现并 补充 甲状 根 据不 同临床 表现 ， 选择 性给予 Ｄ一二 聚体和 甲状 腺功 腺激 素可 纠正 。 能化 验 、 经皮股 静 脉穿刺 肾静 脉造 影 、 肾穿刺 病 理 活检 ３ ４ 合并 肾静脉血栓 肾静脉 血栓 发病 常与 以下 ３种 ． 等检查 。 因素有关 ： 血液 高凝状态 ； 肾血 流障碍 ； 肾静 脉血 管壁损 难 治性 肾病综 合症 原 因所 占比率从 高 到底 依 次 为

脉 冲击 治 疗 ， 续 ３ｄ 再 以小 剂 量 激 素 ０ ４ ． ｇ （ ｇ ｄ 连 ， ． ～０ ５ｒ ／ ｋ ・ ） ａ 维持 ２ ； ２ ４ ６ 月则停 用 激素 ， 用苯 丁 酸氮 芥 ０２ｍ ／ ７ 第 ，，个 ｄ 改 ． ｇ （ ・） ｄ 。总疗程 ６ 月 ， 个 认为 能增 加患 者缓 解率 ， 减少 复发 。
１ 肾上 腺 皮 质激 素
பைடு நூலகம்
难 治 性 肾病 一 般 对 常 规 的 激 素 治 疗 无 效 ， 需 联 合 应 用 常 其 他 免 疫 抑 制 剂 才 能达 到较 好 的疗 效 。近 年 来 有 用 大 剂 量 激 素 冲击 治 疗 常 规 无效 的 难 治 性 肾 病 综 合 征 ， 使 部 分 患 者 获 可 得 临床 缓 解 。Ｐ ｎｉ ｌ 等报 道 大 剂量 激 素 冲击 治 疗 特 发 性 肾 ｏｔ ｅｉ ｃｌ
炎（ ＭＮ） 第 １ ３ ５个 月 月 初 用 甲 基 强 的 松 龙 ０ ５ １ ０ ｇ静 ， ，， ． ～ ．
及 狼 疮性 肾 炎 有效 。Ｓｇｒａ 对 ２ ｅａ 等 ｒ ５例 经 Ｃ Ａ 治疗 无 效 的表 ｓ 现 为 肾病 综 合 征 的局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 患 者 ， Ｆ ５ ６联 用 Ｋ０ 合 泼 尼松 治疗 ６个 月 ， 白 尿 减 少 者 占 ６ ％ ， 全 缓 解 率 占 蛋 ８ 完
２ 免 疫 抑 制 剂
４ ％ ， 分 缓 解 占 ８ ， 例 蛋 白尿 显 著 性 下 降 ， 得 缓 解 的时 ０ 部 ％ ５ 获
间 较 长 （ １２ ４ ｄ 。 但停 用后 复 发 率 为 ７ ％ ， 予第 ２个 （ １ ±２ ） ） ６ 给 疗程治疗 １ ； 随访 ２ ，８ 维 持缓 解 。提 示 对 于 Ｃ Ａ 或 Ｃ Ｘ ａ ４％ ａ ｓ Ｔ

系统性高血压 肾内血管收缩
肾脏低灌注、低滤过 慢性CsA肾病
麦考霉酚酸酯（MMF）
MMF on refractory nephrotic syndrome
• Seven cases with MCD, OCS +/-CsA dependence
• Up/c: -91.4% (-98.0% to 9.0%)
长久
以最小有效剂量（10mg/d） 共六个月左右
原发性肾病综合征旳临床诊治流程
原发性肾病综合征(临床诊疗)
小朋友及青少
年
单纯性肾病综合征
肾病综合征
伴肾炎综合征
(P)规范化治疗
无效 激素 抵抗
有效8~12周后 按规范撤药
激素依赖
稳定
除外可逆原因 肾活检
定时复查 UP, BP, RF
中、老年
肾活检、临床-病理确诊
. Kidney Int 2023
11例激素依赖患者强旳松减量情况
强的松 (mg)
70 60 50 40 30 20 10 0
治疗开始
治疗结束
激素联合MMF治疗难治性肾病综合征旳疗效
病种
例数
轻微病变
19
微小病变
5
轻系膜
11
中系膜
3
膜性肾病
18
膜性肾病Ⅰ
7
膜性肾病Ⅱ
9
膜性肾病Ⅲ
2
完全缓解 部分缓解散
原发性肾病综合征旳临床诊治流程
原发性肾病综合征(临床诊疗)
小朋友及青少 年
单纯性肾病综合征
肾病综合征
伴肾炎综合征
中、老年 肾活检、临床-病理确诊
(P)规范化治疗
无效 激素抵抗

二、分类：
（一）原发性肾病综合征 （二）继发性肾病综合征：
（一）原发性肾病综合征：
肾活检组织形态上可表现为各类型的病变： 1.微小病变型肾病 2.系膜增生性肾小球肾炎 3.系膜毛细血管性肾小球肾炎 4.膜性肾病 5.局灶节段性肾小球硬化 临床为明确具体类型常性肾活检检查送（电 镜、光镜及免疫荧光）
三、临床表现
水肿为主要表现，程度不一，重者发展到全 身，并胸腔积液及腹水，而引起胸闷、气 短及腹胀。
并发症
• • • • 感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂质代谢紊乱
感染
1、感染 原因： －蛋白质营养不良 －免疫功能紊乱 －应用糖皮质激素治疗 部位： 呼吸道、消化道、泌尿道、 生殖道、皮肤 由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目 前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底， 感染仍是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一， 甚至导致死亡，应高度重视。
血栓、栓塞并发症
2、血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏 稠度增加；此外，因某些蛋白质丢失及肝代偿性合成蛋白 质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；另外由于 肾病综合征时血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素 等均可能加重高凝；故肾病综合征时易发生血栓、栓塞并 发症，其中以肾静脉血栓最为常见。血栓、栓塞并发症是 直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。 血栓栓塞并发症 －原因：高凝因素+高粘因素 －判断指标：血浆白蛋白<20g/L －常见病理类型：膜性肾病、膜增生 性肾炎。 －常见部位：肾静脉、下肢血管、肺 血管及下腔静脉
②免疫抑制剂:环磷酰胺、骁悉
③其它药物：雷公藤及其制剂。 ④降脂、抗凝及抗血栓药物：他汀药物、阿 司匹林、肝素、低分子肝素及中医活血化 淤药物等。

肾病综合征分级诊疗规范指南规范肾病综合征是一组以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和（或）高脂血症为基本特征的临床综合征。

根据病因，肾病综合征分为原发性和继发性两类。

其中，原发性肾病综合征又分为普通型和难治型，难治型包括频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征。

频繁复发型肾病综合征是指半年内复发2次或2次以上，或一年内复发3次或3次以上者。

诊断肾病综合征需要符合以下标准：尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/L、水肿和高脂血症。

其中，前两项为必需项。

诊断应包括三个方面：确诊肾病综合征、确认病因（首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性肾病综合征）、判断有无并发症。

肾病综合征的鉴别诊断需要注意以下几点：过敏性紫癜肾炎好发于青少年，有典型皮肤紫癜；系统性红斑狼疮性肾炎好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体；乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童及青少年，常见病理类型为膜性肾病；糖尿病肾病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者；肾淀粉样变性病好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分；骨髓瘤性肾病也是一种肾病综合征，需要注意鉴别。

对于这些疾病的鉴别诊断，需要结合病史、临床表现、实验室检查和肾活检等多种方法来进行。

多发性骨髓瘤是一种多见于中老年男性的疾病，其特征性临床表现包括骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。

如果病变累及肾小球，可能会导致肾病综合征。

这些特征性表现可以帮助医生进行鉴别诊断。

肾病综合征的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应该积极防治。

其中包括感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭以及蛋白质及脂肪代谢紊乱等。

对于感染，通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，否则可能会诱发真菌二重感染。

一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。

难治性肾病综合征的中医治疗体会(一)摘要：难治性肾病综合征主要与湿热、瘀血、正气不足(脾肾气虚)及邪气侵袭有关，在治疗上主张从热、从瘀、从虚三方面进行论治。

对疗效显著的典型病案进行了分析。

关键词：难治性肾病综合征；中医治疗；验案分析；体会难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法（成人每天1mg/kg，连续治疗8周）无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发（1年内复发3次或半年内复发超过2次以上）者。

难治性肾病综合征之所以难治，从现代医学的角度考虑，其主要与感染、血液高凝状态、血浆蛋白低下等难治因素有关。

从中医角度考虑，其主要与湿热、瘀血、正气不足(脾肾气虚)及邪气侵袭有关，故笔者在难治性肾病综合征的中医治疗上主张从热、从瘀、从虚三方面进行论治。

难治性肾病综合征多发病日久，迁延不愈。

久病气机阻滞而致血瘀；日久正气损耗，气虚而致血瘀；或因湿热郁久不解导致血瘀。

瘀血的形成一方面会使肾病综合征的病情更为复杂，如瘀血与水湿互结，就使得水肿的消除更为困难，另一方面可以产生一些并发证，从而使整个病情日趋严重。

此外，由于长期大量蛋白尿及补体的漏出，机体的抵抗力减弱，正气不足，卫外失固，极易感受外邪，入里化热，水湿与邪热互结而为湿热，使病势缠绵，正如有学者认为中医湿热理论在现代医学肾脏病的治疗上有重要的指导意义，无论是肾脏病的水肿、蛋白尿、血尿、高胆固醇、氮质滞留、尿素积聚，都与湿热病理有直接的关系1]。

由此可见，湿热也是此病难治的一大因素。

另外，难治性肾病综合征患者均大量或长期运用了激素，激素类似温阳药，过用温阳药必然会耗伤津液而导致阴虚阳亢，病之后期由于阴虚日久必损气（阳）而至气阴两虚之象。

因此，治疗难治性肾病综合征当审明瘀、虚、热三方面的关系，依其孰轻孰重，辨证施治。

针对“瘀”有活血利水、行气利水之法；针对“虚”有温阳利水、滋补肝肾、益气养阴、健脾益气之法；针对“热”有宣肺利水、分利湿热法。

良反 应 ， 比 起 其 他 免 疫抑 制 剂 而 言 ， 素 的 不 良反 应 是 最 轻 但 激 的 。 因此 ， 目前 对 于 绝 大 部 分 肾 病 综 合 征 患 者 ， 其 是 原 发 性 尤 肾病 综 合征 ， 选 治 疗 药物 仍 然 是 激 素 。 长 期 的 临 床 经 验 表 首 明 ， 于 肾病 综 合 征 患 者 使 用 激 素 ， 同 于慢 性 肾 炎 ， 么 不 对 不 要
疗起 效后 从 确认 尿 蛋 白转 阴 （ 少 连 续 ２次 尿 常 规 检 查 ， 蛋 至 尿 白 阴性 ） 始 ， 续原 剂 量 激 素 治 疗 ３周 ， 开 继 然后 开 始 减 量 （ 无论
素 剂 量 过 大 ， 了药 物 浪 费 外 ， 导 致 过 多的 激 素 不 良反 应 ， 除 将 除
非 有 激 素 冲 击 治 疗 的指 征 ， 应尽 量避 免 。 ２ １ ２ 激 素 减 量过 快 临床 上 常 见 到 肾病 综 合 征 患 者激 素 治 ． 。
的 临床 工作 体 会 ， 一 述 评 ， 供 同仁 参 考 。 作 谨
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重 庆 医学 ２ ０ ０ ８年 ４月 第 ３ ７卷 第 ８ 期
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专 家述评 ・
难治 性 肾病 综合 征
袁 发 焕
（ 第三军 医大 学新桥 医院 肾 内科 ， 军 肾脏 病 中心 ， 庆 ４ ０ ３ ） 全 重 ０ ０ ７
中图 分 类 号 ： ６ ２ Ｒ ９ 文献标识码 ： Ａ 文 章 编 号 ： ６ １８ ４ （ ０ ８ ０ — ７ ６０ １ ７ —３ ８ ２ ０ ） ８ ０ ８ — ３
２ １ １ 激 素 剂 量 不 足 虽 然 激 素 有 干 扰 蛋 白、 肪 、 代 谢 ． ． 脂 糖 （ 导致 肥 胖 可 能 是 许 多青 年女 性 患 者 不 愿意 接 受 激 素 治 疗 的 重