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二级医院评审药事管理篇为加强医院药事治理工作，充分发挥医院药事治理与药物治疗学委员会的作用，保证医院用药安全、有效、经济，提高临床合理用药水平，依据《中华人民共和国药品治理法》、《医疗机构药事治理规定》等有关规定，制定本制度。
一、组织机构医院药事治理与药物治疗学委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染治理和医疗行政治理等方面的专家组成。
设主任委员1名，由院长担任，副主任委员2名，由主管院长和药剂科主任担任，药剂科主任担任常务副主任委员，委员若干名，秘书1名，由药剂科主任担任。
药事治理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责。
医务处指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务治理工作。
药剂科具体负责药事治理和药学专业技术服务工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织临床要是参与临床药物治疗。
医务处负责组织对衣物人员进行有关药事治理法律法规、规章制度和合理用药知识的培训、医院药事治理规定的贯彻落实、药物使用的监督治理及干预。
二、职责（一）药事治理与药物治疗学委员会的职责1、贯彻执行医疗卫生及药事治理等有关法律、法规、规章。
审核制定本院药事治理和药学工作规章制度，并监督实施；2、制定本院药品处方集和差不多用药供应名目；3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情形，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；5、建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业；6、监督、指定麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化治理；7、提出与药事治理有关的奖惩事项的建议。
（二）各工作组职责2、抗菌药物治理工作组：贯彻执行药事治理和抗菌药物使用治理相关的法律、法规、规章。
制定本院抗菌药物治理制度，并监督实施：制订本院抗菌药物供应名目，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施：对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情形进行监测，定期分析、评估监测数据并公布相关信息，提出干预和改进措施：对医务人员进行有关抗菌药物治理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。
住院患者自备药品管理制度
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等法律法规，为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安全、防止医疗纠纷，制定本制度。
1.住院患者自备药品指患者在本院住院治疗期间使用本人或家属带入本医疗机构内而非本院药学部供应的药品。
2.原则上住院患者不得使用自备药品，仅在患者病情必需，经科主任或科室副主任医师以上任职资格医师同意，方可遵照医嘱使用。
3.医师负责审查患者的自备药品，对符合规定的，需向患者或其家属讲明使用的自备药品可能出现的（主要的或严重的）药品不良反应和注意事项，明确医患双方的相关责任和义务。
4.若需由病房护士保管的“自备药”，需与病区协商，病房护士同意保管者需在相关责任书中备注说明。
5.药物配制和使用前，护士按常规要求进行查对及配伍禁忌核对等。
6.患者住院期间未经许可，禁止自我给药。
医护人员使用自备药品时应严密监测不良反应情况。
出现不良反应，应积极履行抢救义务，并按规定上报。
7.病区不得保管与使用标志不清晰的，过期的，变质的自备药品。
8.医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。
9.住院患者自理药品的使用：
9.1住院患者自理药品指患者住院期间，由本院药学部配发的药
物，由患者自行保管。
9.2使用自理药物时，由患者自行给药，责任护士负责监督并做好记录。
9.3患者住院期间未经许可，禁止自我给药。
手术室、病区麻醉药品、第一类精神药品管理制度
一、严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》中的相关规定，建立手术室、病区麻醉药品、第一类精神药品（以
下简称麻、精一药品）使用管理制度。
二、各病区、手术室根据临床需要可以向药事科申请麻、精一
药品基数，申请内容应包括请领药品名称、规格和数量。
经科主任
签字同意，报药事科审批，由分管院长签字同意后，由药库发放药
品并留档备查。
申请减少或取消基数程序同上，并注明批号。
三、为住院患者开具麻、精一药品处方时，应当在病历和医嘱
中记录。
护理人员在执行医嘱时，应有执行记录，内容包括：日期、住院号、药品名称、规格、批号、用法用量、处方医师、医嘱执行人、复核人等。
四、病区麻、精一药品实行专项管理，内容包括：病区专册登记、专人管理、专用处方、专柜存放。
五、病区应建立麻、精一药品交接制度，药品使用应注意效期
管理，严格执行先进先出。
六、病区护士将麻、精一药品处方，空安瓿、空贴上交药房后，由药学人员核对处方信息、空安瓿数量无误后补充基数。
七、药事科每个月对各病区、手术室的麻、精一药品的使用情况进行检查。
检查内容包括麻、精一药品的基数、使用、病区登记等相关内容。
做好检查记录，并分析检查中存在的问题和隐患，并存档。
八、将检查结果及时与该病区科主任及护士长反映并提出整改意见。
药品报损、销毁制度
1、凡破损、变色、发霉、虫蛀、过期失效等质量不合格药品，
一律按报废处理。
2、原包装缺损的药品，应由供货商负责调换补货。
发生在各药房的原包装破损的药品，由药房凭残损包装向药库
索补。
药库将残损包装集中后统一向供货商索补。
原包装短缺的药品，不管是发生在药房或药库，均需二人以上
证明，经药剂科主任签字后向供货商索补。
3、破损、霉变、过期失效药品，药库及各药房汇总填写报废单，报废单须写明药品名称、规格、单价、金额及报损总金额，报损原
因等，经质量管理小组查验签字，报药剂科主任审核签字，上报主
管院长审批。
4、待批报废药品，应单独集中存放，并有明确标示。
5、经审批报废后的药品，一律集中存放在报废库中，由医院组
织统一销毁。
6、报废药品应严格管理，及时监督销毁。
防止流入社会，危害
人民群众健康。
7、对已过期或其它原因不能继续使用的药品，由保管员、药品
会计填写药品销毁单，科主任同意后上报医院相关部门及院长同意
后方可销毁。
8、销毁的药品要进行登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式等。
9、在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁
登记本做记录并有两人签字。
10、对毒、麻、精神药品等特殊药品的销毁，要上报市卫生局、市药监局，在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
四、评审结果表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0% A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1用国家基本药物的相关规定及监督体系。
按照《国家基本药物临床 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使基本医疗服务需要。
