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《药事二甲汇报材料》（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。
医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。
药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《处方点评制度》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《临床合理用药评分细则》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。
药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。
执业医师在药房均备有处方权签字留样。
（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。
制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。
有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。
开展了药物不良反应监测工作。
（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。
麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。
建立了专用帐册进行逐笔记录。
按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。
医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。
二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm) 标签填写说明：(1) 目录标题：填写一级目录标题，如M傾写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。
M1医院管理M2医疗质量管理M3医疗安全M4医疗服务M5教学、科研管理与水平M6临床科室管理与技术水平M7医技科室管理与技术水平M8医院绩效( 2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4〜5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。
如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
( 3)资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
( 4)科室名称：填写整理资料科室名称。
2、盒面标签(全院统一为宽12cm X长8cm),贴在文件盒面正中央。
盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
文件盒目录用大小宽13cm长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码” +“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“仪陇德庆医院” + “一级目录内容名称” + “资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。
③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。
⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。
⑥科别：为资料整理的科室名称。
⑦年度：为资料所在年度。
资料盒的制作例如：仪陇德庆医院医院管理资料人力资源项目医师定期考核_______________文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： ____ M1 —2— ( 6) _____________科别： _____________________ 人事科 ________年度：2014-2015 年______________资料盒的制作资料盒的制作文件夹封面例子医院管理资料人力资源项目医师定期考核_____________文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： 1科别： ___________ 医务办 ________________年度：2014-2015 年___________二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本&不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、新技术项目申报、准入应用管理记录本10、医德医风、政治学习登记本11、意见本（含投诉处理12、科室质量自查登记本13、科室人员培训记录本14、论文科研新项目登记录本15、值班交接班记录本16、医疗安全学习记录本17、科主任手册18、设备管理、维修、质控、使用记录本19、医院安全保卫记录本20、医院消防安全记录本21、健康教育宣传记录本22、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、三基培训考核记录本3、业务学习记录本4、医疗质量管理与持续改进记录本5、科室人员一类技术考核、审批记录本6、院感活动记录本7、传染病登记本8、科室危急值报告登记本各种台帐的要求9、医疗质量自查记录本10、输血信息记录本11、设备管理、维修、质控记录本12、继续教育登记本13. 上级医师查房记录本14. 单病种质控记录本15. 重大突发事件医疗抢救记录本16. 每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6. 手术器械清洗质量自查登记本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3. 输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17. 护理人员分层培训登记本18. 发放药品登记本19. 查对登记本20. 技术操作登记本21. 好人好事登记本22. 三基训练登记本23. 继续教育登记本24. 跌倒，压疮登记本25. 随科主任查房记录本26. 急救药品登记本27. 各类仪器检查维修登记本28. 护理质量检查，自查登记本29. 护理质量检查扣分登记本30. 护理论文，科研，新项目登记本31. 护理人员花名册32. 科室固定资产检查登记本33. 院周会记录本34. 科务会登记本35. 护理部会议记录本36. 大事记记录本37. 护理健康教育登记本38. 护理安全检查登记本39. 手术访视登记本40. 产房检查登记本41. 供应室检查登记本42. 治疗室，换药室检查登记本43. 护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改进记录本10、科室人员一类技术考核、审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、科室危急值报告登记本14、医疗质量自查记录本15、进修人员登记本16、继续教育登记本17. 手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本。
医院二甲评审药剂科必备资料三目录第四部分药库管理54药库工作制度54药品购进管理制度55首营企业和首营品种审核管理制度55药品采购工作制度56药品采购岗位责任57药品验收和保管工作制度57药品验收保管岗位责任57药品检查验收管理制度58药品储存保管管理制度58药品摆放管理制度59药品养护管理制度59药品出库复核制度60第五部分调剂室管理60门诊调剂室工作制度60中药房工作制度60病房调剂室工作制度61处方调剂操作规程61药剂科查对制度63药品拆零管理制度63调剂岗位责任63第六部分临床药学管理64 临床药师工作制度64临床药师会诊制度64临床药师职责65合理用药咨询制度65药学情报管理制度65第四部分药库管理药库工作制度一.药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。
二.在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。
三.根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。
四.特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。
特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。
在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。
五.应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。
六.药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于10厘米，并有明确的标识。
七.药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。
检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。
产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。
严禁不合格药品、假药劣药进入内。
医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。
3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4．药学人员三基训练及继续教育记录本。
5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。
11．特殊药品应用的管理程序与制度。
12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。
13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。
2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。
3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。
4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。
5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。
6．放射事件的应急预案。
7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。
8．上级管理部门对环境与设备检测报告。
9．放射防护培训记录。
10．操作人员定期健康检查体检记录。
11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。
3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。
4．实验室标本处理消毒制度、规程。
5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。
医院评审需要准备的资料目录（部分）一、发挥中医药特色优势部分1临床科室访谈医院制定的发挥中医药特色优势及提高临床疗效的鼓励及考核制度（1.3.1）2、科室综合考核目标中的发挥中医药优势的相关指标。
（1.3.2）二、队伍建设部分3、考核非中医类别执业医师3名（试题见专家手册）（2.3.6）三、临床科室建设4、临床科室提供本科室开展的中医特色服务清单（3.2.3）5、临床科室提供本科室人员名单（含护士）标出中医及非中医类别、工作年限毕业学校（3.2.2）6抽查5份本年度归档病历看有无上级医师辩证分析、处方、治则用药讲解（3.24）7、抽查5份危重、疑难讨论病历看有无中医内容（3.25）8、要求科室人员带继续医学教育学分手册及证书原件，按职称访谈3名医师（3.2.6）9、提供本科室3个以上优势病种诊疗方案，要求5个要素齐全并体现本科室实际（3.3.1）10、掌握本科室优势病种方案，访谈3名中医执业医师，含科室负责人。
（3.3.2）11、抽查3份运行或归档病历看是否执行本科室优势病种诊疗方案（3.3.3）12、要求对本科室诊疗方案进行疗效分析、总结、优化，查3年资料（3.3.4）13、抽查5份病历看手术科室是否制定至少1个常见病围手术期中医诊疗方案（3.3.5）14、2个科室实行临床路径，访谈2名中医执业医师（3.4.2）15、抽查2份运行或归档病历看是否执行临床路径（3.4.3）16、对临床路径实施情况分析提出完善建议（3.4.4）17、抽查近1年10份归档病历检查四诊资料、立法方药一致性每份病历至少2次记录（3.5.2）18、抽查20张中药饮片处方、20张中成药处方（3。
5.4）19、抽查10份归档病历看是否辩证使用中成药（3.6.1）20、考核3名中医（按职称）掌握本科室诊疗技术、方剂等情况（3.7）21、配置8类20种中医诊疗设备，设备科提供清单并到3个科室抽查（3.8）22、科室开展中医医疗技术40种以上，由各科室提供清单报医务科（3.9.1）23、针灸科中医非药物治疗技术人次站医院门诊总人次比例大于10%（3.9.2）24、科室设置中医治疗室，治疗室有中医设备开展中医技术，设置门诊中医综合治疗区（3.9.2）25、门诊处方中中药比例大于60%，饮片大于30%，饮片处方大于门诊人次50%（3.10）科室成立临床质量控制小组。
二级医院等级评审台账准备全面清单一、前言为了全面提高二级医院的管理水平和服务质量，确保医院评审工作的顺利进行，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审办法》等相关规定，特制定本清单，以供医院在准备二级医院等级评审台账时参考。
二、评审台账准备全面清单1. 医院基本情况- 医院简介- 医院章程- 医院组织架构- 医院人力资源配置- 医院医疗设备配置- 医院床位数量2. 医疗质量管理- 医疗质量管理制度- 医疗质量监控指标- 医疗质量分析报告- 医疗质量改进措施- 医疗事故处理记录3. 医疗安全管理- 医疗安全管理制度- 医疗安全风险评估报告- 医疗安全事故应急预案- 医疗安全事故处理记录- 医疗安全持续改进措施4. 护理管理- 护理管理制度- 护理人员配置- 护理质量监控指标- 护理培训计划- 护理持续改进措施5. 院感管理- 院感管理制度- 院感风险评估报告- 院感防控设施设备- 院感监测数据- 院感事故处理记录6. 药事管理- 药事管理制度- 药品采购供应管理- 药品储存管理- 药品使用管理- 药品不良反应监测7. 医学影像管理- 医学影像管理制度- 医学影像设备配置- 医学影像质量控制- 医学影像检查流程- 医学影像资料管理8. 医学检验管理- 医学检验管理制度- 医学检验设备配置- 医学检验质量控制- 医学检验流程- 医学检验结果报告9. 中医管理- 中医管理制度- 中医诊疗技术- 中医服务质量- 中医人才培养- 中医药文化建设10. 患者服务与管理- 患者服务制度- 患者满意度调查- 患者投诉处理- 患者健康教育- 患者隐私保护措施11. 医院信息化建设- 医院信息化规划- 医院信息管理系统- 电子病历系统- 医院信息数据安全- 医院信息化培训与支持12. 医院财务管理- 财务管理制度- 财务预算决算报告- 财务审计报告- 财务风险控制- 财务持续改进措施13. 医院后勤管理- 后勤管理制度- 后勤服务质量- 后勤安全保障- 后勤设施设备维护- 后勤持续改进措施14. 医院党的建设与文化建设- 党的组织建设- 党风廉政建设- 党员教育培训- 医院文化建设- 医院标识系统三、评审资料整理与归档- 评审资料分类整理- 评审资料归档要求- 评审资料提交时间- 评审资料审核与反馈- 评审资料完善与更新四、评审工作流程与时间安排- 评审工作流程图- 评审工作时间安排表- 评审工作责任人- 评审工作协调与沟通- 评审工作总结与反馈五、评审准备工作自评与改进- 自评指标体系- 自评方法与程序- 自评结果与分析- 自评改进措施- 自评工作总结六、附录- 相关法律法规与政策文件- 评审标准与评分细则- 评审工作手册与指南- 评审资料模板与范本- 评审工作总结报告七、结语本清单旨在为二级医院等级评审提供全面、详细的准备工作指导，医院可根据实际情况进行调整和完善。
