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探讨改良鱼骨图在软式内镜护理人员职业防护中的应用效果摘要：目的探讨改良鱼骨图在软式内镜护理人员职业防护中的应用效果。
方法研究对象选择我院专门进行软式内镜操作的护理人员，数量共32名，通过改良鱼骨图找寻在管理、人、物、环、法出现问题的具体原因，然后制定一套行之有效的改进对策，对改良鱼骨图实施前后护理人员职业防护认知水平以及不良事件发生率等进行对比。
结果对比有关数据可知，改良鱼骨图实施前护理人员相关知识得分为76.35±3.27，实施后为91.23±2.08；改良鱼骨图实施前护理人员操作行为得分为90.18±3.15，实施后为90.18±3.15；改良鱼骨图实施前不良事件发生率为31.25%，实施后不良事件发生率为6.25%，P＜0.05。
结论软式内镜护理人员职业防护中应用改良鱼骨图，有助于全面提升职业防护认知水平，同时不良事件发生率也明显降低，因此临床上可推广应用该方法。
关键词：改良鱼骨图；软式内镜；职业防护；应用效果随着科技发展速度持续加快，各种先进的医学设施也开始被应用，软式内镜就是其中的一种。
大多数医院每天都要收治大量患者，导致护理人员工作量不断加大，因此可能引发职业风险，也有可能出现疲乏感，在操作过程中可能缺乏防范意识或者操作失误，导致职业暴露风险持续加大。
临床上尽管经常用到传统鱼骨图，不过由于受到护理人员自身技术化水平、流程以及管理等方面的限制，导致应用效果不佳。
对此本文专门探究改良鱼骨图在软式内镜护理人员职业防护中的应用效果，具体内容如下。
1对象与方法1.1研究对象研究对象选择我院专门进行软式内镜操作的护理人员，数量共32名，其中男性和女性护理人员数量分别为3名和29名。
中专及以下文化水平的共10名，本科及以上文化水平的共22名。
1.2改良鱼骨图从管理、人、物、环、法等几个方面，通过改良鱼骨图查找其中的原因，具体操作流程为：1.2.1分析准备首先需要创建研究小组，小组长由副主任医师担任，包括三名具有丰富经验的护理人员，对护理过程中的不良事件进行整理汇总，然后将其呈报至小组长，结合有关资料查找出现不良事件的具体原因，然后小组成员对可能出现的问题进行讨论，结合实际问题发表个人看法，将所有看法汇在一起查找根本原因，制定一套合理的预防与处理对策。
护理质量持续改进案例模板介绍在医疗行业中，护理质量的持续改进是至关重要的。
PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种经过验证有效的质量管理方法。
本文将以PDCA鱼骨图为模板，提供一个实际护理质量改进案例的模板，帮助护理工作者系统地记录、分析和改进工作过程。
问题描述问题背景在某医院护理工作中，发现部分患者在手术后出现感染情况增多的问题。
这直接影响了护理质量和患者安全。
问题发现通过统计数据和患者反馈，发现手术后感染率明显上升，需要采取措施改进护理质量。
PDCA鱼骨图分析人员因素•护士护理知识是否够全面？•护理人员是否熟悉操作规范？•护理团队协作是否到位？设备因素•手术器械是否经过严格消毒？•环境是否干净整洁？制度因素•护理记录是否完整？•感染管理流程是否规范？管理因素•领导对护理质量的重视程度？•是否进行护士的继续教育培训？PDCA循环改进计划Plan (计划)•设立感染防控小组，明确任务分工。
•制定改进护理操作流程的详细方案。
•建立感染监测机制，定期评估护理质量。
Do (实施)•对全体护士进行培训，提高护理操作规范性。
•定期检查手术器械的消毒情况。
•提醒患者注意手术后的伤口护理。
Check (检查)•定期进行感染率的统计分析。
•经常性开展听取患者反馈会议。
•对护理流程进行内部审核。
Act (改进)•对发现的问题进行深入分析，并进行改进。
•持续对护理质量进行评估和改善。
•不断优化护理流程，提高整体护理质量。
结论通过PDCA鱼骨图的分析和PDCA循环的实施，医院护理部门成功改进了护理流程，有效降低了手术后感染率，提升了护理质量，增强了患者和家属的满意度。
护士们也提高了自身的护理能力，为医院的可持续发展贡献了力量。
以上是关于护理质量持续改进案例模板的内容，通过本案例，我们可以看到PDCA鱼骨图的应用对护理工作的改进有着积极的作用。
希望本案例对您在护理质量持续改进方面提供一定的参考和帮助。
鱼骨图分析法在护理不良事件中的应用效果目的为了减少工作中的不良事件，应用鱼骨图分析法探讨护理不良事件发生的原因，并针对性的提出措施，提高护理管理的质量。
方法通过鱼骨图分析法分析1例案例，讲述鱼骨图的实施方法及效果。
结果通过鱼骨图分析法找到了问题的根本原因，并针对性的制定措施，避免重复发生错误。
结论运用鱼骨图分析法进行护理不良事件的管理，降低护理不良事件的发生率。
标签：鱼骨图；护理不良事件；效果护理工作中，护理不良事件的防范是一个非常复杂的过程，同时也是每一位护理管理者不断思考的问题，笔者在此借鉴鱼骨图程序化的管理，在护理不良事件方面进行探讨，從而发现的问题及时整改。
我科室自2013年1月份开始使用鱼骨图分析法进行对护理不良事件的应用，取得了一定的成效，现总结如下。
1用法1.1鱼骨图的定义鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生研发，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题根本原因的方法，它也可以称之为因果图。
鱼骨图原本用于质量管理，鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出问题的根本原因，使得分析小组聚焦于问题的根本原因，而不是问题的症状，同时鱼骨图也有助于说明各个原因之间的相互影响，制定措施，正确行动。
鱼骨图分析法核心的价值在于分析者着眼于整个系统及过程面，目的在于找出预防措施的工作，避免未来类似的事件再次发生，是营造安全文化的过程之一[1]。
1.2步骤1.2.1分析前的准备①确定护理不良事件的发生；②成立分析小组：病区护士长为组长，护理秘书为副组长，病区所有的责任护士及责任人为组员.1.2.2分析问题，找出原因①首先与小组成员确定研究的内容，并召集小组各成员运用头脑风暴在各层次找出各种原因，一般从”人力、机械、环境、物料、方法等”方面去找原因，尽量多找原因。
②把问题写在鱼骨的头上，把所有的原因分类，并按照分类依此写在大骨上，③依次将问题摆出来，征求各位组员的意见，总结出正确的原因。
④再三反复的深入询问”为什么”，直至问题无法继续，列出原因，并写在中骨上。
