2014美国NLA血脂异常管理指南解读

NLA血脂异常管理建议解读以患者为中心评估风险,合理防治ASCVD叶平【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2014(036)023【总页数】3页(P1895-1896,1898)【作者】叶平【作者单位】100853北京,中国人民解放军总医院(301医院)心血管内科【正文语种】中文继去年国际动脉粥样硬化学会（IAS）、美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）以及今年英国国立健康与临床优化研究所（NICE）发布血脂管理相关指南后，美国国家脂质学会（NLA）以患者为中心的血脂异常管理建议（以下简称“NLA建议”）也于今年在《临床血脂学杂志》[J Clin Lipidol 2014,8(5):473-88]正式发表。

该建议基于最新研究证据，在调脂治疗靶点和目标值、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估和血脂异常管理策略等方面提出了具体建议。

该建议与既往指南既有相同之处，又有独到的特点，本文选取关键内容予以解析。

NLA建议指出，动脉粥样硬化过程常始于生命早期阶段，经数十年进展最终导致临床ASCVD。

在评估降低风险治疗的潜在获益和危害时应考虑其中期和长期或终生风险。

这一理念与去年IAS指南一致，在患者的危险分层中评估长期或终生风险优于10年风险。

同时，NLA建议同样强调ASCVD的防治，这也是近期各大指南的核心理念。

该建议指出，ASCVD包括急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定性冠心病、冠脉或其他血运重建操作、短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中、动脉粥样硬化性外周动脉疾病以及其他动脉粥样硬化性疾病。

ASCVD风险因素包括年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）、早期冠心病家族史、吸烟、高血压、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等。

伴以下情况者属于ASCVD高危或极高危人群，在进行初始风险评估时不需要进行定量风险评分：（1）1型或2型糖尿病；（2）慢性肾病（≥3b期）；（3）LDL-C≥190mg/dl；（4）确诊ASCVD。

血脂领域指南与临床试验解读（全文）血脂异常管理理念风云变幻，关于降脂治疗的目标值、他汀剂量强度等问题，国外众多学术组织发布的指南也是众说纷纭。

面对这些指南推荐意见，我国临床医生应如何正确看待呢?此外，近年来血脂领域的重要研究也备受关注，例如改善预后：依折麦布/辛伐他汀有效性国际研究(IMPROVE-IT)等，对于这些研究结果我们又该如何把握呢?本文针对血脂领域的新近指南和研究进行解读，希望对临床医生的工作有所帮助。

国外血脂领域指南解读国际动脉粥样硬化学会(IAS)指南IAS在2013年发布了关于血脂异常管理的全球性推荐意见，该指南编写小组成员为来自世界各地的15位心血管领域知名专家，指南是在评估现有的基于循证医学的推荐后整理而成。

为降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生风险，IAS对指南进行了7大更新，包括：①该指南是以大量的、多类型的研究(流行病学研究、遗传学研究和临床试验)证据为基础的国际共识性指南;②提出非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)是致动脉粥样硬化性胆固醇的主要形式;③提出致动脉粥样硬化性胆固醇为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或非HDL-C;④提出一级和二级预防中致动脉粥样硬化性胆固醇(包括LDL-C和非HDL-C)的优化水平;⑤指出长期风险分级优于短期风险分级;⑥根据不同国家或地区的基线风险调整风险评估;⑦生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗。

IAS建议仍设置了LDL-C的优化水平(optimallevel)，提出一级预防LDL-C＜100mg/dl(2.6mmol/L)或非HDL-C＜130mg/dl，低危患者可放宽至LDL-C＜100~129mg/dl或非HDL-C＜130~159mg/dl;二级预防LDL-C＜70mg/dl(1.8mmol/L)或非HDL-C＜100mg/dl(2.6mmol/L)。

此外，IAS专家组了解到有一些研究人员认为ASCVD患者无论基线LDL-C 水平如何，均应使用大剂量他汀，但IAS专家组并不同意这样的推理，也不赞同一味地采用大剂量他汀。

血脂领域指南与临床试验解读（全文）血脂异常管理理念风云变幻，关于降脂治疗的目标值、他汀剂量强度等问题，国外众多学术组织发布的指南也是众说纷纭。

面对这些指南推荐意见，我国临床医生应如何正确看待呢?此外，近年来血脂领域的重要研究也备受关注，例如改善预后：依折麦布/辛伐他汀有效性国际研究(IMPROVE-IT)等，对于这些研究结果我们又该如何把握呢?本文针对血脂领域的新近指南和研究进行解读，希望对临床医生的工作有所帮助。

国外血脂领域指南解读国际动脉粥样硬化学会(IAS)指南IAS在2013年发布了关于血脂异常管理的全球性推荐意见，该指南编写小组成员为来自世界各地的15位心血管领域知名专家，指南是在评估现有的基于循证医学的推荐后整理而成。

为降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生风险，IAS对指南进行了7大更新，包括：①该指南是以大量的、多类型的研究(流行病学研究、遗传学研究和临床试验)证据为基础的国际共识性指南;②提出非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)是致动脉粥样硬化性胆固醇的主要形式;③提出致动脉粥样硬化性胆固醇为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或非HDL-C;④提出一级和二级预防中致动脉粥样硬化性胆固醇(包括LDL-C和非HDL-C)的优化水平;⑤指出长期风险分级优于短期风险分级;⑥根据不同国家或地区的基线风险调整风险评估;⑦生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗。

IAS建议仍设置了LDL-C的优化水平(optimallevel)，提出一级预防LDL-C＜100mg/dl(2.6mmol/L)或非HDL-C＜130mg/dl，低危患者可放宽至LDL-C＜100~129mg/dl或非HDL-C＜130~159mg/dl;二级预防LDL-C＜70mg/dl(1.8mmol/L)或非HDL-C＜100mg/dl(2.6mmol/L)。

此外，IAS专家组了解到有一些研究人员认为ASCVD患者无论基线LDL-C 水平如何，均应使用大剂量他汀，但IAS专家组并不同意这样的推理，也不赞同一味地采用大剂量他汀。

2014 美国国家脂质协会血脂异常治疗指南建议书-|+美国国家脂质协会（NLA）于 2014 年 9 月发布了《以患者为中心治疗血脂异常指南建议书》的第一部分，即“执行摘要“部分。

此次指南建议书基于 5 月份的指南草案进一步的拓展了相关内容。

现编译要点与读者分享。

一、建议书框架此次血脂异常治疗指南建议书主要包括以下 6 个方面的内容：1. NLA 指南专家组意见规划的背景及概念框架。

2. 成人血脂水平筛查和分类。

3. 血脂异常治疗中干预措施的预期治疗目标。

4. 动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估和基于风险评估的治疗目标。

5. 致动脉粥样硬化胆固醇（non-HDL-C 和 LDL-C）应作为治疗的主要目标。

6. 通过生活方式干预和药物治疗，降低血脂异常患病率及死亡率。

二、建议书主要结论NLA 专家组通过汇总多方意见，再讨论分析后，得出以下几条结论，这些结论将指导未来指南的修订工作。

1. 循环载脂蛋白 Apo B 相关脂蛋白胆固醇水平（包括 non-HDL-C 及 LDL-C，即致动脉粥样硬化胆固醇）升高是动脉粥样硬化的根本原因，而动脉粥样硬化是大多数临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的至关重要且最为基本的过程。

2. 降低升高的致动脉粥样硬化胆固醇水平能降低 ASCVD 风险，而 ASCVD 风险降低程度取决于致动脉粥样硬化胆固醇水平降低了多少。

目前认为 ASCVD 风险降低的治疗收益需通过多种方式实现的，包括生活方式干预和药物治疗。

3. 根据患者 ASCVD 的绝对风险调整“降低风险”治疗的强度。

4. 作为一个病理过程，动脉粥样硬化在生命早期即出现，且引发临床 ASCVD 事件之前已进展了几十年。

因此，当评估治疗的潜在获益和危害时，中期、长期（终生）风险应得到充分考虑。

5. 若患者病情符合降脂药物治疗适应证，他汀治疗是降低 ASCVD 风险的主要方式。

6. 同时需管理非血脂方面的 ASCVD 危险因素，特别是高血压、吸烟和糖尿病等因素。

2014英国NICE血脂管理指南7月18日正式公布2014英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）7月18日正式公布了新的血脂管理指南，指南发表于《英国医学杂志》（BMJ）上。

2014英国NICE血脂管理指南是对2008年NICE血脂指南的更新，最重要的改变是扩大了他汀治疗的适用范围。

2014英国NICE血脂管理指南继承NICE的传统，强调综合考虑证据、患者意愿与卫生经济学以及临床实用性。

评估心血管风险2014英国NICE血脂管理指南推荐使用QRISK2工具评估一般人群包括糖尿病患者的心血管风险用于一级预防，但QRISK2评分仅供参考，需要结合患者具体情况。

需要与患者充分沟通关于心血管风险评估的意义，并了解患者降低未来心血管风险的动力、准备情况和意志力。

向患者推荐对心血管健康有益的食物。

测定完整的血脂谱。

他汀治疗用于预防心血管疾病1. 他汀强度分类2014英国NICE血脂管理指南根据他汀降低LDL-C的幅度将他汀分成3类：LDL-C降低20%～30%为低强度他汀，中强度他汀LDL-C的降幅为31%～40%，降幅>40%的为高强度他汀（表1）。

表1. 各种他汀不同剂量的LDL-C降幅2. 一级预防在生活方式干预不足以降低心血管风险并评估了患者使用他汀的风险后，向患者建议他汀用于一级预防。

推荐阿托伐他汀20 mg用于10年心血管风险≥10%的患者心血管疾病一级预防（使用QRISK2评估）--（新推荐）。

对年龄>40岁、糖尿病史>10年、合并肾病或其他心血管危险因素的1型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀20 mg用于心血管疾病一级预防——（新推荐）。

对2型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀20 mg用于10年心血管风险≥10%的患者心血管疾病一级预防(使用QRISK2评估)——（新推荐）。

与上版指南相比，2014英国NICE血脂管理指南将开始他汀治疗的阈值从10年心血管风险20%下调到10%，大大扩展了他汀治疗的适用范围，从而使更多患者能够得益于心血管疾病一级预防。

VADoD血脂管理指南要点2014年12月发布作者：大鹏译来源：医学论坛网日期：2015-07-07关键字：血脂管理指南要点美国退伍军人事务部及美国国防部(VA/DoD)于2014年12月发布一篇旨在降低成人高脂血症、控制心血管疾病风险的指南(以下简称指南)。

近期《内科学年鉴》杂志刊登了该指南的概要，以下为指南要点汇总，其中推荐要点后的“强”“弱”代表指南推荐效力。

点击图片可下载原文PDF一、心血管风险因素评估及药物治疗一级预防要点1.对于所有超过35岁的男性及超过45岁的女性，推荐进行心血管疾病(CVD)风险筛查，包括血脂检测与风险评估。

(强)2.除了“心血管风险因素评估”之外，其他情况不推荐常规筛查血脂异常。

(强)3.建议使用十年风险计算器作为风险计算方法。

(弱)4.对于预接受他汀治疗的患者，建议评估其他CVD风险因素，包括糖尿病、高血压等。

(弱)5.不推荐将高敏C反应蛋白(hsCRP)作为常规检查。

(弱)6.不推荐将冠状动脉钙化(CAC)作为常规检查。

(弱)7.对于十年CVD风险≥12%的患者，推荐多方共同决策制定药物治疗，以通过中等剂量治疗尽可能减小风险，并优化治疗收益。

(弱)8.对于十年CVD风险≥12%的患者，建议使用中等剂量他汀治疗。

(弱)9.对于十年CVD风险在6%至12%的患者，在综合评估利弊及患者个人用药倾向后，可考虑中等剂量他汀治疗。

(弱)10.若患者接受含药物治疗在内的一级预防，推荐使用中等剂量他汀治疗以降低CVD风险。

(强)11.对于他汀不耐受患者，建议加强生活方式干预，另外，若患者此时倾向于药物治疗，建议使用吉非罗齐或胆酸螯合剂(尽管降CVD风险作用有限)。

(弱)12.在药物治疗前，建议行患者基线肝功检查及肌酸激酶检查。

(弱)13.在启动中等剂量他汀治疗后，不推荐将肝功检查及肌酸激酶检查作为常规检查。

(强)二、药物二级预防要点1.对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者，综合评估利弊及患者个人用药倾向后，推荐中等剂量他汀治疗。

美国内分泌医师协会血脂异常与动脉粥样硬化预防管理指南（全文）在美国，每年约785 000人新发冠心病（CAD），约470 000人再发CAD。

美国平均每6个死亡病例中有1例死于CAD。

尽管脑卒中发生率下降，但美国2007年的死亡数据显示每18个死亡病例中有1例死于脑卒中。

血脂异常是CAD最主要的危险因素，甚至是CAD的首要条件。

流行病学资料也显示高胆固醇血症以及冠状动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的危险因素[1]。

近30年血脂水平趋势分析显示总胆固醇（TC）以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平有所改善，但69％的美国成人其LDL-C水平超过100 mg/dl；而且，肥胖以及高甘油三酯血症（33％）的发生率成倍增加，因此需要内科医生继续努力降低心血管疾病（CVD）的风险。

美国内分泌医师协会（AACE）制定了“血脂异常与动脉粥样硬化预防管理指南”。

该临床应用指南（CPGs）用于血脂异常的诊断和治疗，以及动脉粥样硬化的预防。

该CPGs提供给内分泌医师实际工作指导，用以降低血脂异常的风险以及不良后果。

该CPGs是在由AACE撰写的“血脂异常的诊断和治疗以及动脉粥样硬化的预防”临床应用指南的基础上进行扩展及更新[2]。

该CPGs首次提出检测apoB或低密度脂蛋白颗粒以便更有效地降低LDL-C。

同时还提出对不同年龄人群的检测建议，强调儿科病人的特殊事项，以及首次提出女性动脉粥样硬化和心脏病所面临的挑战。

该CPGs仍强调降低LDL-C的重要性，并赞成在某些情况下可以通过检测炎性标记物进行危险分层。

该CPGs的内容包括以下三大方面：①检测项目推荐、危险评估以及不同类型脂质异常的治疗推荐；②对特殊人群的关注，如患有血脂异常的糖尿病患者、女性以及儿科患者；③评价不同调脂治疗的费效比。

该CPGs 是以针对临床提出的问题进行问答的形式撰写的。

1 血脂异常的检测首先确定危险因素并进行危险程度分级[3,4]，以便进行个体化治疗，并达到最佳治疗效果。

各国血脂管理指南的主要特点及差异近年来各国血脂管理指南层出不穷，主要包括2013年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）胆固醇管理指南,2011年发表的欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化协会（ESC / EAS）血脂异常管理指南。

2014年美国国家脂质协会（NLA）专家小组以患者为中心血脂异常管理建议。

2012年加拿大心血管学会（CCS）更新的预防成人心血管疾病血脂异常诊断和治疗指南。

2014年国际动脉粥样硬化协会（IAS）关于全球血脂异常管理建议等。

本文对这些指南的特点及差异进行概述。

1各指南的特点2013 ACC/AHA指南遵循美国ATPIII指南，明确了从降脂治疗（LLT）中获益的4个风险组。

提出新的估计冠状动脉心脏病（CHD）和缺血性卒中事件的10年风险的动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险评估工具。

根据强化他汀降胆固醇的目标，强调了LLT的重要性，同时重视安全性检测；ESC/EAS指南将患者分为极高风险、高风险、中等风险及低风险组，使用冠状动脉风险估计（SCorE）系统来估计致命性ASCVD事件的10年风险，承认生物标志物和成像学在心血管风险预测中的作用；NLA建议特点是当来自随机临床试验（RCT）的最高等级证据无法回答所有临床问题时，使用来自RCT和非随机研究的证据，也分成非常高风险，高风险，中等风险及低风险组；2012年CCS根据最新研究结果对2009年指南进行更新，扩展了若干建议，确定了3个风险组；IAS建议分为初级和二级预防，因RCT证据以及流行病学、遗传和基础科学研究等原因，一级预防RCT证据有限，而二级预防RCT证据充分。

建议充分肯定了不健康生活习惯引起动脉粥样硬化（AS）的重要性,强调生活方式干预、一级预防、二级预防以及长期识别ASCVD风险的4个风险组。

此外，各指南也有些共同点：主要有：防治动脉粥样硬化是终身的过程。

生活方式干预包括健康饮食和定期体育活动，这是ASCVD预防的基础，致动脉粥样硬化胆固醇与ASCVD风险的相关性，而降低致动脉粥样硬化胆固醇可以降低ASCVD风险；指南只是一个指导，临床判断由LLT 的最终决定；患者积极参与和共同决策极为重要；控制相关风险因素，例如吸烟、高血压和肥胖；对于ASCVD患者要积极治疗，各指南均推荐他汀类药物作为临床ASCVD患者的一线治疗药物；治疗家族病史在早期动脉粥样硬化事件发生中的重要性，以及使用生物标志物检测和成像学对患者进行风险分层的重要性；降脂治疗的获益取决于患者的绝对风险程度，其风险程度的评估可以用某些风险评估工具衡量；各指南均建议在开始LLT后检测血脂质，并以检测其反应性来采取相应的治疗，并均认可药物依从性的重要性。

014 年NICE 血脂管理指南更新2014-07-20 15:44来源：丁香园作者：王鹏字体大小-|+英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）近期对其血脂调控及心血管疾病（CVD）风险预测方面的指南进行了更新补充，其主要更新内容为如何通过血脂调控预测患 1 型糖尿病、2 型糖尿病或慢性肾病患者的心血管疾病风险。

文中指南内容后会附带该部分试验证据效力，需要指出的是一些证据较少领域的指南内容多依赖于 NICE 专家小组意见。

一、CVD 风险率评估全面风险评估概述1. 对于一般人群，使用 QRISK2 风险工具评估 CVD 风险率，该方式同样适用于 2 型糖尿病患者，但是不能用于年龄超过 84 岁的患者。

2. 部分特定人群无法适用现行的风险工具，需要特别注意以下患者不适用风险工具评估 CVD 风险：∙ 1 型糖尿病∙eGFR 小于 60 ml/min/1.73m2或有蛋白尿症状∙已罹患 CVD∙家族性高胆固醇血症或其他遗传性脂质代谢紊乱3. 根据临床实践判断 CVD 风险评分，因为风险工具提供的分数只是提供了风险率的近似值4. 部分特定患者的 CVD 风险评分可能因治疗或疾病情况而被低估：∙正接受 HIV 治疗∙严重精神健康疾病∙服用干扰脂质谱型药物，如抗精神病药物、皮质类固醇或免疫抑制剂∙全身性炎症性疾病，如系统性红斑狼疮∙服用降压药物或已服用血脂调控类药物∙近期有戒烟举动∙严重肥胖，BMI 大于 40（指南新内容）协商患者 CVD 风险评估及治疗方式1. 预留充足的咨询时间来提供风险评估信息，使用无术语的平实语言进行沟通2. 为患者提供其 CVD 风险率并帮助权衡 10 年内医疗干预的利弊，注意下述方面：∙提供全面详细分析治疗收益及风险评估∙提供全部事件的定量风险率∙使用适宜的图表及文字3. 鼓励患者参与到降低 CVD 风险率行动：∙确认什么方面可能导致患者 CVD 风险率升高并了解他们对于这些方面的感受∙建立患者对未来健康的信心∙评估患者改变生活方式的决心∙根据现有经验及最佳治疗方案，预测患者未来治疗方式∙鼓励患者共同协商治疗方案∙确认患者能够理解协商过程中的信息（2008 指南内容）具有预防 CVD 心脏保护作用的饮食1. 给予饮食建议时考虑患者个体生活因素，如药物服用情况2. 给予 CVD 风险患者或 CVD 患者以下建议：∙使用橄榄油或菜子油替代饱和及不包含脂肪酸∙使用全麦型淀粉食物∙减少糖摄入及含有诸如果糖在内含精制糖的食物∙每天食用至少五次水果或蔬菜∙每周至少食用两份鱼类食物，包括一份油性鱼类∙每周至少 4 到 5 份无盐坚果，种子和豆类3. 勿推荐患者食用富含植物甾烷醇和甾醇的食物，因无证据支持此类食物有助于 CVD 预防（指南新内容）二、血脂检测及转诊1. 血脂调控进行全血脂谱检测，包括胆固醇总量、HDL-C、非 HDL 胆固醇及甘油三酸酯浓度。

国际三项血脂治疗指南异同的初步解读李建军【摘要】近年来，血脂领域十分活跃。

2013年初至今，国际动脉粥样硬化学会(IAS)和美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)及美国脂质学会(NLA)相继推出了血脂异常与降低心血管风险的治疗指南或建议便是其具体体现之一，也引起了心血管及相关学科的高度关注。

三篇稿本均内容丰富且特点鲜明。

其基本方向和实质性概念与策略并无冲突，但其间也不乏相当数量的争议之处。

本文就此三项指南之异同进行初步比较，以期为国内相关领域同行提供参考。

【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】2页(P1-2)【关键词】指南;动脉粥样硬化;低密度脂蛋白胆固醇;他汀【作者】李建军【作者单位】100037 北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外心血管病医院心血管疾病国家重点实验室血脂异常与心血管病诊疗中心【正文语种】中文【中图分类】R541看似相对简单的血脂领域近年来颇为活跃，究其原因除与人类长期以来的科学与知识积累充分表明脂代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发生与发展极为相关外，也与新近血脂领域的诸多研究带来的困惑不无关系。

全球范围内最新血脂治疗指南与建议的频繁问世便是其佐证之一。

本文分析2013年国际动脉粥样硬化学会（IAS）和美国心脏病学会 (ACC) /美国心脏协会 (AHA)发表的血脂指南及2014 年美国脂质学会（NLA）公布的胆固醇水平管理建议草案[1-3]，仅就最新血脂治疗指南的相同点与争议之处作一简析，以期为国内相关领域同行提供参考。

事实上，最新血脂指南最重要的共同特征，首先仍是继续沿用了ASCVD之学术名称，并再度肯定了低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 在ASCVD发生与发展中的核心作用，强调降低ASCVD风险为血脂管理的主要目标; 其次, 新指南均主张临床决策应以患者为中心, 减少动脉粥样硬化是降低ASCVD事件的关键环节; 提出他汀类药物治疗是血脂干预的主要手段。