等级医院评审药事组要点

医院等级评审药事管理应知应会1、麻醉药品的“五专”管理？答：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记。

麻醉药品处方保存三年备查。

2、不合理处方包括哪些？答：处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

3、哪些情况属于超常处方？答：有下列情况之一的，应当判定为超常处方:（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

4、对开具不合理处方的医师有哪些监管措施？答：采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

5、对超常处方的监管措施有哪些？答：医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当由的医师提出警告：限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

6、什么是抗菌药物临床应用分级管理？答：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

7、什么是特殊使用级抗菌药物？答：（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；（4）价格昂贵的抗菌药物。

8、特殊使用级抗菌药物管理要求有哪些？答：（1）经抗菌药物管理工作组专家会诊同意后，由具有高级任职资格的医师开具。

（2）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

（3）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

9、什么是药品不良反应？答：药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

等级医院评审评价要素和评价方法药事和药物使用管理部分药事和药物使用管理是等级医院评审中非常重要的一个方面，它涉及到医院的药品采购、药品管理、药品质量控制等内容。

在医院评审中，药事和药物使用管理部分的评价要素和评价方法是关键部分，下面将探讨这个问题，包括要素和评价方法。

评价要素1.药品采购管理：评价医院药品采购是否规范、合理，包括采购流程是否规范、供应商选择是否合理、采购量与需求匹配度等。

2.药品库存管理：评价医院药品库存是否合理，包括库存品种合理性、库存量合理性、库存质量控制等。

3.药品质量控制：评价医院药品质量是否有保障，包括药品采购检验是否严格、药品储存条件是否合理、药品过期退库管理等。

4.用药指导：评价医院的用药指导是否规范、科学，包括规定适应症、禁忌症、剂量、用药间隔等，指导是否及时更新。

5.用药监测：评价医院的用药监测是否健全，包括不良药物反应监测、药物相互作用监测等。

评价方法1.文件审查：对医院的相关制度、规范文件进行审查，了解医院在药事和药物使用管理上的规定和流程。

2.现场检查：到医院现场进行检查，观察医院的药房、仓库等设施是否符合要求，检查外包装、保质期等有关药品的信息，以确保药品质量和储存条件的合理性。

3.访谈：与医院的药师、药品采购人员等进行访谈，了解医院的药品采购和药物使用的具体情况，探讨问题和解决办法。

4.数据分析：通过对医院的用药数据进行分析，包括用药指标、用药费用、药物安全等指标，分析医院在药物使用管理方面的表现和问题。

5.绩效评价：根据医院的用药质量、用药效果等方面的绩效考核指标，对医院的药事和药物使用管理部门进行评估和评价。

综上所述，等级医院评审评价要素和评价方法在药事和药物使用管理部分非常重要。

关注医院的药品采购管理、药品库存管理、药品质量控制、用药指导、用药监测等方面，通过文件审查、现场检查、访谈、数据分析和绩效评价等方法，全面了解医院在药事和药物使用管理中的情况，并有针对性地提出问题和建议，以促进医院的药物使用管理水平的提升。

二级医院评审药剂科访谈要点一、药事组1.看抗菌药物目录、高危药品目录、备用药品目录、各种红头文件、查看激素类药品监管资料（亮点）。

生物制品的（白蛋白）的规定可以细化具体值，完善制度。

2.抗菌药物出库记录，抗菌药物全院使用量，超说明书用药资料，合理用药处罚记录，药物不良反应年度报告，中药煎煮外包合同，调剂差错导致的用药错误PDCA（亮点）。

门诊西药房1.现场查看药师的药品调剂。

2.现场查看药师用药交代。

3.访谈药师：患者调整药品剂量是否有记录？（建议完善）查看儿科处方（使用了头孢噻肟钠的处方2张），看麻醉药品处方。

访谈药师：是否有患者除痛病历。

1.访谈药师：门诊有退药吧？什么情况下不能退药？2.访谈药师：什么情况下进行退药？3.访谈副主任：现场要求查看退药单，退药单登记（建议做退药登记并进行年度分析）退药的一般是过敏反应的？有上报药品不良反应吗？（发现今年一例口服药品患者过敏未进行药品不良反应上报住院药房1、查看急救药品回收记录，报损记录单2、访谈黄小莉：急救药品回收是近效期多久进行更换？1.访谈药师：住院部什么情况可以退药？2.访谈药师：住院部什么情况不可以退药？3.访谈药师：住院部的退药怎么管理的？现场查看退药记录单中药房1.访谈主任：查看煎煮外包服务监管记录。

2.考核药师六步洗手法1、访谈药师：内三科的肿瘤病历怎么点评？白蛋白用的多吗？白蛋白点评要加强，要做专项点评，抽的样本要充足。

你的查房记录呢？（现场查看，建议加入一些个人点评，个人观点。

）查看参与临床路径，单病种的记录。

（要求提供原版的临床路径用药品种的记录）现场电脑查看临床路径模板（查看外二科静脉曲张临床路径时建议医院对退出临床路径的要有标准，要有体现）现场查看I类切口的点评资料。

（I类切口点评资料只覆盖了八大类，静脉曲张等未体现）对术中出血量多、手术时间长需要追加抗菌药物的医嘱谁开？在哪里执行？怎么管理的？追踪过吗？2、访谈药师：1.如果一个学校食物中毒，200个人，要调药，你怎么办？应急预案是什么？如果医药公司不上班，怎么采购药品？访谈主任：你们二级医院的基药占比多少？做了处方点评吗？要达标B要对各科室基药比进行规定并与绩效挂钩，要进行宣教。

二级甲等医院评审药学组C级标准所有的C级标准.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。

【C】1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。

2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。

3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。

.2医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。

【C】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。

2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。

.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。

【C】1.药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。

2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。

.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。

【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。

3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。

4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。

5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%。

.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

【C】1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。

2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。

医院等级评审药事管理组常见问题及答案药事管理一、抗菌药物临床应用主要的控制目标有哪些?答:1.全院住院患者抗菌药物使用率不超过60％，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下;2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％;急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％3.住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时;4.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％，时间不超过24小时，原则上手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物;5.根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物(1)接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30％;(2)接受限制使用级抗菌药物治疗前的微生物检验样本送检率不低于50％;(3)住院患者接受特殊使用级抗菌药物治疗前的微生物送检率为100％。

二、抗菌药物处方权如何确定?答:1对经过抗菌药物临床应用培训并考核合格的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。

2.科室正主任授予特殊使用级抗菌药物处方权。

3.具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权4.住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。

三、抗菌药物处方权授权多长时间一次?答:我院每年进行一次抗菌药物处方权再授权。

四、我院是否有临床不合理用药公示制度?答:有。

我院在内网公示，院周会上通报，纳入绩效考核。

五、门诊开具西药、中成药处方，处方每张有无品种数限量?答:根据《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方时不得超过5种药品。

六、门诊普通处方及急诊处方用量有什么规定?答:根据《处方管理办法》规定，门诊普通处方不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明原因。

七、为门(急)诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少?答:根据《处方管理办法》第二十三条规定，为门(急)诊患者开具麻醉、一类精神药品:注射剂每张处方为一次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量;其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。