凶险性完全性前置胎盘术中予子宫动脉结扎术的临床疗效分析
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前置胎盘合并胎盘植入临床分析与护理
前置胎盘合并胎盘植入临床分析与护理分析了前置胎盘合并胎盘植入19例，探讨正确的护理措施与方法。
对患者充分做好各期护理工作，多与产妇及家属沟通，告知手术风险，多一些人性化的健康教育，进一步提高了前置胎盘合并胎盘植入的护理质量。
标签：前置胎盘；胎盘植入；临床分析；护理中央性前置胎盘的胎盘植入发生率高。
前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，而剖宫产后疤痕子宫发生胎盘植入随之增加，胎盘植入增加了出血的危险，常常导致不用可预见的大出血，不易控制，很大程度增加了产科急诊子宫切除的概率，甚至危及产妇生命[1]。
本文对云南省昆明市延安医院产科17例前置胎盘合并胎盘植入的患者临床资料进行回顾分析，现报告如下。
1 临床资料1.1 基本资料2010年.10月—2011年.7月本院分娩1718例，疤痕子宫188例，前置胎盘58例，其中前置胎盘合并胎盘植入19例，均为经产妇，孕次2-6次，平均4次，年龄23-35岁，平均年龄29岁，孕周33-39周，平均孕周36周。
1.2 临床表现孕晚期反复出现无痛性阴道流血3例，其余孕期无异常表现1.3 结果19例中保守治疗8例，子宫动脉结扎2例，介入栓塞治疗2例，子宫切除3例（均为中央性前置胎盘）。
宫腔填塞4例，剥离胎盘送病理学检验，均见子宫肌层碎片。
2 治疗2.1 期待疗法主要予抑制子宫收缩，止血，预防感染，纠正贫血为主。
应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围产儿存活率，适用于妊娠<34周，胎儿体重<2000g，胎儿存活，阴道流血量不多，一般情况良好的孕妇。
若胎龄34<周，近日需终止妊娠者，应促胎肺成熟，用地塞米松每日5—10g，连用2—3天，有利于减少产后新生儿呼吸窘迫综合症的发生。
2.2 手术治疗无症状孕足月应在术前准备充分的条件下行手术治疗。
术中根据胎盘植入情况，胎盘植入面积小，出血不多，行人工剥离胎盘，其残留胎盘，予刮匙搔刮，迅速缝合出血处，并用凝血酶沙条填塞宫腔压迫止血[2]。
凶险性前置胎盘诊治进展2023
• 通过术前多学科会诊完善术前评估，充分做好术前准备，提前促胎肺成熟尽量延长至孕 34周，充分与患者沟通后制定方案择期进行剖宫产术。
• 由于患者术中术后出现大出血可能性较高，术前必须完善抢救团队建设，多学科协作共 同完成手术。
2.子宫切除术
• 选择子宫切除术可以在不剥离胎盘的前提下减少术中出血，减少了产妇产后出血的 风险，减少手术用时，但可能影响产妇术后的生活质量。因此，正确选择子宫切除 术的应用时机尤为重要。当产妇出现大面积穿透性植入、术中大量出血、保守治疗 过程中出现感染或其他影响因素时可选择子宫切除术。
• 此法首先于前壁胎盘植入最上方无植入区域做横切口，由此娩出胎儿后结扎双侧子宫动脉、 保留胎盘，确认胎盘植入的最低处，自横切口向下切开子宫下段，去除全部胎盘植入肌壁 后行 T 型缝合子宫下段及子宫肌层。适用于子宫下段胎盘植入深达浆膜层，避免切开血 管性胎盘静脉窦，只切除伴有胎盘植入组织的子宫肌层，这种方法利于修补子宫缺损，术 后对子宫结构恢复好，从而更有希望恢复生育功能，当胎盘位于前壁伴植入时，这一方案 更值提倡。
• 若术前确定实施子宫切除术或术前怀疑膀胱侵犯则都应放置输尿管支架，若前侧壁 胎盘广泛植入时经子宫后路行全子宫切除术更有优势，其中 Selman提出经直肠子 宫陷凹子宫切除术提高了手术安全性，减少了术中出血和术后并发症。国外有研究 表明，充盈膀胱可以更好地分离子宫下段。
• 子宫切除术通常分为全子宫或次全子宫切除术，次全子宫切除术在减少失血和缩短 手术时间上可能更有优势，但对穿透性植入或病变累及宫颈时，次全子宫切除术并 无太大作用，近年来，更多国外学者推荐将全子宫切除术作为首选。
凶险性前置胎盘的诊断
早期瘢痕妊娠诊治
凶险性前置胎盘的 超声诊断
凶险性前置胎盘的 MRI诊断
• 由于患者术中术后出现大出血可能性较高，术前必须完善抢救团队建设，多学科协作共 同完成手术。
2.子宫切除术
• 选择子宫切除术可以在不剥离胎盘的前提下减少术中出血，减少了产妇产后出血的 风险，减少手术用时，但可能影响产妇术后的生活质量。因此，正确选择子宫切除 术的应用时机尤为重要。当产妇出现大面积穿透性植入、术中大量出血、保守治疗 过程中出现感染或其他影响因素时可选择子宫切除术。
• 此法首先于前壁胎盘植入最上方无植入区域做横切口，由此娩出胎儿后结扎双侧子宫动脉、 保留胎盘，确认胎盘植入的最低处，自横切口向下切开子宫下段，去除全部胎盘植入肌壁 后行 T 型缝合子宫下段及子宫肌层。适用于子宫下段胎盘植入深达浆膜层，避免切开血 管性胎盘静脉窦，只切除伴有胎盘植入组织的子宫肌层，这种方法利于修补子宫缺损，术 后对子宫结构恢复好，从而更有希望恢复生育功能，当胎盘位于前壁伴植入时，这一方案 更值提倡。
• 若术前确定实施子宫切除术或术前怀疑膀胱侵犯则都应放置输尿管支架，若前侧壁 胎盘广泛植入时经子宫后路行全子宫切除术更有优势，其中 Selman提出经直肠子 宫陷凹子宫切除术提高了手术安全性，减少了术中出血和术后并发症。国外有研究 表明，充盈膀胱可以更好地分离子宫下段。
• 子宫切除术通常分为全子宫或次全子宫切除术，次全子宫切除术在减少失血和缩短 手术时间上可能更有优势，但对穿透性植入或病变累及宫颈时，次全子宫切除术并 无太大作用，近年来，更多国外学者推荐将全子宫切除术作为首选。
凶险性前置胎盘的诊断
早期瘢痕妊娠诊治
凶险性前置胎盘的 超声诊断
凶险性前置胎盘的 MRI诊断
前置胎盘抢救总结范文
前置胎盘是妊娠期严重的并发症之一，是指胎盘附着于子宫下段，甚至覆盖宫颈内口，严重威胁母婴生命安全。
近年来，随着医疗技术的不断提高，前置胎盘的抢救成功率逐渐提高。
本文以近期我院成功抢救的一例前置胎盘病例为例，总结前置胎盘抢救的经验和教训。
二、病例介绍患者，女性，29岁，孕1产0，妊娠36周。
因孕晚期出现无痛性阴道流血入院。
超声检查提示：完全性前置胎盘，胎盘植入可能性大。
患者病情危重，立即启动前置胎盘抢救预案。
三、抢救措施1. 严密监测：入院后，立即给予心电监护、吸氧、补液等治疗，密切监测患者生命体征、阴道出血量、胎儿宫内情况等。
2. 术前准备：立即进行输血、备血，确保术中血源充足。
同时，与麻醉科、手术室、新生儿科等科室沟通，做好术前准备。
3. 手术方案：根据患者病情，制定个体化的手术方案。
手术中，术中出血量约1200ml，采用宫缩剂、子宫动脉上行支结扎、Blinch缝合等方法进行止血。
4. 术后处理：术后给予抗感染、止血、支持治疗，密切监测患者生命体征和阴道出血情况。
同时，加强新生儿护理，确保母婴安全。
四、抢救经验与教训1. 早期诊断：早期诊断是提高前置胎盘抢救成功率的关键。
本例病例中，患者早期出现阴道流血，经超声检查确诊为完全性前置胎盘，为抢救成功奠定了基础。
2. 术前准备充分：术前充分准备，包括输血、备血、与相关科室沟通等，确保术中顺利进行。
3. 个体化治疗方案：根据患者病情，制定个体化的手术方案，提高手术成功率。
4. 加强团队合作：多学科联合抢救，确保母婴安全。
本例病例中，妇产科、麻醉科、手术室、新生儿科等科室紧密合作，共同完成了抢救任务。
5. 术后密切监测：术后密切监测患者生命体征和阴道出血情况，及时发现并处理并发症。
前置胎盘是一种严重的妊娠期并发症，早期诊断、个体化治疗方案、多学科联合抢救和术后密切监测是提高抢救成功率的关键。
本例病例的成功抢救，充分展示了我院在处理复杂高危妊娠和产科危急重症方面的综合实力。
凶险性前置胎盘的研究进展
凶险性前置胎盘的研究进展蔡明琴1 胡 琼2▲1.遵义医科大学附属医院妇产科，贵州遵义 563000；2.遵义医科大学附属医院产科，贵州遵义563000[摘要] 近年来，随着二胎政策的实施，妊娠合并瘢痕子宫妇女比例增加，使得凶险型前置胎盘发病率呈逐年升高趋势。
凶险型前置胎盘是妊娠期最严重的并发症之一，发生机制普遍认为是妊娠期子宫胎盘-胎儿灌注不足，诱导胎盘发生形态学变化，从而增加了母婴围产期发病率及死亡率。
近年来成为了产科医师着重关注的妊娠期并发症之一。
如何筛查高危人群、孕产期注意事项及治疗措施等是高危孕产妇需被关注的热点问题。
本文借助国内外最新循证医学及最新研究成果，就凶险型前置胎盘的发生机制、病因、临床症状进行概述，对凶险型前置胎盘的治疗展开详述。
[关键词] 凶险性前置胎盘；瘢痕子宫；球囊闭塞术；难治性大出血；钳夹[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2021）08-0048-04 Research progress of sinister placenta previaCAI Mingqin1 HU Qiong21. Department of Gynecology and Obstetrics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou, Zunyi 563000, China;2. Department of Obstetrics, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou, Zunyi 563000, China[Abstract] In previous years, with the implementation of the second child policy, the proportion of pregnant women with scarred uterus has increased, which makes the incidence of sinister placenta previa increase year by year. Sinister placenta previa is one of the most serious complications during pregnancy, and its mechanism is generally considered to be insufficient placental-fetal perfusion during pregnancy, which induces morphological changes in placenta, thus increasing perinatal morbidity and mortality of mother and infant. In previous years, it has become one of pregnancy complications that obstetricians pay attention to. Countermeasures to screen high-risk groups, precautions during pregnancy and childbirth, and treatment measures are the hot issues that need to be paid attention to for high-risk pregnant women. With the assistance of the latest evidence-based medicine and the latest research results at home and abroad, the mechanism, etiology and clinical symptoms of sinister placenta previa were summarized in this paper, and the treatment of sinister placenta previa was elaborated.[key words] Sinister placenta previa; Scarred uterus; Balloon occlusion; Refractory massive hemorrhage; Forceps holder自20世纪90年代至今，社会因素下的剖宫产率呈畸形增高，随着二胎政策开放，瘢痕子宫妇女再次妊娠比例增加，致妊娠相关并发症如子宫破裂、前置胎盘、胎盘异常增生等发病率升高，其中凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）因发病凶险、预后差，近年来成为了产科医师重点关注的并发症之一。
探讨腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用
探讨腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用1. 引言1.1 胎盘前置的定义胎盘前置是指胎盘植入在子宫低段，部分或完全覆盖了内口，甚至突出至宫颈口并先行破裂的一种妊娠并发症。
胎盘前置是一种较为严重的妊娠并发症，如果未及时干预可能会导致孕妇和胎儿危及生命。
在妊娠晚期，胎盘前置可引起宫颈出血、早产及流产等严重后果，甚至危及孕妇生命安全。
在分娩过程中，容易产生大出血，使产妇大出血死亡率显著升高。
1.2 腹主动脉球囊阻断术的介绍腹主动脉球囊阻断术是一种在凶险性前置胎盘剖宫产术中常用的手术技术，它通过在患者腹主动脉上放置一个球囊以产生压迫，从而减少术中出血量，保护母婴安全。
这一技术的原理是利用球囊的充气和排气来调节对腹主动脉的压力，有效控制出血并维持患者血压稳定。
腹主动脉球囊阻断术的实施技术包括在手术过程中准确定位球囊位置、精确调节球囊压力以及及时撤出球囊等步骤，需要经验丰富的专业医师操作。
尽管腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中有一定的风险，但其优势在于可以减少出血量、缩短手术时间、降低术后并发症的发生率。
相关研究和临床案例分析显示，腹主动脉球囊阻断术已经在临床实践中取得了良好的效果，并逐渐成为处理凶险性前置胎盘的重要手术技术之一。
2. 正文2.1 凶险性前置胎盘的危害凶险性前置胎盘是一种高危妊娠并发症，其主要危害包括：1. 孕妇出血：由于胎盘在子宫口附近，易受到子宫颈压迫而引发出血，严重时可导致产程延长、大出血及危及母婴生命。
2. 胎盘早剥：由于胎盘位置异常，易造成胎盘与子宫脱离，导致大出血和产程进展受阻，严重时可威胁母婴生命安全。
3. 胎儿窒息：由于子宫内环境变化，影响胎儿供氧，使胎盘功能受损，易引发胎儿窒息及其他并发症。
4. 产程并发症：由于胎盘位置不正常，产程常受阻，易引起难产、胎儿窘迫等问题，增加母婴的危险。
2.2 腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用原理腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用原理是基于对胎盘前置所导致的出血风险和手术困难性的认识，利用球囊阻断主动脉和子宫动脉的血流，减少术中出血量，保护母体和胎儿的安全。
子宫下段环形捆扎法在穿透性凶险型前置胎盘剖宫产术中的应用
资料与方法
2014年1月～2014年12月在我院住院分娩孕妇共5560例，其中前置胎盘116例，穿透性凶险型前置胎盘2例。在2例穿透性凶险型前置胎盘患者中，胎盘均附着于子宫前壁瘢痕处，且完全穿透子宫肌层达子宫膀胱返折腹膜，部分穿透子宫膀胱返折腹膜浸润膀胱后壁。此外，2例患者均为完全性前置胎盘。
例1李ⅹ，23岁，以“孕37+1周，B超发现完全性前置胎盘9周”为主诉于2014.8.17由某妇婴医院转入，孕期无阴道出血病史。孕28周时B超首次发现完全性前置胎盘，转院前2日查B超发现：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘上段厚34mm，中下段胎盘局部增厚，较厚处约66mm，位于剖宫产切口处胎盘后间隙消失，胎盘与子宫肌壁无明显分界。入院2日后行择期手术。术中发现壁层与脏层腹膜均有不同程度的粘连，脏层腹膜与子宫浆膜层也有不同程度的粘连。子宫前壁下段呈现大面积紫蓝色，血管怒张、迂曲，状似“蚯蚓”，局部隆起，上界达反折腹膜上6cm，左右两侧达子宫侧边缘，下端有粗大的血管通向膀胱后壁。原子宫切口处及切口上下3cm范围子宫肌层缺失。裸露的胎盘外仅覆盖一层浆膜。分离周围粘连，缝扎通向膀胱后壁的血管，由于无法避开胎盘及怒张的血管，尽可能靠近胎盘上方（近子宫体部）打开浆膜层，快速推开胎盘，娩出胎儿，此时出血汹涌，立即剥离胎盘，同时助手双手提起子宫切口下方，紧握住两侧子宫动脉上行支，用止血带捆绑子宫下段切口下缘，以阻断子宫血液供应，减少子宫出血。然后宫体注射缩宫素和欣母沛，处理残余胎盘，检查子宫破口情况，沿植入灶切除胎盘组织修剪子宫破口至子宫壁肌层，局部活动性出血点行8字缝扎。松开止血带后再观察无明显出血，子宫收缩良好，即常规缝合子宫。术中出血约2500ml，输压积红细胞4u，血浆400ml。
【关键词】凶险型前置胎盘；胎盘植入；捆扎法
引言
2014年1月～2014年12月在我院住院分娩孕妇共5560例，其中前置胎盘116例，穿透性凶险型前置胎盘2例。在2例穿透性凶险型前置胎盘患者中，胎盘均附着于子宫前壁瘢痕处，且完全穿透子宫肌层达子宫膀胱返折腹膜，部分穿透子宫膀胱返折腹膜浸润膀胱后壁。此外，2例患者均为完全性前置胎盘。
例1李ⅹ，23岁，以“孕37+1周，B超发现完全性前置胎盘9周”为主诉于2014.8.17由某妇婴医院转入，孕期无阴道出血病史。孕28周时B超首次发现完全性前置胎盘，转院前2日查B超发现：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘上段厚34mm，中下段胎盘局部增厚，较厚处约66mm，位于剖宫产切口处胎盘后间隙消失，胎盘与子宫肌壁无明显分界。入院2日后行择期手术。术中发现壁层与脏层腹膜均有不同程度的粘连，脏层腹膜与子宫浆膜层也有不同程度的粘连。子宫前壁下段呈现大面积紫蓝色，血管怒张、迂曲，状似“蚯蚓”，局部隆起，上界达反折腹膜上6cm，左右两侧达子宫侧边缘，下端有粗大的血管通向膀胱后壁。原子宫切口处及切口上下3cm范围子宫肌层缺失。裸露的胎盘外仅覆盖一层浆膜。分离周围粘连，缝扎通向膀胱后壁的血管，由于无法避开胎盘及怒张的血管，尽可能靠近胎盘上方（近子宫体部）打开浆膜层，快速推开胎盘，娩出胎儿，此时出血汹涌，立即剥离胎盘，同时助手双手提起子宫切口下方，紧握住两侧子宫动脉上行支，用止血带捆绑子宫下段切口下缘，以阻断子宫血液供应，减少子宫出血。然后宫体注射缩宫素和欣母沛，处理残余胎盘，检查子宫破口情况，沿植入灶切除胎盘组织修剪子宫破口至子宫壁肌层，局部活动性出血点行8字缝扎。松开止血带后再观察无明显出血，子宫收缩良好，即常规缝合子宫。术中出血约2500ml，输压积红细胞4u，血浆400ml。
【关键词】凶险型前置胎盘；胎盘植入；捆扎法
引言
凶险性前置胎盘剖宫产术中早期结扎双侧子宫动脉上行支的临床应用
收 治 的 凶 险性 前 置 胎 盘 孕 妇 临 床 资 料 ２ ９例 ， 年龄 ２ １ ～３ ９岁 ， 孕次 ２ ～ ６次 ， 产次 ２ ～４次 ， 孕周 ３ Ｏ ～３ ９周 。其 中 １ ５例 采 用
月， Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ， 两 组 异 常体 温持 续 时 间差 异无 统 计 学 意 义 （ Ｐ＞
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一 般 资 料 回顾 性 分 析本 院 ２ ０ １ ０年 ５月 至 ２ ０ １ ３年 ７月
研 究 组 术 中出 血 量 、 术后 ２ ｈ出血 量 、 手术时 间、 子 宫 切 除 例数均低于对照组 ， 差异具有 统计学 意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 见表 １ 。 随访过程 中， 研究组 １ ５例 患 者 均 已恢 复 月 经 来 潮 ， 月 经 无 异 常， 复 潮 时 间低 于对 照 组 ［ （ ６ ． ７ ±４ ． １ ） 个月 （ ８ ． ０ － ＋ － ３ ． ２ ） 个
产 后 出 血是 我 国 孕产 妇死 亡 的 首要 因素 ， 引起妊娠晚期 出 血 的众 多原 中 ， 前 置 胎 盘 是很 重要 的 因 素 之 一［ １ ］ 。随 着 近 年
义为异常体温 。
１ ． ３ 统计学处理 采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ ２ ２ ． ０版 本 的 统 计 软 件 进 行 统 计
为差异有统计学意义 。
２ 结 果
于子 宫 瘢 痕 处 ， 常伴胎盘植入¨ ２ ］ 。凶 险性 前 置 胎 盘 终 止 妊娠 方 式 中， 剖宫产是首选 ， 术 中常 常 出血 量 大 、 不 易 止 血 。 为减 少 术 中、 术 后出血 ， 本 研 究 采 用 剖 宫 产 术 中早 期 结 扎 双 侧 子 宫 动 脉 上行 支 ， 现报道如下 。
一例凶险性前置胎盘的护理报告
一例凶险性前置胎盘的护理报告前置胎盘属于产科急重症，主要发生于妊娠晚期，凶险性前置胎盘为此病最为严重类型，临床发现，对于上次妊娠存在剖宫产史，而此次妊娠却为前置胎盘，且胎盘附着于上一次剖宫产瘢痕者，将增加胎盘植入风险，且结合长期临床经验来看，胎盘植入因素影响下，将容易造成术中大出血，致使危及母婴安全。
基于凶险性前置胎盘的危害性，有必要做好护理工作，以提高母婴抢救成功率，改善母婴结局。
基于此，本次研究中对本院2022年5月7日收治1例凶险性前置胎盘患者的护理经验进行总结汇报，旨在为临床服务此类患者提供有效依据。
详情见下文。
一、病史摘要2022年5月7日，患者吴英,28岁，因“剖宫产后3年，孕36周+5，胎盘异常6月”入院。
下腹部可见一横行疤痕组织，愈合好，腹部膨隆如孕月，无腹壁静脉曲张，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未及宫缩，双肾区无叩痛。
产检：宫高35cm，腹围94cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，胎膜未破，未行肛查。
B超(本院2022.04.27)：胎儿数：1个，胎位：头位，双顶径：8.7cm，头围：32.2cm，腹围：32.8cm，股骨长：6.7cm，胎心率：144次/分，胎盘位置：前壁，成熟度：Ⅱ级.胎盘厚度：3.7cm，下缘完全盖过宫颈内口，胎盘后低回声带：局部中断，膀胱线：完整，胎盘陷窝：有，基底部血流：稍丰富，宫颈未见明显血窦，宫颈长度3.5cm，形态规则，剖腹产史：1次，羊水指数：10.6cm，脐带绕颈：无，脐动脉S/D：2.0，子宫下段前壁切口处肌层最薄处厚约0.15cm。
影像诊断：胎位（头位），前置胎盘伴植入可能（评分：7分）。
入院诊断：凶险性前置胎盘；胎盘粘连；妊娠合并子宫疤痕；G3P2孕37周已产LOA。
接受行凶险性前置胎盘剖宫产术+子宫颈提拉术+双侧子宫动脉上行支结扎术+子宫下段环形加压缝合术治疗。
二、护理评估孕妇目前病情平稳，无阴道出血，但需密切观察出血情况，必要时急诊手术。
子宫动脉结扎联合Cho缝合术在凶险性前置胎盘中的应用
例 ，术 中取 穿孔处活检５ ０ 例 （ 均为 胃溃疡穿 孔）。
１ ． ２方法
的差异 。
以往我们所 针对上消化道 出血 或是一 些病情 的传 统手术方 式 ，伤 口较大 ，手术后 的愈 合时间 长，患者的疼痛程度 严重 ，对 身体是一种 伤 害，同时也造成了患者的经济负担 。 目前公认 的在治疗 消化 道穿孔腹 腔镜技术具有 明显 的优 越性 ：① 创伤 小、恢复快 、出血少 ，切 口感染概率 低 ；②探查 、冲洗 彻底 ；③ 腹腔 不暴露于空 气中 ，减少肠 粘连梗阻并 发症 的发生 ；④可 以联合 手 术 ，如胆 囊切除 、阑尾切除 、妇科 手术 等 １ 。 腹腔镜 术治疗上消 化道 穿 孔手 术适应证 ：①穿孔时 间短 ，腹膜 炎
１ ２ ３ 例患者 在入 院后均有 不 同程 度 的穿 孔情 况 ，病情 病 因均 有差
异。医师根据其病情的程度和穿孔原因，并对患者家属进行病史询
问，从 而先采取有 效的术前治疗 ，控制病情穿 孔程度 ，并制定有效 的 腹腔 镜术治疗方 案 ，其手术过 程基 本为 ：①套管针穿刺 ；②腹腔镜观 察 ；③取 出腹腔镜 ；④腹腔镜检查 后处理。 ２结 果
症状轻；② 症状不典型穿孔， 腹腔来自起诊断及治疗作用； ③合并有其
他疾患，有条件和能力同时处理。
临床疗效：１ ２ ３ 例患者入院时上消化道出血的症状均不相同，经 过腹腔镜术后愈合较好 其中无效２ 例，有效２ ３ 例，痊愈９ ８ 例 ，总有 效率９ ８ ． ７ ％；不 良反应：通过本腹腔镜治疗的患者均未有不 良反应， 并且手术后的愈合较好，恢复期较短。因本治疗需要患者配合，对于 部分情绪紧张的患者，尤其是儿童术前可以适当地给予镇静剂。
３ ５ ２ ・临床研究 ・
１ ． ２方法
的差异 。
以往我们所 针对上消化道 出血 或是一 些病情 的传 统手术方 式 ，伤 口较大 ，手术后 的愈 合时间 长，患者的疼痛程度 严重 ，对 身体是一种 伤 害，同时也造成了患者的经济负担 。 目前公认 的在治疗 消化 道穿孔腹 腔镜技术具有 明显 的优 越性 ：① 创伤 小、恢复快 、出血少 ，切 口感染概率 低 ；②探查 、冲洗 彻底 ；③ 腹腔 不暴露于空 气中 ，减少肠 粘连梗阻并 发症 的发生 ；④可 以联合 手 术 ，如胆 囊切除 、阑尾切除 、妇科 手术 等 １ 。 腹腔镜 术治疗上消 化道 穿 孔手 术适应证 ：①穿孔时 间短 ，腹膜 炎
１ ２ ３ 例患者 在入 院后均有 不 同程 度 的穿 孔情 况 ，病情 病 因均 有差
异。医师根据其病情的程度和穿孔原因，并对患者家属进行病史询
问，从 而先采取有 效的术前治疗 ，控制病情穿 孔程度 ，并制定有效 的 腹腔 镜术治疗方 案 ，其手术过 程基 本为 ：①套管针穿刺 ；②腹腔镜观 察 ；③取 出腹腔镜 ；④腹腔镜检查 后处理。 ２结 果
症状轻；② 症状不典型穿孔， 腹腔来自起诊断及治疗作用； ③合并有其
他疾患，有条件和能力同时处理。
临床疗效：１ ２ ３ 例患者入院时上消化道出血的症状均不相同，经 过腹腔镜术后愈合较好 其中无效２ 例，有效２ ３ 例，痊愈９ ８ 例 ，总有 效率９ ８ ． ７ ％；不 良反应：通过本腹腔镜治疗的患者均未有不 良反应， 并且手术后的愈合较好，恢复期较短。因本治疗需要患者配合，对于 部分情绪紧张的患者，尤其是儿童术前可以适当地给予镇静剂。
３ ５ ２ ・临床研究 ・
凶险型前置胎盘的处理
⑥难治性产后出血要考虑其他原因，尤 其，当病情变化，用产后出血无法解释 时，要随时调整思维，需要考虑不典型 羊水栓塞等。
⑦胎盘原位保守治疗的主要并发症：出 血和感染
⑧不再作为胎盘植入保守治疗的常规用 药
⑨不作为胎盘植入疗效的常规独立监测 指标
大量输血策略
据报道，胎盘植入孕产妇死亡 率高达7%，约有90%的胎盘植入 患者需要输血，有40%输血超过 10U红细胞悬液，可见输血在抢救 胎盘植入造成的产后出血中是至关 重要的。
但是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒 以及低体温等并发症的发生，造成接受 大量输血患者的死亡率亦较高。因此， 合理、及时和充足的大量输血，对降低 胎盘植入患者的死亡率具有重要意义。
（一）大量输血的定义
成人患者在24h内输注红细胞悬液 ≥18u(1U红细胞悬液为200全血制备， 下同），或者24h内输注红细胞悬液 ≥0.3。
11、充分备血：10单位红细胞、10单 位新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位 血小板（手术开始常规带6单位红细胞 进手术室)
12、药物及器械物品的准备：宫缩剂、 纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性药物、 宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞纱条、止血带 等。
13、如术前明确穿透性植入，膀胱植 入，可术前膀胱镜下置入输尿管支架， 以免术中损伤输尿管，有条件的在腹主 动脉或髂内动脉放置球囊导管。
冷沉淀是补充纤维蛋白原和纤维结 合素的重要来源。妊娠期纤维蛋白 原的浓度成倍增加，产妇的纤维蛋 白原浓度低于150时，虽然还是非 妊娠妇女的正常值，但是已经提示 产妇病情危重了。纤维蛋白原浓度 低于100时应考虑输冷沉淀，
失血速度也是反映病情轻重的 重要指标，重度情况有：失血 速度＞ 150分钟；3小时出血量 超过血容量的50%；24小时出 血量超过全身血容量。
⑦胎盘原位保守治疗的主要并发症：出 血和感染
⑧不再作为胎盘植入保守治疗的常规用 药
⑨不作为胎盘植入疗效的常规独立监测 指标
大量输血策略
据报道，胎盘植入孕产妇死亡 率高达7%，约有90%的胎盘植入 患者需要输血，有40%输血超过 10U红细胞悬液，可见输血在抢救 胎盘植入造成的产后出血中是至关 重要的。
但是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒 以及低体温等并发症的发生，造成接受 大量输血患者的死亡率亦较高。因此， 合理、及时和充足的大量输血，对降低 胎盘植入患者的死亡率具有重要意义。
（一）大量输血的定义
成人患者在24h内输注红细胞悬液 ≥18u(1U红细胞悬液为200全血制备， 下同），或者24h内输注红细胞悬液 ≥0.3。
11、充分备血：10单位红细胞、10单 位新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位 血小板（手术开始常规带6单位红细胞 进手术室)
12、药物及器械物品的准备：宫缩剂、 纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性药物、 宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞纱条、止血带 等。
13、如术前明确穿透性植入，膀胱植 入，可术前膀胱镜下置入输尿管支架， 以免术中损伤输尿管，有条件的在腹主 动脉或髂内动脉放置球囊导管。
冷沉淀是补充纤维蛋白原和纤维结 合素的重要来源。妊娠期纤维蛋白 原的浓度成倍增加，产妇的纤维蛋 白原浓度低于150时，虽然还是非 妊娠妇女的正常值，但是已经提示 产妇病情危重了。纤维蛋白原浓度 低于100时应考虑输冷沉淀，
失血速度也是反映病情轻重的 重要指标，重度情况有：失血 速度＞ 150分钟；3小时出血量 超过血容量的50%；24小时出 血量超过全身血容量。
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凶险性完全性前置胎盘术中予子宫动脉结扎术的临床疗效分析摘要】目的：回顾性分析子宫动脉结扎术在凶险性完全性前置胎盘术中应用的临床疗效。
方法：收集我院2015年1月-2015年12月收治的30例予以剖宫产的凶险性完全性前置胎盘患者。
其中8例胎儿娩出后予以双侧子宫动脉上行支结扎术，此为研究组，另有22例予以除双侧子宫动脉上行支结扎术以外的常规处理方式，此为对照组。
观察两组患者的术中出血量、手术时间、术后2小时出血量、术后24小时出血量、子宫切除例数、术后住院日。
结果：研究组手术时间、术中出血量、子宫切除率明显高于对照组（P<0.05），两组在术后2小时出血量、术后24小时出血量、术后住院日差异不显著（P>0.05）。
结论：术中早期予以子宫动脉上行支结扎术可大大减少凶险性完全性前置胎盘的出血量，也为后续的治疗提供更多选择时间，同时联合其他止血方式，将缩短手术时间，降低子宫切除率，值得临床应用。
【关键词】子宫动脉结扎术；凶险性完全性前置胎盘；临床疗效【中图分类号】R714.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0089-02凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP)最早由日本学者Chattopadbyay等[1]提出，目前多数学者已将其重新定义为，既往有剖宫产史，前置胎盘出现在本次妊娠中，且胎盘位置位于子宫瘢痕处，伴或不伴胎盘植入[2]。
凶险性前置胎盘可至患者出现难以控制大出血，病死率高达10%[3]，随着二胎政策的放开，剖宫产后再孕者明显增加，凶险性前置胎盘发生也呈现增长。
既往对于凶险性前置胎盘合并产后大出血患者多采取直接行子宫切除术，然而由于患者对于保留子宫的强力要求，近些年若病情允许多先行采用保守治疗，保守治疗失败后再行子宫切除术[4，5]。
本文分析凶险性完全性前置胎盘早期子宫动脉结扎术临床效果，以期提高对其临床疗效的认识。
1.资料与方法1.1 一般资料收集我院2015年1月-2015年12月收治的30例凶险性完全性前置胎盘。
患者年龄32.71±4.62，孕次3.95±1.23，产次1.18±0.39次，孕周33.68±2.79周。
将患者分为研究组与对照组，研究组22人于术中行双侧子宫动脉上行支结扎术，对照组8人采用除子宫动脉上行支结扎术以外的常规方法处理。
1.2 入选患者标准①既往有剖宫产史；②胎盘附着于原子宫切口部位；③产前均行超声和（或）MRI检查，诊断标准参照第7版《妇产科学》教材[6]；④术后均经手术病理证实。
1.3 方法1.3.1术中处理胎儿娩出后，研究组处理如下：术者提起子宫，暴露子宫阔韧带于术野中，触及子宫动脉上行支搏动，从子宫阔韧带无血管处进针，由子宫动脉上行支内侧从前向后穿过子宫肌层，不穿透子宫内膜，然后再从后向前穿过子宫阔韧带无血管区，出针打结结扎子宫动脉上行支。
同法结扎对侧子宫动脉上行支，常规处理胎盘。
对照组予以除子宫动脉结扎术以外的常规方式止血，如使用缩宫素，按摩宫体，修剪胎盘植入部分，8字缝合出血部位，宫腔填塞，欣母沛注射宫体，若出血难以控制，予以子宫切除等。
1.3.3术后处理术后观察出血量，患者生命体征情况，1.3.4出血量测量(1)容积法：通过测量羊水吸尽后吸引器中出血量的增加量。
(2)称重法：将使用前后纱布、产单和会阴垫的重量差除1.05得出血量(mL)。
1.3.5观察指标术中出血量、手术时间、术后2小时出血量、术后24小时出血量、子宫切除例数、术后住院日1.4 统计学处理采用 SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用x-±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间采用χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果研究组手术时间、术中出血量、子宫切除率明显高于对照组（P<0.05），两组在术后2小时出血量、术后24小时出血量、术后住院日上差异不显著（P>0.05）。
见表 1。
3.讨论近些年随着剖宫产再孕者人数的增加，凶险性前置胎盘发生量明显增加，有研究表明，由于子宫下段疤痕导致子宫内膜缺陷及慢性炎症反应，释放大量炎症因子，“吸引”胎盘着床于子宫下段[7，8]，从而导致凶险性前置胎盘的发生成为可能。
出血是凶险性前置胎盘最主要的风险，尤其是合并胎盘植入者。
国外有研究报道，凶险型前置胎盘合并胎盘植人者在终止妊娠时常发生致命性大出血，平均出血量在3000ml到5000mL，约90％的患者术中出血量超过3000mL，10％的患者超过10000mL，严重危及生命，孕产妇死亡率高达7％以上[9]。
凶险性完全性前置胎盘是指胎盘完全覆盖宫颈内口，较一般凶险性前置胎盘更危险，常合并胎盘植入，由于子宫瘢痕处肌层菲薄，子宫下段平滑肌收缩力弱，难以达到分娩时止血效果，增加产后大出血的风险和子宫切除的概率，甚至危及生命，从而，术中及时有效止血显得尤为重要。
SalimR[10]等建议采用放射介入治疗，可以减少产后出血量及子宫切除率。
英国妇产科学会建议[11]，对于已知或怀疑有不良胎盘粘连的患者，术前应预防性使用介人治疗阻断子宫血流，以上说明早期予以子宫供血的合理阻断可降低产时出血及子宫切除率。
妊娠期子宫的血供90％来源于子宫动脉，其余来自卵巢、宫颈、阴道等处的血管，应用子宫动脉上行支结扎可以显著减少动脉血流，降低动脉压力，有利于创面凝血；同时由于子宫血供显著减少，子宫肌层缺血引起子宫收缩加强，从而达到进一步止血的效果。
从本研究可以看出，术中早期予以子宫动脉上行支结扎术，可以大大降低术中凶险性完全性前置胎盘出血量，同时手术时间的缩短为患者的健康带来了更多利益。
研究组相对于对照组子宫切除率明显降低，同时联合应用其他止血方式，将更有效达到止血效果。
本研究还发现，凶险性完全性前置胎盘予以子宫切除后，观察术后2小时、24小时出血量明显减少，说明对于不可控制的凶险出血，选择合适的时机予以子宫切除将与患者预后可能存在一定关系，Cunninghan F等研究显示一旦保宫治疗失败，术中出血难以控制时，可果断切除子宫。
综上所述，由于凶险性完全性前置胎盘的高植入、高产后出血以及子宫切除率，规范处理方式显得尤为必要，术前做好充足准备，开腹后评估出血情况，对于剥离胎盘可能出血较大者，可早期应用子宫动脉结扎术预防产时大出血，同时联合其他止血方式，缩短手术时间，降低子宫切除率。
【参考文献】[1] Chattopadhyay S K,Khariff H,Sherbeeni M M.Placenta praevia and accrete afterprevious caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156,[2]刘毅，林永红，周辉等.双侧髂内动脉球囊封堵术控制凶险性前置胎盘剖宫产术中出血的临床研究分析 [J].实用妇产科杂志，2014，30(7):552-554.[3]曹冬华.凶险性前置胎盘临床特点及治疗分析[J].山东医院，2014，54(18):46-48.[4] Matsubara S,Kuwata T,Usui Ｒ,et al.Important surgical measures and techniques at cesarean hysterectomy for placenta previa accrete [J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(4):372-377.[5] Matsubara S.Practical consideration of inserting intrauterine balloon during cesarean section for placenta previa[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2014,93(1):120-121.[6]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:116-118.[7] Naji O,Wynants L,Smith A,et a1.Does the presence of a Caesarean section scar affect implantation site and early pregnancy outcome in women attending an early pregnancy assessment unit?[J].Hum Reprod,2013,28(6):1489-1496.[8] Jauniaux E,Jurkovic D.Placenta accreta:pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease[J].Placenta,2012,33(4):244-251.[9] Garmi G,Salim R.Epidemiology,etiology,diagnosis,and management of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int,2012,2012:873-929.[10] Salim R,Zafran N,Chulski A,et al.Employing a ballon catheter of occlusionand/or embolizaton of the pelvic vasculature as an adjuvant therapy in cases of abnormal placentation[J].Harefuah,2010,149(6):370-373,403.[11] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,Green topguidelines:Prevention and management of postpattumhemorrhage[R].Royal college of Obstetricians and Gynaecologists,London,2009.。