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上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
管理式医疗的种类或运作方式(一)医疗保健组织HMO（Health Maintenance Organization）是管理式医疗最老的方式，HMO将医生和医疗机构组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。
由于HMO在选择医生等方面非常死板，近年来在管理式医疗中的占比下降很厉害，现在约占20%左右。
根据保险机构、医疗服务提供者和参保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：职员型模式（Staff Model）：HMO直接拥有医院和医生，在自己拥有的设施中，由雇佣的医生为人群提供服务，HMO支付医生薪水，它可以在组织内部对其实施直接管理和控制。
在此模式中，HMO 承担雇主角色，医生承担雇员角色。
集团型模式（Group Model）：HMO和某一独立的医疗组织签约，由他们负责提供医疗服务。
网络型模式（Network Model）：HMO和医生、独立的医疗组织（两个或多个）签约，由后者提供医疗服务。
网络中也可以包含一些个体开业医生，他们主要受医疗集团的管理和组织。
个体开业医生协会（Individual Practice Association，IPA）：这是医生自己组织起来的组织。
HMO 直接和某些独立的个体医生协会签约，由协会下的医生或医疗组织提供医疗服务。
医生仍旧保留独立行医，而且医生和IPA往往与多家医疗保险公司有合同关系。
(二)优先医疗服务提供者组织PPO（Preferred Provider Organization）同HMOs相似，PPOs通过多种措施引导病人去费用控制得好的医师处求医，从而达到节省费用的目的。
但它比HMOs更为灵活，给参保者更大的自由来选择医疗服务提供者。
因而PPOs一经出现就得到迅速发展。
在管理式医疗中占比现在已超过了60%。
PPOs结合了传统的按服务项目付费补偿的特点和HMO的做法。
一般是由保险公司组织、管理，但也有的是由医疗服务提供者自己来组织、管理。
医疗行业中的四个数据分析成功案例本文提到的四个医疗组织正在使用数据分析来提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
所有行业的组织都希望更大限度地由数据驱动。
在医疗领域尤其如此，在该领域里，医疗服务提供商正在利用分析对手头的大量数据进行分析，从而提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
甚至在冠状病毒在全球大流行之前，研究公司Acumen Research and Consulting就预测，到2026年，全球医疗分析市场将增长到522亿美元。
分析正在帮医疗系统发现和管理工作流方面的瓶颈，为运营领导者提供预测洞察，这些洞察有助于他们更好地分配资源，甚至有助于急诊室医生更好地确定哪些患者需要紧急护理。
下面来看看四个当今医疗机构如何使用分析的例子。
1、凯撒医疗集团通过数据分析简化运营凯撒医疗集团正在减少患者的等待时间，正在减少医院领导者使用分析、机器学习和人工智能为经营活动手动准备数据的时间。
作为“洞察驱动(Insight Driven)”计划的一部分而开发的医疗联盟的运营观察表(OWL)是一个移动应用程序，该程序可提供大量信息，如全面且近乎实时地显示重要医院的质量，安全性和吞吐量指标(包括医院普查)，床位需求和可用床位以及病人出院数。
该应用程序从电子病例(EHR)系统中提取数据，为临床和运营主管提供决策所需的洞察。
凯撒医疗集团的执行副总裁兼首席信息官Dick Daniels说：“移动应用程序综合各种信息以引起医院领导者的关注并采取行动，从而解决可能产生的问题，如工作流程瓶颈和更长的患者等待时间。
该应用程序可确保以无缝的方式提供最佳的护理和患者体验。
”运营观察表已在凯撒医疗集团设在北加州的21家医院全部上线并计划将其扩展到其控制的所有地区和医院。
Daniels说，试点医院将每名患者的急诊入院时间平均减少了27分钟。
该调查还显示，医院管理者平均每月将手动准备手术的时间减少了323分钟。
Daniels给了这样的建议——寻求持续的反馈。
美国管理式医疗及其支持与监管措施在当今的美国医疗体系中，管理式医疗已成为一种占据重要地位的模式。
管理式医疗不仅仅是一种医疗服务的提供方式，更是一套涉及医疗服务提供者、保险公司、患者等多方利益的复杂系统。
管理式医疗的核心在于通过各种管理手段，对医疗服务的使用进行有效控制，以达到提高医疗质量、降低医疗成本、优化医疗资源配置的目的。
这种模式通常将医疗服务的提供与费用的支付紧密结合，通过与医疗机构签订合同，制定一系列的医疗服务规范和费用控制措施，来实现对医疗过程的管理。
美国管理式医疗的主要形式包括健康维护组织（HMO）、优先提供者组织（PPO）和定点服务组织（POS）等。
健康维护组织（HMO）是管理式医疗的一种较为严格的形式。
在HMO 中，参保者通常只能在该组织指定的医疗机构和医生中选择医疗服务提供者。
这种限制有助于控制医疗成本，但也在一定程度上限制了患者的就医选择。
优先提供者组织（PPO）则相对灵活一些。
参保者可以选择 PPO 网络内的医疗机构和医生，也可以选择网络外的，但选择网络外的提供者时，患者需要支付更高的费用。
这种模式在一定程度上平衡了医疗成本控制和患者就医选择的自由度。
定点服务组织（POS）则结合了 HMO 和 PPO 的特点。
参保者在初级保健医生处就医时，类似于 HMO；而在需要专科治疗时，可以选择网络外的医生，但费用自付比例会相应提高。
美国管理式医疗的支持措施是多方面的。
首先，在政策层面，政府通过一系列的法律法规，为管理式医疗的发展提供了法律保障。
例如，《平价医疗法案》等法规对医疗保险的覆盖范围、保险条款等进行了规范，促进了管理式医疗的普及和发展。
其次，信息技术的发展也为管理式医疗提供了有力的支持。
通过电子健康记录、远程医疗等技术手段，医疗机构能够更有效地管理患者的医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。
同时，大数据分析等技术也有助于保险公司对医疗费用进行预测和控制，从而更好地制定保险政策。
了解HMO1.介绍和历史健康维护组织即通常所称的HMO，已成为一种越来越普及的管理式健康护理形式。
管理式健康护理的目标之一是帮助限制美国迅速上涨的健康护理费用。
HMO旨在透过协调所有医疗处置并避免所有不必要或不适当的服务，提供预付费用较少的健康护理服务。
虽然健康维护组织正在成为传统的按次计费服务保险之外的一种新方案，但预付费健康护理的思想能够追溯至20世纪初期，那时的锯木厂和磨房主已经组织他们自己的预付费团体保险。
他们的努力促成了华盛顿州塔科马(Tacoma)西部诊所的建立，该诊所以合理的每月固定价格提供全面的健康护理福利！在廿世纪30和40年代，实业家亨利·凯泽(Henry Kaiser)和悉尼·加菲尔德(Sidney Garfield)博士组建了一个联合公司，为凯泽造船厂与建筑公司的员工及其家庭提供预付费健康护理保险。
在1945年，他建立了凯泽医疗护理计划，为社区提供全面保险并成为凯泽健康计划基金会的前身。
虽然与支援医师和医院独立、第三方付款的传统保险公司竞争，并且受到大多数地区医疗团体的反对，但预付费健康计划的思想和行为仍缓慢而稳定地发展。
至1970年，全国已存在许多预付费的健康计划。
在1973年联邦健康维护法案通过时，预付费健康护理得到了可靠的支援和官方命名。
尼克松政府通过的健康维护法案是不同于全国健康保险的改善健康护理系统的方法，它服务于以下若干目的：·为HMO的发展制订标准、进行组织并提供财政支援；·给予遵守政府规则的HMO政府核准；·要求雇主为其员工提供HMO保险选择方案。
随后通过的修正案，在健康维护组织的定义和要求方面提供了更大的灵活性。
但是，所有这些法案都立足于HMO支援自由市场竞争的原则，并因此有助于在无需政府干预的情形下降低健康护理费用。
HMO的数量在1980年代和1990年代早期稳定增长，并为越来越多的美国人提供保险。
许多健康护理专家预测，本世纪末，一半美国人将参加HMO或类似方式的管理式护理。
国外高端医疗都在做的「HMO模式」一文全解在HMO模式曲折的发展历史中，不断地验证哪些环节可以改进，以及如何在国内落地。
来源：长寿时代研究作者：李明强管理式医疗在美国已成为一种主流模式，而中国无论是政府还是商业保险都看到了管理式医疗是大势所趋，因此对管理式医疗进行系统学习更显得尤为重要。
本文对管理式医疗进行了整体性介绍，从管理式医疗的定义及其基本模式——健康维护组织模式(HMO)开始，详细梳理了管理式医疗模式的反弹及其原因、广义的管理式医疗模式和管理式医疗模式核心控费技术，最后提出管理式医疗在中国落地的初步思考。
01｜管理式医疗的定义及其基本模式管理式医疗的定义管理式医疗(Managed Care)目前尚未有统一的定义，各方都有不同的说法。
根据美国健康保险协会(Health Insurance Association of America)的定义，管理式医疗是一种“整合筹资及适当医疗服务提供的系统”；国会预算办公室(Congressional Budget Office)则认为，管理式医疗是“为用来减少不需要及不适当医疗服务所使用的服务及筹资方法”，还有许多学者也给出了各自不同的理解。
但无论具体表述如何，管理式医疗的内核都离不开筹资和医疗服务的结合。
笔者认为，管理式医疗的内涵是需要医疗的支付方（商业健康保险、政府医保）能够施加规则来干预医疗的服务方（医生、医院）和使用方（病人），最终提升医疗资源的使用效率和价值。
管理式医疗的概念是相对于被动“报销”这一概念而言的，是一种主动干预。
在管理式医疗中支付方居于“施动”的地位。
在本文中，我们用“支付计划”这个词来指代商业健康保险或政府医保。
管理式医疗的基本模式(HMO)追本溯源，健康维护组织，简称HMO (Health Maintenance Organizations)，是最早、最常见，也是最严格意义上的管理式医疗模式。
由于早期的支付计划由医院或者医生举办，HMO在美国商业健康保险发展的早期就有雏形，上世纪30年代开办的凯撒健康计划就是最典型的HMO。
