郑州市家庭经济困难学生认定调查表

序号调查内容选项得分1父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主2父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户3父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员4父母双方有一人或两人均为务农或临时务工5父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世6父母两人均为身体健康，有劳动能力7父母双方只有一人身体健康且有一定劳动能力8父母双方有一人或两人为3-4级伤残有一定劳动能力9父母双方有一人或两人为1-2级伤残，没有劳动能力10家庭其他成员有劳动能力或固定收入。11家庭其他成员无固定收入。12家庭无自有房产且租房、无自用车等高消费。13特殊群体因素请在选项框中填写所属群体序号1.残疾学生或残疾家庭学生；2.重点工程移民子女；3.见义勇为致伤残或伤亡人员子女；4.除烈士子女外的重点优抚家庭子女；5.单亲家庭学生；6.计划生育家庭学生；7.少数民族学生14近两年内未遭受自然灾害；15近两年内遭受一般自然灾害，影响家庭收入的；16近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失17近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失18家庭成员医疗费用个人负担部分在 0.5至1 万及以内；（具体金额由各班按地区差异自行确定）19家庭成员医疗费用个人负担部分在 1 万- 2 万之间； （具体金额由各班级按地区差异自行确定）20家庭成员罹患重大疾病，医疗支出超出家庭负担能力21近两年内未出现家庭变故；22近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况 ；23近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故突发状况因素家庭变故（单选）父母（监护人）劳动能力（单选）家庭生活质量（可多选）家庭经济因素郑州市家庭经济困难学生认定调查表（试行版一）附件2-1主要认定指标父母（监护人）职业（单选）

定量部分受灾情况（单选）医疗支出（单选）24郑州市户籍学生25非郑州市户籍学生26连片特困地区学生27大于本校学生消费平均值28等于本校学生消费平均值29小于本校学生消费平均值30就学人口1人；31就学人口2人及以上32定性部分特别困难家庭类型请在选项框中填写所属群体序号1.建档立卡贫困家庭学生；2.最低生活保障家庭学生；3.特困供养学生；4.事实无人抚养儿童；5.孤残学生；6.烈士子女；7.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女；8.困境儿童

就学人口（单选）评分结果（总分）备注：1、本表供学校对学生家庭经济状况进行调查时使用，可复印。2、请根据家庭实际状况在符合条件的选项框中划“√”，学生消费因素由班主任填写，其它项由学生或监护人填写。3、得分项由学校评议小组依据量化标准和对申请学生家庭经济状况的调查结论综合判断后填写。评审小组成员签字地区经济社会发展水平生源地来源（单选）学生消费因素消费金额（单选）其他因素