医脉通综合2013-10-09分享
2013年7月25日，国际动脉粥样硬化学会（International Atherosclerosis Society，IAS）更新了其对高水平血胆固醇和血脂异常治疗的推荐，颁布了《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》（An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia），旨在降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险。
该意见书推陈出新，且更贴近临床实际。
尤其重要的是，本意见书所做的推荐大多基于多重证据类型。
具体的主要更新如下：
☆提出非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-c）为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式；
☆致动脉粥样硬化胆固醇定义为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）或non-HDL-c；
☆定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-c或non-HDL-c）的最佳水平；
☆认为长期风险分类优于短期风险分类；
☆根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估；
☆全文分为一级预防和二级预防两部分进行介绍，一级预防强调生活方式干预；二级预防强调药物治疗。
这些建议基于现行流行病学、基因研究、及临床试验的证据，对血脂管理有几项新的观念提示，值得参考。
终身预防的观念
现行多数血脂管理指南对一级预防的建议都只针对中老年人群，而且多数现行的风险评估表都只能预测未来十年的心血管事件风险；对于青壮年人群，则往往认为其十年风险不高，而采取较为宽松的管理策略。
IAS的专家建议：血脂管理要有更长远的规划，要将风险的评估推算到个人80岁时发生心血管事件的风险。
强调终身预防的观念，对于年纪较轻却已经有心血管病危险因素的人非常重要，因为这些人的长期风险往往被低估。
事实上，不论年龄高低，所有会加速动脉硬化的因素如高血脂、吸烟、高血压、糖尿病都需要积极管理，而且只要有管理，风险就会降低，所以要评估每个人整体的心血管风险并考虑其长期的风险。
具体的做法是依照Lloyd-Jones/Framingham algorithm（2006年Lloyd-Jones等提出）推算个人到80岁时发生心血管事件的绝对风险，自低到高分为4级：低危（low risk）<15%、中危（moderate risk）15-30%、中高危（moderately high risk）30-44%、及高危（high risk）
≥45%。
但是现有的风险量表例如衍生自Framingham风险评估量表的欧美人群数据能否推及其他人种不无争议，所以计算风险还应该就各地区及人种的需要做验证。
若不知如何校正，则应该针对个人已知的现存危险因素做管理：例如有高血压者要控制血压、有高胆固醇血症者要控制胆固醇等。
选择血脂管理主要目标（major target of therapy）的观念
毋庸置疑，LDL-C是导致动脉硬化最主要的血脂蛋白，所以传统血脂管理都以控制LDL-C为首要目标。
IAS的专家建议：会导致动脉硬化的脂蛋白不只是LDL-C，计算Non-HDL-C（total cholesterol-HDL-C）更能代表所有能造成动脉硬化的脂蛋白，包括富含胆固醇的VLDL残片等，所以在血脂管理上Non-HDL-C同等重要。
Non-HDL-C计算出的数值大约等于
LDL-C+30mg/dL。
将来累积更多临床证据，Non-HDL-C甚至可能取代LDL-C成为主要的治疗目标。
此外，有专家建议会造成动脉硬化的脂蛋白都带有ApoB脂蛋白，所以测量ApoB也可以定量所有能造成动脉硬化的脂蛋白。
但由于现有的检测方式仍未标准化且临床证据不足，所以临床应用仍未普遍。
至于HDL-C过低（low HDL-C）是动脉硬化的危险因素，可以作为风险评估的重要指标。
但目前药物治疗临床效果有限，要升高HDL-C仍以生活方式干预为主。
还有很多其他血脂标记如Lp（a）及非血脂标记如CRP等，虽然对临床风险评估有部分帮助，但并不建议做例行监测。
“理想LDL-C值”与“目标LDL-C值”的观念
血脂管理上区分“理想LDL-C值”（optimal levels）与“目标LDL-C值”（goals oftherapy）很重要。
“理想LDL-C值”是指为了将个人发生心血管病的风险降到最低所需要维持的LDL-C 值，强调的是个人终其一生持续维持的管理策略。
依照现有流行病学及基因学证据推论出的“理想LDL-C值”应该是<100 mg/dL（或Non-HDL-C<130 mg/dL），尤其是高危人群；至于LDL-C值在100-129 mg/dL则是低危人群或没有心血管病危险因素者可接受的“理想LDL-C值”。
“目标LDL-C值”则是指个人已经有一定的心血管病发病风险时，为降低风险而须达到的LDL-C值。
“目标LDL-C值”推论自临床随机对照研究，现行的血脂管理指南都有相关的建议。
举例来说：对已经罹患心血管病，需要做二级预防的人群而言，指南建议的“目标LDL-C 值”可能低于“理想LDL-C值”（<100 mg/dL），例如欧美指南都建议这类病人的LDL-C要降到<70mg/dL。
一级预防血脂管理的观念
IAS专家主张在考虑长期服药的经济负担及安全性之下应尽可能将LDL-C控制在理想值。
然而现实的考虑，例如医保是否能负担，则依国家地区不同而有所差异。
因此实际临床上治疗的强度，仍应交由医师依照病人个别状况及国家医保给付政策而定。
为达到尽可能将LDL-C控制在理想值的目的，非药物的生活方式干预（lifestyle therapy）仍然是所有有心血管病风险者都应尽力做好的一线治疗；至于他汀类药物，则保留给中高危（moderately high risk）及高危（high risk）人群使用。
中危（moderate risk）人群是否用药，则应考虑其LDL-C值。
若LDL-C高，则应用药。
他汀类药物的使用原则，男女均适用。
老年人若属中高危或高危人群也应用药，但应特别注意药物交互作用。
二级预防血脂管理的观念
现有证据显示，已经罹患心血管病者的“理想LDL-C值”可能明显低于一级预防的人群，而且似乎“越低越好”（the lower，the better）。
虽然有些人建议，不论LDL-C值多少，一律应该使用高剂量他汀药物做二级预防，但IAS的专家认为根据现有二级预防的大型研究推算出“理想LDL-C值”（<70 mg/dL或Non-HDL-C<100 mg/dL）应属合理。
另一派意见认为：降低LDL-C所得到的临床效益之间呈对数关系，将LDL-C由降到100mg/ dL继续往下降到<70 mg/dL，所获得的临床效益并不显著，不一定要用高剂量他汀药物。
但是由于这类已经罹病的病人，其心血管病的复发率极高，而他汀类药物相对安全，临床上治疗不足的风险远比治疗过当的危险更高，所以应该积极用较高剂量的他汀药物将LDL-C降到< 70 ma/dL。
再者，对需要二级预防的高危病人而言，单靠他汀药物要将LDL-C降到<70 mg/dL并不容易。
由于近来使用他汀药及烟酸的大型研究AIM-HIGH及HPS2-THRIVE，以及使用
n-3脂肪酸等研究相继失败，IAS专家建议若单独使用他汀药无法将LDL-C降到<70 mg/dL，应该加第二种降胆固醇药物，如ezetimibe或bile acid resin的联合疗法，虽然这方面的临床证据仍有待加强。
当LDL-C治疗后已经达标，但是Non-HDL-C及TG仍超标可考虑加fibrate、niacin 或高剂量n-3 fatty acids联合治疗，虽然此类联合治疗证据强度不高于他汀治疗LDL-C。
此外，二级预防应该是全面的，要涵盖所有动脉硬化的危险因素，包括戒烟、控制血压、控制血糖等，这样才能收到最佳效果。
链接：关于《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》
该意见书的编写小组成员为17个国际知名专家，评估现有的基于循证的推荐并将其整理而成，主席为Scott M. Grundy教授。
Scott M. Grundy教授是IAS主席，也是ATPⅡ指南第一作者和ATPⅢ指南编写委员会主席。
值得一提的是，我国首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授受邀作为编写小组成员，为该意见书的撰写提供了中国的流行病学数据和临床资料。
