医院等级评审-药事管理

药品报损、销毁制度
1、凡破损、变色、发霉、虫蛀、过期失效等质量不合格药品，
一律按报废处理。

2、原包装缺损的药品，应由供货商负责调换补货。

发生在各药房的原包装破损的药品，由药房凭残损包装向药库
索补。

药库将残损包装集中后统一向供货商索补。

原包装短缺的药品，不管是发生在药房或药库，均需二人以上
证明，经药剂科主任签字后向供货商索补。

3、破损、霉变、过期失效药品，药库及各药房汇总填写报废单，报废单须写明药品名称、规格、单价、金额及报损总金额，报损原
因等，经质量管理小组查验签字，报药剂科主任审核签字，上报主
管院长审批。

4、待批报废药品，应单独集中存放，并有明确标示。

5、经审批报废后的药品，一律集中存放在报废库中，由医院组
织统一销毁。

6、报废药品应严格管理，及时监督销毁。

防止流入社会，危害
人民群众健康。

7、对已过期或其它原因不能继续使用的药品，由保管员、药品
会计填写药品销毁单，科主任同意后上报医院相关部门及院长同意
后方可销毁。

8、销毁的药品要进行登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式等。

9、在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁
登记本做记录并有两人签字。

10、对毒、麻、精神药品等特殊药品的销毁，要上报市卫生局、市药监局，在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

医院等级评审药事管理应知应会1、麻醉药品的“五专”管理？答：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。

麻醉药品处方保存三年备查。

2、不合理处方包括哪些？答：处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

3、哪些情况属于超常处方？答：有下列情况之一的，应当判定为超常处方:（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

4、对开具不合理处方的医师有哪些监管措施？答：采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

5、对超常处方的监管措施有哪些？答：医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当由的医师提出警告：限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

6、什么是抗菌药物临床应用分级管理？答：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

7、什么是特殊使用级抗菌药物？答：（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；（4）价格昂贵的抗菌药物。

8、特殊使用级抗菌药物管理要求有哪些？答：（1）经抗菌药物管理工作组专家会诊同意后，由具有高级任职资格的医师开具。

（2）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

（3）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

9、什么是药品不良反应？答：药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

处方权限管理制度一、医师处方权管理由医院医疗质量管理委员会负责管理，具体工作由医务科完成。

二、医师处方权获取条件：1、具有执业医师执业资格和在我院进行执业注册的住院医师以上（包括住院医师）医师。

2、执业医师经过注册后，经医务科考核和医院医疗质量管理委员审核，主管院长签字后，授予处方权。

签名留样交医务科、药剂科等部门存档。

3、本院退休医师经医院决定反聘，继续从事医疗工作，处方权延续。

4、外院退休医师，应聘在我院工作，在变更注册后，授予处方权，签名留样于医务科、药剂科。

三、医师麻醉精神药品处方权获取条件：1、具有执业医师执业资格和在我院进行执业注册的住院医师以上（包括住院医师）医师或经医院授权的医师。

2、执业医师经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格，以医院文件形式下发授权通知。

四、取得处方权资格的医师应严格执行《执业医师法》、《处方管理办法》、《麻醉药品管理办法》的有关规定。

处方权的限制：1、医院建立处方点评制度，定期填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

2、医师出现下列情形之一的，医院将取消其处方权：①被责令暂停执业。

②考核不合格，离岗培训期间。

③被注销、吊销执业证书。

④不按照规定开具处方造成严重后果的。

⑤不按照规定使用药品造成严重后果的。

⑥因开具处方谋取私利的。

因以上情形被撤消处方权者，按情节规定3-12个月的考察期，期满后，科室考核合格，按处方权的申请程序重新申请处方权。

3、本院医师外出进修、下乡超过半年的，处方权暂时停止，待其回院后医务科通知相关部门重新行使处方权。

处方权的停止：1、本院医师退休、调离、辞职，其处方权随其在本院医疗工作的停止而停止。

2、医师不能胜任本职工作或在工作中有严重错误，调离医疗岗位，其处方权随即停止。

毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则药事管理部分（解读）培训内容威宁县人民医院药剂科袁洪仓2012．8.1一级综合医院评审与评价指标评价指标：（药事管理部分）统计指标达标标准检查方法门诊处方书写合格率≥98％。

抽查门诊处方50份1、门诊处方书写合格率2、急救物品完好率急救物品完好率100%。

查急救药品目录（对数量、对实物）3、三基考核合格率卫生技术人员三基考核合格率100%。

查三基考试记录一级综合医院等级评审否决指标（第一部分）依法执业一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）必达指标：（药事管理部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标必达指标参考一、科室及卫生技术人员设置*医技科室：药剂、药学人员所占比例为不少于医院卫生人员的 8 %1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员。

查看科室编制，有无挂牌，查看科室工作室台帐。

药学人员所占比例为医院卫生人员的 %是□否□二、医疗收费1、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上2、药品收入占业务总收入之比≦60%3、点击贵州省网上集中采购平台（基药部分）1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表5、查基药台账1、有□没有□2、有□没有□3、有□没有□4、符合□不符合□是□否□三、信息与药械设备管理1、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，2、开展临床诊疗有相应的设备现场抽查药品器械查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件能□不能□是□否□十、卫生技术人员配备比例*主要科室中中级卫生技术人员配备。

科室一甲一乙（丙）药剂科 1C 1D1、查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，符合不符合是□否□指标注：C为中级职称，D为初级师职称2、卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。

毕节地区一级综合医院等次评审分值表药事管理部分项目分值药事管理和药物使用50毕节地区一级综合医院等级评审标准药事管理部分评价项目评价要点考核要素解读方法一、药事管理和药物使用（50分）1、经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用（7分）2、正确、安全的储存物品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

麻、精药品三级管理制度我院所用的麻醉药品、第一类精神药品（以下称麻、精药品）按《麻醉药品管理办法》使用，药剂科要严格执行其有关规定，实行麻醉药品的三级管理。

麻、精药品实行专人管理，责任到人。

采购、验收、入库、保管人员必须由药学专业人员负责。

药房的麻、精药品管理由药学专业人员专人负责。

手术室配备的麻、精药品由专人负责管理。

一、药库管理制度：1、麻、精药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

2、对麻、精药品储存等各个环节应制定专人负责，明确责任，交接班应当有详细的记录。

麻、精药品实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。

3、麻、精药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。

药房应配备保险柜作为周转柜，并配备相应的防盗措施。

4、对进出专柜的麻、精药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。

5、专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

6、在验收中发现缺少、缺损的麻、精药品应当双人清点登记，报药库负责人向供货单位查询、处理。

7、对过期、损坏的麻、精药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

8、相关人员要求工作责任心强、业务熟悉，熟练掌握相关法律、法规、规定的内容和要求。

工作岗位要保持相对的稳定，并由医院定期进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。

二、药房管理制度：1、药房可以根据本院的相关规定设置麻、精药品周转柜，但库存不得超过规定数量。

周转柜内的麻、精药品药由专人负责每日清点结算。

2、药房发药窗口的麻、精药品调配基数不得超过规定数量。

医院等级评审药事管理组常见问题及答案药事管理一、抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些?答:1.全院住院患者抗菌药物使用率不超过60％，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下;2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％;急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％3.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时;4.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％，时间不超过24小时，原则上手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物;5.根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物(1)接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30％;(2)接受限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于50％;(3)住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率为100％。

二、抗菌药物处方权如何确定?答:1对经过抗菌药物临床应用培训并考核合格的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。

2.科室正主任授予特殊使用级抗菌药物处方权。

3.具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权4.住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。

三、抗菌药物处方权授权多长时间一次?答:我院每年进行一次抗菌药物处方权再授权。

四、我院是否有临床不合理用药公示制度?答:有。

我院在内网公示，院周会上通报，纳入绩效考核。

五、门诊开具西药、中成药处方，处方每张有无品种数限量?答:根据《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方时不得超过5种药品。

六、门诊普通处方及急诊处方用量有什么规定?答:根据《处方管理办法》规定，门诊普通处方不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明原因。

七、为门(急)诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少?答:根据《处方管理办法》第二十三条规定，为门(急)诊患者开具麻醉、一类精神药品:注射剂每张处方为一次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量;其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。

2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。

3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。

验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。

验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。

二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理。