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凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义作者：周娟来源：《人力资源管理》2015年第08期摘要：凯撒医疗管理模式是美国健康保险组织的一个运营典范。
通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约服务经费，同时还通过健康管理促进参保人自我管理，从而实现多方利益整合。
它的经验与教训对于目前中国健康保险业具有极强的借鉴意义。
关键词：凯撒医疗管理管理式医疗健康保险无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。
2014年11月17日，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。
而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。
与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。
对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。
其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。
美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。
其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。
美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。
因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。
一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究凯撒医疗（Kaiser Permanente）现在是美国较大的健康维护组织（HMO）之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。
78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。
美国医疗保障制度研究综述摘要：采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究，从其历史发展进程，体制构成、特点【1】，优势与劣势，以及筹资和改革进展的详细介绍。
发现了美国作为第三类医疗保险体制模式，有其独特之处。
适应了美国的国情，但也存在着很多缺陷，有很大的改革空间。
需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。
并针对我国医疗保障制度现状【2】，提出了建议和看法。
关键字：美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、Medicaid、管控式医疗保险一、前言：作为世界医疗保障体制中的第三类模式的国家，美国的医疗保障制度是当今世界最特立独行的一种，不同于其他任何国家的体制，它是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体，医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险），又有政府提供的公共医疗保险（社会医疗保险），是准市场医疗制度。
首先从医疗支出来说，美国每年的卫生费用占世界卫生总支出的40%，2004年的卫生总费用达到了1.9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年卫生费用支出高达6280美元，而且卫生费用逐年增加，是世界上最昂贵的医疗保障体制。
因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。
其次，它的卫生保健产出却并非最优。
卫生费用分配也非均衡，存在很大的弊端。
很值得分析其原因。
本文，主要从美国医疗保障制度的历史发展进程，现状构成，深入分析美国医疗保障制的优缺点，以及其改革进展和出路。
并以之为镜，为我国医疗保障事业发展提出建议【3】。
二、美国医疗保障制度历史进程。
1、私人医疗保险的历史进程美国的医疗保障制度的形成是有其历史原因的。
直到20世纪初美国的政府和企业部提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自负所有医疗费用。
20世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。
在二战期间，大约有1600万美国人先后参战，而当时的人口只有1.3亿多，于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税[4]。
国内互联网医疗做HMO的两只拦路虎中国的互联网医疗平台能否转身做HMO？这个模式是否更加适合中国？这里面的根本还是老问题：是否以控制成本为先。
HMO（health maintenance organization）是国外管理式医疗（Managed care）的一种形式，如果通俗来理解，可以说是一种“闭环”。
在这个HMO网络里，支付方和服务方有一定的约定折扣，为会员打包提供较为实惠又质量可控的医疗服务。
会员通常被要求选择一名首诊医生（primary care physician）作为守门人，如果需要由守门人转诊至HMO网络内的专科医生。
在HMO网络内就医的价格比较低，用户自费部分也很低，如果出了这个网络，会员可能需要自掏腰包很大一部分花费。
一个典型的HMO例子闭环就是加州的凯撒医疗。
融合保险和医院于一体的凯撒医疗（Kaiser Permanente）凯撒医疗有950万会员，旗下拥有38家医院，主要集中在加州。
2013年的年收入是531亿美元。
凯撒的模式是整合医疗服务和产品，形成闭环。
既提供医疗保险产品，也拥有供会员看病的医院，以便于集中化控制成本和医疗风险。
HMO的核心和基础是：以控制成本为出发点。
这是中国整个医疗大环境缺乏的。
HMO的服务模式和移动医疗有相应契合点确实没错。
比方说，和用户的关系比较近，因为用户常年稳定看同一个首诊医生或几个专科医生，用户可以形成较为完整且持续的健康档案，不仅有利于治疗，而且可以进行慢性病管理、术后管理等会员互动措施。
同时，这种闭环模式更容易获得有效数据。
目前互联网医疗的大部分数据是噪音，或者说是无效数据，对临床诊断没有意义。
但如果是闭环，用户同时可以获得线上和线下服务，这样线上的数据才可能有意义。
虽然有这些相通的地方，可中国的互联网医疗要想转身做HMO，拦路虎有两个，一个是医生，一个是控费没有成为医疗模式的根本。
国外的HMO如凯撒医疗核心是医生控制在自己手里。
对医院的所有权有利于管理医生的行为，对医生的考核是医疗服务的质量和价值，医院的运营根本是通过费用控制来降低成本，推高盈利。
医疗行业中的四个数据分析成功案例本文提到的四个医疗组织正在使用数据分析来提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
所有行业的组织都希望更大限度地由数据驱动。
在医疗领域尤其如此，在该领域里，医疗服务提供商正在利用分析对手头的大量数据进行分析，从而提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
甚至在冠状病毒在全球大流行之前，研究公司Acumen Research and Consulting就预测，到2026年，全球医疗分析市场将增长到522亿美元。
分析正在帮医疗系统发现和管理工作流方面的瓶颈，为运营领导者提供预测洞察，这些洞察有助于他们更好地分配资源，甚至有助于急诊室医生更好地确定哪些患者需要紧急护理。
下面来看看四个当今医疗机构如何使用分析的例子。
1、凯撒医疗集团通过数据分析简化运营凯撒医疗集团正在减少患者的等待时间，正在减少医院领导者使用分析、机器学习和人工智能为经营活动手动准备数据的时间。
作为“洞察驱动(Insight Driven)”计划的一部分而开发的医疗联盟的运营观察表(OWL)是一个移动应用程序，该程序可提供大量信息，如全面且近乎实时地显示重要医院的质量，安全性和吞吐量指标(包括医院普查)，床位需求和可用床位以及病人出院数。
该应用程序从电子病例(EHR)系统中提取数据，为临床和运营主管提供决策所需的洞察。
凯撒医疗集团的执行副总裁兼首席信息官Dick Daniels说：“移动应用程序综合各种信息以引起医院领导者的关注并采取行动，从而解决可能产生的问题，如工作流程瓶颈和更长的患者等待时间。
该应用程序可确保以无缝的方式提供最佳的护理和患者体验。
”运营观察表已在凯撒医疗集团设在北加州的21家医院全部上线并计划将其扩展到其控制的所有地区和医院。
Daniels说，试点医院将每名患者的急诊入院时间平均减少了27分钟。
该调查还显示，医院管理者平均每月将手动准备手术的时间减少了323分钟。
Daniels给了这样的建议——寻求持续的反馈。
美国凯撒健康模式近30%的美国人选择了集医疗服务和医疗于一体的凯撒医疗集团作为参保单位。
凯撒医疗集团采取医疗和医疗服务统一管理模式，坚持预防为主、防治结合的理念，在探索加强疾病预防控制、推进健康管理和降低医疗成本等方面初步显示出了良好的发展前景。
一、基本情况美国医疗卫生体制的特点是以市场作为卫生资源配直的主要手段。
过度的市场化、多元化和分散化导致医疗卫生资源配置效率较低、医疗服务体系运行成本过高、医疗覆盖面不足等突出问题。
虽然美国的医疗卫生体制整体情况不尽如人意，但研究表明，以凯撒医疗集团为代表的整合型医疗保健模式在同等投入的情况下，其效果比英国的“国家卫生服务体系”（NHS）更好。
凯撒整合型医疗模式的雏形形成于202130年代。
凯撒是一个在边远地区修水坝的企业家，为了解决雇佣工人及家庭成员的医疗保健问题，他与一名叫卡费德的医生签订合同，设立医院，聘请医生，为企业工人及其家属提供医疗服务。
卡费德医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬，由此，预付式团体医疗服务模式逐渐形成。
第二次世界后，凯撒医疗集团成立，这种预付式团体医疗服务开始向社会开放，允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务。
目前，凯撒医疗集团在美国拥有890万会员，覆盖8个地区、9个州和哥伦比亚特区。
其中78%为公司企业集体参保，17%为政府购买的穷人、老人医疗服务，5%为个人参保。
凯撒医疗集团奉行的是集医疗和医疗服务于一体的管理理念。
参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。
会员按照所购买的不同等级享受不同的医疗保健服务。
在组织结构方面，凯撒医疗集团共设有35个集医、教、研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊治。
医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治；边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。
二、主要特点1、以健康为中心的基本理念凯撒医疗集团强调以健康为中心的服务理念，具体表现在三个方面：一是注重对疾病的预防和人群的健康管理，对服务的个体和群体进行有针对性的健康指导和干预；二是注重为服务对象提供全程、连续的医疗服务；二是注重尊重服务对象的需要和选择，强调生活质量，鼓励其参与自身的健康管理。
全球医疗典范——凯撒医疗来源：根据凯撒医疗国际交流经理Nnenna Ozobia 在奇点创新医疗大会整理。
历史凯撒集团诞生于1945年，在当时只有2.6万名会员，26名医生，210名员工，但是到今天，凯撒有超过1000万名会员，1.9万名医生，总体员工数量是19万人，其中包括5.1万名护士。
到目前为止，集团已经有71年的历史,集团将所在区域划分为7个区域，其中涉及到美国8个州和华盛顿特区。
集团下面一共有38家医院，而且每一家医院旁边都会有诊所的门诊设施。
在全国范围一共有600多个医学中心，也就是诊所。
凯撒医疗集团诞生的时候是要为美国一个大的工业集团——凯撒工业集团所雇佣的工人提供医疗服务，当时凯撒工业集团有建筑业、造船业、钢铁业，它的老板凯撒先生愿意为员工提供医疗服务，所以从三四十年代开始就起步了。
凯撒工业集团的老板凯撒先生和一位大夫，也就是Garfield大夫一起努力，创建了今天的凯撒医疗模式，是一种预先付费的医疗模式。
凯撒医疗的整合医疗模式凯撒医疗集团一共由三个部分组成，第一个部分叫做凯撒医疗计划，第二个部分是凯撒基金会医院，第三个部分是医疗团体，这是从1955年的时候奠定起来的一个组织架构。
凯撒医疗集团其实不仅提供医疗服务，还是一个医疗保险集团，具体来说，就是一种预付费制度，也就是会员缴纳固定的费用给医疗集团，然后他们就可以享受到一系列医疗服务，包括预防医疗服务、常规医疗服务和部分专科医疗服务。
而且在患者背后不是一个一个的医生，而是一整个的医疗团队。
凯撒非常重视对患者的疾病预防，我们称之为“全面健康”的概念。
凯撒是以人口为基础，而不是以个人为基础为提供患者服务，也就是说，凯撒的大夫一方面要看病、治病，同时还肩负有对患者以及他们所在社的社区进行健康医疗教育这方面的责任。
影响健康的多重要素有一项研究表明，其实人的健康状况是由多种因素所决定的，首先决定一个人健康状况的因素是社会和经济的因素，占了40%。
了解HMO1.介绍和历史健康维护组织即通常所称的HMO，已成为一种越来越普及的管理式健康护理形式。
管理式健康护理的目标之一是帮助限制美国迅速上涨的健康护理费用。
HMO旨在透过协调所有医疗处置并避免所有不必要或不适当的服务，提供预付费用较少的健康护理服务。
虽然健康维护组织正在成为传统的按次计费服务保险之外的一种新方案，但预付费健康护理的思想能够追溯至20世纪初期，那时的锯木厂和磨房主已经组织他们自己的预付费团体保险。
他们的努力促成了华盛顿州塔科马(Tacoma)西部诊所的建立，该诊所以合理的每月固定价格提供全面的健康护理福利！在廿世纪30和40年代，实业家亨利·凯泽(Henry Kaiser)和悉尼·加菲尔德(Sidney Garfield)博士组建了一个联合公司，为凯泽造船厂与建筑公司的员工及其家庭提供预付费健康护理保险。
在1945年，他建立了凯泽医疗护理计划，为社区提供全面保险并成为凯泽健康计划基金会的前身。
虽然与支援医师和医院独立、第三方付款的传统保险公司竞争，并且受到大多数地区医疗团体的反对，但预付费健康计划的思想和行为仍缓慢而稳定地发展。
至1970年，全国已存在许多预付费的健康计划。
在1973年联邦健康维护法案通过时，预付费健康护理得到了可靠的支援和官方命名。
尼克松政府通过的健康维护法案是不同于全国健康保险的改善健康护理系统的方法，它服务于以下若干目的：·为HMO的发展制订标准、进行组织并提供财政支援；·给予遵守政府规则的HMO政府核准；·要求雇主为其员工提供HMO保险选择方案。
随后通过的修正案，在健康维护组织的定义和要求方面提供了更大的灵活性。
但是，所有这些法案都立足于HMO支援自由市场竞争的原则，并因此有助于在无需政府干预的情形下降低健康护理费用。
HMO的数量在1980年代和1990年代早期稳定增长，并为越来越多的美国人提供保险。
许多健康护理专家预测，本世纪末，一半美国人将参加HMO或类似方式的管理式护理。
