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凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义作者：周娟来源：《人力资源管理》2015年第08期摘要：凯撒医疗管理模式是美国健康保险组织的一个运营典范。
通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约服务经费，同时还通过健康管理促进参保人自我管理，从而实现多方利益整合。
它的经验与教训对于目前中国健康保险业具有极强的借鉴意义。
关键词：凯撒医疗管理管理式医疗健康保险无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。
2014年11月17日，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。
而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。
与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。
对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。
其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。
美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。
其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。
美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。
因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。
一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究凯撒医疗（Kaiser Permanente）现在是美国较大的健康维护组织（HMO）之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。
78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。
保险与医疗通过合作，险企和医疗机构结成利益统一体，一方面可以绑定优质医疗资源并提高理赔体验，另一方面可以通过利益整合、健康管理等控制赔付支出。
1）提高理赔体验。
保险的目标是让客户少生病、少花钱、快治疗，服务方式包括买保险享医疗VIP待遇等，同时为医疗保险做了宣传。
2）医疗保险与医疗服务提供的整合。
医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。
3）供方和需方利益的整合。
医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。
同时，也可减少病人就医的共付费用。
因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。
4）服务提供模式的纵向和横向整合。
采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。
保险与医疗的联合，类似于现在的医保集中采购，最终压缩的是上游产业的利润。
而投保者、保险公司、医疗机构均能从中受益，增强了对投保人的保障，整体减少了社保医疗支出；减少了投保者的逆向选择风险，增加了保险消费；增加了医疗收入来源，降低了医疗风险。
一、美国保险与医疗合作模式（凯撒模式）美国凯撒医疗集团是美国作为著名的医疗团体。
其整合服务特点，是实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，其活性价值体系就是实现利益共享。
凯撒的特点是旗下既即拥有保险公司，也拥有医院，其整合的含义除了指凯撒身兼支付方（保险）和服务方（医院）这层，更重要的是，在服务的整个流程中——从基础医疗到更复杂的医疗，凯撒医疗网络内的机构都能以同一个核心理念去治疗病人——即控制医疗成本。
凯撒医疗是美国整合医疗模式的重要典范。
凯撒以HMO（health maintenance organization）形式运营，HMO是国外管理式医疗（Managed care）的一种形式，如果通俗来理解，可以说是一种“闭环”。
国内互联网医疗做HMO的两只拦路虎中国的互联网医疗平台能否转身做HMO？这个模式是否更加适合中国？这里面的根本还是老问题：是否以控制成本为先。
HMO（health maintenance organization）是国外管理式医疗（Managed care）的一种形式，如果通俗来理解，可以说是一种“闭环”。
在这个HMO网络里，支付方和服务方有一定的约定折扣，为会员打包提供较为实惠又质量可控的医疗服务。
会员通常被要求选择一名首诊医生（primary care physician）作为守门人，如果需要由守门人转诊至HMO网络内的专科医生。
在HMO网络内就医的价格比较低，用户自费部分也很低，如果出了这个网络，会员可能需要自掏腰包很大一部分花费。
一个典型的HMO例子闭环就是加州的凯撒医疗。
融合保险和医院于一体的凯撒医疗（Kaiser Permanente）凯撒医疗有950万会员，旗下拥有38家医院，主要集中在加州。
2013年的年收入是531亿美元。
凯撒的模式是整合医疗服务和产品，形成闭环。
既提供医疗保险产品，也拥有供会员看病的医院，以便于集中化控制成本和医疗风险。
HMO的核心和基础是：以控制成本为出发点。
这是中国整个医疗大环境缺乏的。
HMO的服务模式和移动医疗有相应契合点确实没错。
比方说，和用户的关系比较近，因为用户常年稳定看同一个首诊医生或几个专科医生，用户可以形成较为完整且持续的健康档案，不仅有利于治疗，而且可以进行慢性病管理、术后管理等会员互动措施。
同时，这种闭环模式更容易获得有效数据。
目前互联网医疗的大部分数据是噪音，或者说是无效数据，对临床诊断没有意义。
但如果是闭环，用户同时可以获得线上和线下服务，这样线上的数据才可能有意义。
虽然有这些相通的地方，可中国的互联网医疗要想转身做HMO，拦路虎有两个，一个是医生，一个是控费没有成为医疗模式的根本。
国外的HMO如凯撒医疗核心是医生控制在自己手里。
对医院的所有权有利于管理医生的行为，对医生的考核是医疗服务的质量和价值，医院的运营根本是通过费用控制来降低成本，推高盈利。
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
生物医药行业报告：医保合一分级诊疗美国健康维护组织法(HMOActof1973)是美国医改里程碑,推动健康维护组织(HMO)迅猛发展,在降低医保费用方面卓有成效。
1970s 尼克松政府为了控制迅猛增长的医疗费用,致力于推行全民医保和实现医保控费;HMO 法案的核心三点:提供资金支持、消除法律限制、打开企业保险市场;HMO 与传统的补偿保险相比,可以节省约10%-40%的费用。
HMO 最大优势是医疗和保险合事为一、以及严栺的分级诊疗制度,2000年以后向管理式医疗(ManagedCare)全面发展。
目前主流的HMO 采用更加灵活的管理式医疗保持高增长,形成商业医保为主、社会医保为辅的格局,产业链涉及商业健康险公司、医疗机构、PBM 公司三方。
2010 年管理式医疗保险总规模达到1.8 万亿美元,过去10 年仍保持近10%的复合增长率,商业/社会医疗比为65:35;市场集中度非常高(CR7 达73.8%),合作医疗中心遍布医疗服务类上市公司, 采用的类型以HMO、PPO 为主。
凯撒医疗集团(KaiserPermanente)作为HMO 鼻祖,其模式具备健康服务和费用控制的双重优势,覆盖疾病预防、疾病诊疗到病后康复。
凯撒医疗集团架极包括凯撒健康保险计划(KFHP)、凯撒医院集团(KFH)、凯撒医生集团(PMG)三部分,共有1,060 万会员,38 家医院和626 家医疗中心。
2015 年营业收入达607 亿美元,净利润30 亿美元,占据6.7%的医疗保险市场,过去5 年复合增长率为6%。
投资建议:我国医改进入三医联动的深水区,医保目彔新一轮调整以及医保支付价推出,都在进一步提高支付方的话语权,医保控费也将进入精细化管理阶段, 管理式医疗保险和责任医疗保险都注重医疗控费和医疗服务质量的结合,是非常。
管理型医疗保健（managed care）简介一、管理型医疗保健的出现尽管美国的医疗保障制度远不足以充当别人的榜样，但其健康保险机构推行的管理型医疗保健（managed care）在提高医疗服务管理水平，控制医疗服务费用方面取得了令人瞩目的成效，正在受到愈来愈多的国家的重视。
从90年代开始，健康保险发生了巨大的变化。
保险内容更加广泛了，保障金额的差别也加大，小到5万美元，大可至数百万美元。
保险的变化不可避免地导致风险评估和管理方法的改变，因而管理型医疗保健（Managed Care）模式得到迅速发展和广泛推行。
即使在医疗保障的提供方面，美国也是以自由市场经济为主导的典型，政府调控的能力和力度都很弱。
因而政府和社会都把控制医疗费用上涨和希望寄托于管理型医疗保健这一模式上面。
二、管理型医疗保健的概念管理型医疗保健出现于60年代，初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务。
后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。
确切地说，管理型医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。
关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。
它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。
70年代以来，由于医疗服务费用的急速上涨，管理型医疗保健这种模式受到愈来愈多的重视。
采用这种模式的医疗保险机构也大量涌现，规模迅速扩大。
到1996年初，加入管理型医疗保健各种机构和计划的投保人达到了1.1亿。
而且管理型医疗保健所覆盖的内容已从传统的一般住院和门诊服务，扩展到了理疗、精神治疗、眼科、牙科、推拿等专科治疗。
在管理制度和方法上也日臻成熟。
在控制医疗服务费用同时保证病人得到妥善的医疗服务方面取得了明显的成效。
了解HMO1.介绍和历史健康维护组织即通常所称的HMO，已成为一种越来越普及的管理式健康护理形式。
管理式健康护理的目标之一是帮助限制美国迅速上涨的健康护理费用。
HMO旨在透过协调所有医疗处置并避免所有不必要或不适当的服务，提供预付费用较少的健康护理服务。
虽然健康维护组织正在成为传统的按次计费服务保险之外的一种新方案，但预付费健康护理的思想能够追溯至20世纪初期，那时的锯木厂和磨房主已经组织他们自己的预付费团体保险。
他们的努力促成了华盛顿州塔科马(Tacoma)西部诊所的建立，该诊所以合理的每月固定价格提供全面的健康护理福利！在廿世纪30和40年代，实业家亨利·凯泽(Henry Kaiser)和悉尼·加菲尔德(Sidney Garfield)博士组建了一个联合公司，为凯泽造船厂与建筑公司的员工及其家庭提供预付费健康护理保险。
在1945年，他建立了凯泽医疗护理计划，为社区提供全面保险并成为凯泽健康计划基金会的前身。
虽然与支援医师和医院独立、第三方付款的传统保险公司竞争，并且受到大多数地区医疗团体的反对，但预付费健康计划的思想和行为仍缓慢而稳定地发展。
至1970年，全国已存在许多预付费的健康计划。
在1973年联邦健康维护法案通过时，预付费健康护理得到了可靠的支援和官方命名。
尼克松政府通过的健康维护法案是不同于全国健康保险的改善健康护理系统的方法，它服务于以下若干目的：·为HMO的发展制订标准、进行组织并提供财政支援；·给予遵守政府规则的HMO政府核准；·要求雇主为其员工提供HMO保险选择方案。
随后通过的修正案，在健康维护组织的定义和要求方面提供了更大的灵活性。
但是，所有这些法案都立足于HMO支援自由市场竞争的原则，并因此有助于在无需政府干预的情形下降低健康护理费用。
HMO的数量在1980年代和1990年代早期稳定增长，并为越来越多的美国人提供保险。
许多健康护理专家预测，本世纪末，一半美国人将参加HMO或类似方式的管理式护理。
美国凯撒医疗集团：全球第一个拥有人造卫星的医院摘要跳出成本与服务的怪圈，作为美国最大的医生集团，凯撒永久医疗集团创造了全加州最好，全美国前10名医疗组织的骄人成绩。
美国凯撒永久医疗集团是美国最大的一个医生集团，在美国8个州有38家医院。
旗下有11000个医生，13万医院员工，全球超过900万的会员。
它是全球最大的HMO （Health Maintenance Organization/健康维护组织），其独特的医疗管理模式曾经被奥巴马总统在讲话中多次提及。
在健康界传媒、北京协和医学院和中国研究型医院学会主办的'下一代医疗'2015健康界峰会上，来自美国凯撒永久医疗集团的副院长兼心内科主任Chun-Wai Chan，一位在凯撒管理团队效力15年之久的华人，为听众揭开凯撒高效率医疗管理模式的秘密。
KAISER来自何处？Chun-Wai Chan医生说，凯撒医疗集团的前身只有一个医生和一个护士。
1933年美国南加州的新兴城市需要建设很长的输水管道。
由于当地没有医疗设施，工人如果受伤了，要三天的时间才能去到南加州医治，因此工人们请了一个医生和一个护士到工地里做医疗队。
但后来医生发现，没有人受伤的时候，他就没有收入，而有时候一个人受伤，他也承担不起。
聪明的医生跟工人商量出一个办法：每个工人每个月给医生一块钱，工人受伤的时候，医生就不再收他的钱，免费给他医治，这样医生每个月就有了固定的收入。
由于收费是定额的，医生的收益总体是固定的，这种情况下只有员工少得病，早治病，尽量减少开支，医生的收入才会更高。
这就使得医生更加关注于员工们的职业安全和日常保健。
1938年，3万多工人修一个很大的水库，这位医生就联合了另外的医生和护士来为工人们提供医疗服务，按照会员制度，每个工人每个月给一块钱，但看病的时候不收他们钱。
1941年二战时，美国海军需要建造很多的轮船，医生在那个船厂也为工人做了同样的医疗服务。
1945年二战结束时，向工厂之外的社会人士开放了会员制度。
国外高端医疗都在做的「HMO模式」一文全解在HMO模式曲折的发展历史中，不断地验证哪些环节可以改进，以及如何在国内落地。
来源：长寿时代研究作者：李明强管理式医疗在美国已成为一种主流模式，而中国无论是政府还是商业保险都看到了管理式医疗是大势所趋，因此对管理式医疗进行系统学习更显得尤为重要。
本文对管理式医疗进行了整体性介绍，从管理式医疗的定义及其基本模式——健康维护组织模式(HMO)开始，详细梳理了管理式医疗模式的反弹及其原因、广义的管理式医疗模式和管理式医疗模式核心控费技术，最后提出管理式医疗在中国落地的初步思考。
01｜管理式医疗的定义及其基本模式管理式医疗的定义管理式医疗(Managed Care)目前尚未有统一的定义，各方都有不同的说法。
根据美国健康保险协会(Health Insurance Association of America)的定义，管理式医疗是一种“整合筹资及适当医疗服务提供的系统”；国会预算办公室(Congressional Budget Office)则认为，管理式医疗是“为用来减少不需要及不适当医疗服务所使用的服务及筹资方法”，还有许多学者也给出了各自不同的理解。
但无论具体表述如何，管理式医疗的内核都离不开筹资和医疗服务的结合。
笔者认为，管理式医疗的内涵是需要医疗的支付方（商业健康保险、政府医保）能够施加规则来干预医疗的服务方（医生、医院）和使用方（病人），最终提升医疗资源的使用效率和价值。
管理式医疗的概念是相对于被动“报销”这一概念而言的，是一种主动干预。
在管理式医疗中支付方居于“施动”的地位。
在本文中，我们用“支付计划”这个词来指代商业健康保险或政府医保。
管理式医疗的基本模式(HMO)追本溯源，健康维护组织，简称HMO (Health Maintenance Organizations)，是最早、最常见，也是最严格意义上的管理式医疗模式。
由于早期的支付计划由医院或者医生举办，HMO在美国商业健康保险发展的早期就有雏形，上世纪30年代开办的凯撒健康计划就是最典型的HMO。
作者： 廖玲英
作者机构： 上海财经大学 上海 200083
出版物刊名： 贵州商业高等专科学校学报
页码： 42-46页
主题词： 管理型医疗服务 会员 医生 控制医疗费用 医疗服务网络 医疗机构 参保人 医疗成本 医疗费用控制 补偿方式
摘要： 一、HMO的概况 HMO是健康保健组织(health maitenanceorganization)的简称,它和传统的医疗保险公司、蓝盾和蓝十字一样,是美国健康保险市场的供给者,它也是美国管理型医疗服务体系(集医疗筹资和医疗服务为一体,在保证医疗质量的基础上强调医疗费用控制)的主要代表。
在七十年代初,医疗费用的急剧上涨,使。
