尺神经卡压手术同意书

XX市XX区中医医院编号：BYZY-QR-HL-032A
手术同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：病床号：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：
拟手术日期：年月日拟麻醉方式：
术中和术后可能发生的医疗情况包括但不限于：
1．麻醉意外或并发症，围手术期药物过敏，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉同意书）。

2．术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命。

3．术中损伤神经、血管及邻近器官，出现相关的并发症，如：
4．术后感染，轻致伤口延期愈合，重则危及生命。

虽然我们会采取相应预防措施，但仍有发生上述情况的风险，严重者会危及生命，需即时抢救，请患者及家属慎重考虑，对手术有什么意见和要求，可写在下面。

告知医师签名：年月日时
本文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写。

医师已向我详细交待和解释了以上所有手术风险，本人明白除了医生告知的危险以外，在手术中可能会发生预想不到的情况，在此我
不同意授权医师在遇到预料之外情况时，从考虑本人利益角度出发，按医疗常规予
以处置，尤其是发生紧急危险情况时即时处置；
授权（姓名）身份证号全权代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

最后明确表示同意不同意做此手术。

另有意见：
患者本人签名：患者家属签名：
与患者关系：
联系地址及电话：
年月日时年月日时。

朝天区人民医院小针刀及神经根阻滞疗法知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：诊断：尊敬的病友及家属：您们好！首先感谢您对我们工作的信任、支持与配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真阅读以下条款，如同意，请签字确认。

一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或者某种不适感，请主动如实告知。

二、在接受小针刀或神经根阻滞治疗期间，如果偶发其他疾病（如：心、脑、血管病变等），应视为正常现象，纯属巧合，与小针刀或神经根阻滞治疗无关。

三、针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激。

四、我们为您的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好您的疾病。

五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中或术后可能发生意外、并发症及预后向您告知如下：1、麻醉意外，如：麻醉过敏等。

2、术后感染，如：针孔、深部间隙等。

3、术中脊髓、血管、神经损伤出现相应功能障碍等。

4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情变化。

5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。

6、病情严重、体质虚弱、忍酸胀感极差者，治疗可能失败。

7、您有权知道该疗法的性质、目的及其他危险性，有权选择同意或拒绝以拟定的治疗方案。

8、作为患者（患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀或神经根阻滞疗法可能是目前最适当的选择，但是，任然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。

愿意接受和配合医生给我做小针刀或神经根阻滞疗法。

我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我同意签订医生给我施行小针刀或神经根阻滞疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医生负责。

附：治疗后请注意以下条款：1、小针刀或神经根阻滞治疗后，7—15天内复诊。

颈、腰椎病术后应配合牵引、理疗、药物等治疗，1—3次为一个疗程。

2、走出治疗室，应适当休息一会。

若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开候诊室，防止术后晕针发生。

一、疾病诊断及手术名称：术前诊断：右侧尺神经卡压综合征。

拟施手术：右侧尺神经减压术。

二、手术治疗的并发症和风险：鉴于目前医学科学技术条件的限制，在术中、术后可能出现并发症和手术风险。

现特向患者告知如下：1)麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；2)术中尺神经粘连严重，分离困难；3)术中损伤周围神经，血管，韧带可能。

4)术后右上肢疼痛，麻木改善不明显。

5)术后切口感染，创口延期愈合。

或局部感觉异常。

6)术后右侧尺神经粘连可能7)术后疤痕，右肘关节活动受限可能。

术后创伤性关节炎；8)术中，术后并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停可能。

9)由于医学科学对人体认知有限，出现其他不可预想的并发症。

以上是术中术后可能出现的并发症和意外情况，但这并不等于都会发生，我们已做好相关的术前准备，我们会尽心尽责力求避免，一旦出现也将及时采取措施全力救治。

谨望患者与家属给予理解和配合。

手术组医师签名：签字日期：年月日三、患者（患者委托代理人、患者家属）意见：患者（患者委托代理人、患者家属）已听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读上述内容、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解以上手术方案和手术风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成手术。

是否同意手术，签字为证。

患方意见：。

患者签名：或患者委托代理人签名。

患者家属签名：与患者关系：。

签字日期：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

手术麻醉知情同意书三篇篇一：麻醉知情同意书患者性别年龄身份证号码科室床号住院号手术日期术前诊断与合并疾病：手术名称：根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞、局麻、基础麻、静脉全麻、低温麻醉,控制性降压。

麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。

现告知如下：1、根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,病人出现中毒,过敏,神经毒性等反应,导致休克,呼吸心跳停止。

2、全麻时,特别是对急症饱腹病人,麻醉前采取力所能及的预防措施.但仍不能完全避免呕吐,反流,误吸甚至窒息死亡。

3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时,使用规定剂量麻药,仍导致呼吸抑制,血压下降或麻醉平面过高,虽经积极抢救,仍发生不良后果。

4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛.5、肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复,积极抢救后仍发生不良后果。

6、某些麻醉药可引起恶性高热,精神异常。

7、不同麻醉可能引起的并发症:(1)按操作规程进行脊椎穿刺,插管,注射麻醉药物后,发生腰背痛,头疼,硬脊膜外血肿,神经损伤,甚至截瘫致残等不良后果。

(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。

(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉，硬膜外血肿致截瘫，一过性或永久性下肢神经损伤,腰麻后引起头晕,头痛。

(4)全麻气管插管过程中,虽按常规操作,仍发生牙齿损伤或脱落,鼻出血,唇出血,呕吐,误吸,喉痉挛,喉水肿,声带损伤,支气管痉挛,恶性心律失常,全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复.(5)椎管阻滞穿刺或局麻时,已严格按常规消毒操作,仍发生穿刺或注射部位感染.(6)因麻醉和手术需要行有创动脉,静脉监测时,发生血气胸或血管损伤.(7)神经阻滞导致血肿,血气胸等.(8)麻醉诱发,加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭.(9)麻醉过程中,发生各种心律失常,神经反射性血流动力改变等.8、麻醉手术中输血,输液可能发生致热原反应,过敏反应,血源性传染病等.9、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害,使相关并发症和麻醉危险性显著增加.10、急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。

神经外科手术同意书第一篇：神经外科手术同意书砚山县人民医院（脑外伤）手术（有创操作）同意书姓名：马云朋性别：男出生年月：年月住院号：科别：外科床号：急1床过敏史：无药物过敏史术前检查：深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射弱，瞳孔左侧凝视，颈部抵抗，右侧肢体痉挛性偏瘫，右侧肢体生理反射消失，病理反射未引出，左侧巴氏征阳性。

CT提示左侧颞顶部脑内出血，血肿量约70ml。

术前诊断：1.高血压脑二次出血2.高血压三级极高危组手术名称：左侧颞部小骨窗颅内血肿清除术、引流术。

手术目的：清除血肿手术适应症：适应手术部位：头部术者和助手：术者：杨文明第一助手：鲁俊林第二助手：鲁俊林其他助手：医院告知：手术（有创操作）过程中或者手术后（有创操作）后可能发生以下情形：1.麻醉意外：可能经积极抢救无效死亡；2.感染：出现术口经久不愈、皮瓣坏死，骨髓炎、局部颅骨坏死；3.手术副损伤：即手术经过组织血管、神经等的损伤及相邻器官的损伤；4.术后出现语言、肢体运动、情感精神障碍等；如：失语、偏瘫、外伤性精神病、癫痫等;5.术中可能损伤静脉窦导致大出血死亡；6.术后生活自理能力低下或者出现永久性昏迷、甚至呈植物状态生存；7.术后出现心-脑综合症、应激性胃溃疡大出血、肺部感染、肾功能衰竭等重要脏器衰竭死亡；8.术中据术中情况使用颅骨锁固定颅骨、人工硬脑膜修补硬脑膜，使用自费项目的电刀等；9.术后出现颅骨缺损、脑积液漏、颅内感染、脑脓肿等；10.术中、术后不可预知的风险或并发症出现，均可能导致患者重度残疾，甚至死亡；11.术后术区或者非术区再出血，需要二次手术处理；患方陈述：本人已经认真阅读了以上内容和备注中所申明的事项，知悉术前检查、诊断以及为我（患者）实施手术医师的姓名。

在杨文明医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、副损伤及其它不良后果，本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义，经慎重考虑，决定完全同意接受该手术治疗，并承担该手术的风险。

医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。

如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。

1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。

手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。

请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。

2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。

我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。

我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。

如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。

3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。

这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。

我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。

如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。

4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。

您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。

（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。

我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。

（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。

我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。

上海中大肿瘤医院
手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
入院诊断：术前诊断：
拟施手术名称：
麻醉方式：
由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有很多未被认识的领域。

因此，任何手术都存在风险，有些是医务人员和现代医学知识无法预见和防范的医疗意外，有些是能预见但却
无法完全避免和防范的并发症。

本次手术中可能出现的意外和风险为：
（1）术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；
（2）大量出血；
（3）邻近的器官、血管、神经损伤；
（4）病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；
（5）病灶无法切除或组织不能全部切除；
（6）手术创伤引起其他脏器功能不全，甚至危及生命；
（7）其他意外（心、脑血管意外，大血管栓塞等）；
若出现上述意外，作为手术医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。

如术中情
况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，并积极组织实施抢救和处置，请患
者和家属理解。

以上画圈的共项为本次手术可能发生的意外、风险和并发症，这些情况医生已充分讲明。

在此，患者／家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承
担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致的医疗意外及并发症，并签字负
责，同意手术治疗。

患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。

患者（代理人）签名：时间：年月日
医师签名：时间：年月日。

姓名：性别：年龄：科室：住院号：术前诊断：拟施手术名称：经皮穿刺微球囊压迫术（PMC）拟施麻醉方式：全身麻醉手术医师：助手：拟施手术日期：尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！根据患者目前的病情，我们建议行上述手术治疗措施，特此向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行答复。

在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术。

一、手术预期效果、益处和缺点：1．预期效果、益处：解除疼痛发作，提高患者生存和生活质量。

2．此手术的缺点：非直视下手术，术后面部麻木感及咀嚼肌无力等，需要时间逐渐恢复。

二、拒绝该手术的不良后果：疼痛继续发作，影响生活质量。

三、根据患者病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择其它的替代诊疗方案及评价：1．显微血管减压术，但前提条件是患者身体条件允许及患方知情同意。

评价：术后面部麻木较少见，但住院时间较长，创伤略大，费用略高等。

四、手术风险、可能发生的并发症及提请患者和家属的注意事项：1．麻醉风险：麻醉意外致呼吸、心跳骤停等。

详细的麻醉风险和相关并发症由麻醉医师告知。

2．手术不能保证100%成功率（如：穿刺不成功或疗效不理想），术后任何时间都有复发可能。

3．同侧咀嚼肌无力，大部分能逐渐恢复，个别肌肉萎缩，进食困难，术后建议加强咀嚼功能锻炼。

4．同侧面部感觉减退，或伴有麻木感, 大多数能逐步恢复；偶有重度、顽固性麻木感觉减退并伴有感觉异常发生，可能难以恢复，而且无有效治疗方法。

5．术后疱疹感染，偶有严重情况；术后头痛，个别严重，需对症治疗。

6．角膜反射减退或消失，结膜炎，疼痛，角膜炎、角膜溃疡等，必要时需眼科处置，严重者可能失明。

7．球囊破裂须更换球囊导管，需要患者自理费用；动眼、滑车或外展神经等颅神经麻痹，眼球运动障碍；复视，耳鸣、听力下降、耳聋；细菌性或无菌性炎症；动静脉瘘、颅内或颅外出血或血肿形成必要时再次手术，费用将会增加；偏瘫；失语；长期昏迷；死亡。

第1篇尊敬的（患者姓名）：您好！首先，感谢您选择（医院名称）进行手术治疗。

为了确保您的手术安全，现将手术中可能涉及的麻醉方式及注意事项告知如下，请您仔细阅读并慎重考虑，如有疑问请随时咨询我们。

一、麻醉方式根据您的病情、手术部位、手术方式及医生建议，本次手术拟采用以下麻醉方式：1. 局部麻醉：适用于手术范围较小、局部疼痛较轻的手术。

2. 神经阻滞麻醉：适用于手术范围较大、需要全身麻醉但又不适合全身麻醉的患者。

3. 全身麻醉：适用于手术范围较大、手术时间较长、患者难以耐受疼痛的患者。

4. 椎管内麻醉：适用于下肢手术、腹部手术等。

5. 吸入性全身麻醉：适用于全身麻醉，通过吸入麻醉药物使患者进入睡眠状态。

二、麻醉风险及注意事项1. 麻醉风险：（1）过敏反应：极少数患者可能对麻醉药物过敏，出现皮疹、呼吸困难等症状。

（2）呼吸抑制：麻醉药物可能导致呼吸抑制，需严密监测呼吸。

（3）血压下降：麻醉药物可能导致血压下降，需严密监测血压。

（4）心跳骤停：极少数患者可能出现心跳骤停，需立即进行抢救。

（5）术后恶心、呕吐：部分患者可能出现术后恶心、呕吐，需及时处理。

2. 麻醉注意事项：（1）术前禁食禁饮：为了防止术中呕吐，请您术前8小时禁食、4小时禁饮。

（2）术前用药：根据医生建议，您可能需要服用术前药物，如镇静剂、催眠剂等。

（3）术中配合：术中请听从麻醉医生指导，保持安静，避免剧烈咳嗽、挣扎等。

（4）术后观察：术后需在麻醉恢复室观察一段时间，待意识清醒、生命体征平稳后方可离开。

三、麻醉同意书本人（患者姓名）已充分了解上述麻醉方式、风险及注意事项，自愿选择本次手术的麻醉方式，并同意以下内容：1. 接受本次手术的麻醉方式。

2. 理解并承担麻醉过程中可能出现的风险。

3. 配合麻醉医生进行麻醉操作。

4. 遵循医生的建议进行术前准备。

5. 术后按照医生的要求进行观察和护理。

特此证明。

患者签名：____________________日期：____________________家属签名：____________________日期：____________________注意事项：1. 本同意书一式两份，患者及家属各执一份。