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子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面反式缝合在前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的应用目的：探讨减少前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中出血的可行安全治疗方式。
方法：对我院2014年7月至2015年3月前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合的20例病例进行临床分析。
结果：在采取子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合的20例病例中，术中出血量、子宫切除率、手术时间明显下降，止血效果确切。
结论：前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合止血有效，明显减少子宫切除率，缩短手术时间。
标签：子宫动脉上行支；胎盘剥离面血窦反式缝合；术中出血；前置胎盘前置胎盘伴有胎盘植入是导致产前、产时及产后大出血的主要原因之一，出血凶险，常并发休克和弥漫性血管内凝（DIC）等严重并发症，危及产妇生命。
剖宫产及人工流产术后子宫内膜受损，蜕膜形成不良，切口处瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，容易形成前置胎盘及胎盘植入，因此，随着剖宫产率、人工流产数的上升，前置胎盘植入的发病率不断升高。
目前对于前置胎盘伴有胎盘植入剖宫产术中出血的处理主要包括：应用宫缩药及徒手按摩子宫以促进子宫收缩；用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦；B-Lynch缝合子宫；宫腔纱布条填塞；结扎双侧子宫动脉、髂内动脉或行子宫动脉栓塞术；子宫切除术。
胎盘的处置包括是否剥离胎盘和如何剥离胎盘等问题。
手术中如何正确操作以减少术中出血、减少子宫切除率、缩短手术时间需要产科医生不断的探索和经验积累。
以下将前置胎盘伴有胎盘植入剖宫产术中采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合的20例病例进行分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2014年3月至2015年3月在我院住院的前置胎盘伴有胎盘植入行剖宫产术分娩，胎盘剥离后子宫出血较多，术中采用子宫动脉上行支结扎联合胎盘剥离面血窦反式缝合术止血的20例病例进行临床分析。
子宫动脉结扎术在前置胎盘剖宫产术中的应用效果目的探讨子宫动脉结扎术在前置胎盘剖宫产术中的应用效果。
方法选择2012年1月～2013年12月我院收治的因前置胎盘行剖宫产术的产妇56例。
按照产妇具体情况、医生评估和家属意见将其分为对照组28例和实验组28例。
实验组产妇术中行子宫动脉结扎术；对照组行常规止血。
记录两组产妇术中出血量和术后恢复状况。
结果实验组产妇手术时间、平均住院天数均显著短于对照组（P＜0.05），术中出血量、术中输血例数、术后24 h内出血例数均显著少于对照组（P＜0.05），产褥感染率低于对照组（P＜0.05）。
两组产妇产后恶露排除率、月经恢复率、月经周期正常率和母乳分泌情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
两组患者术后6、9个月和1年的FSH、LH、E2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论前置胎盘剖宫产术中应用子宫动脉结扎术可有效减少术中出血量，缩短产后恢复时间。
[Abstract] Objective To investigate the application effect of uterine artery ligation in the cesarean section for placenta previa. Methods 56 pregnant women who admitted in our hospital and received cesarean section for placenta previa from January 2012 to December 2013 were selected.The patients were divided into control group and experimental group with 28 cases in each group according to the condition of the pregnancy，doctor′s evaluation and families′ advices.Patients in experimental group were conducted uterine artery ligation while patients in control group received conventional hemostasis.The bleeding amount and postoperative recovery of patients between two groups were recorded. Results Patients in experimental group had significant shorter operation time，less bleeding amount，blood transfusion volume，bleeding volume within 24 hours after the operation，lower puerperal infection incidence and shorter average hospitalization time than that of control group（P＜0.05）.The lochia excretion rate，normal rate of menstruation period and condition of milk secreation had no significant differences（P>0.05）.The FSH，LH and E2 level at 6 months，9 months and 1 year after the operation had no significant differences between two groups（P>0.05）. Conclusion The application of uterine artery ligation in cesarean section for placenta previa can effectively reduce the bleeding amount during the operation and shorten the recovery time.[Key words] Uterine artery ligation；Cesarean section for placenta previa；Bleeding amount during the operation正常胎盘附着于子宫体底部、后壁、前壁或侧壁，然而由于人工流产、引产、剖宫产等手术因素增加，妊娠期前置胎盘发生率也随之升高，其与正常胎盘的差异表现为：胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫内口。
Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎术在前置胎盘剖宫产术中出血的应用摘要】目的探讨Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎在前置胎盘剖宫产术中出血的止血效果。
方法选择2006年2月至2011年12月在我院诊断为部分性或中央性前置胎盘剖宫产术中出血的62例孕妇，随机分为两组，研究组（32例）采用Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎术止血。
对照组（30例）采用Hwu缝合术止血，其中13例辅以低位B-Lyneh缝合术止血。
比较两组的手术时间、出血量及近远期产后恢复情况。
结果研究组的出血量、产褥病率及住院时间均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而手术时间及子宫复旧良好率两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论前置胎盘剖宫产术中出血应用Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎术，可达到有效、快速止血的效果，临床观察无明显并发症及生育影响，值得推广应用。
【关键词】产后出血前置胎盘剖宫产 Hwu缝合术筋膜内子宫动脉结扎术前置胎盘可致妊娠晚期及产后大量出血而危及母儿生命。
因前置胎盘的胎盘植入率高达6.93%[1]，其输血率高达2.3%-15%[2]，子宫切除率高达15.7%[3]。
20世纪90年代末，B-Lynch缝合技术[4]在控制产后出血中推出，继后不同的改良缝合技术在前置胎盘中推出应用[5-7]，并取得良好的效果。
近年我院产科在前置胎盘剖宫产术中出血应用不同的缝合方法止血，以子宫下段垂直平行压迫（Hwu）缝合术止血效果最好，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2006年2月至2011年6月在我院诊断为前置胎盘行剖宫产术中出血的孕妇，随机分为研究组（32例）和对照组（30例）。
手术方式均为子宫下段剖宫产术，麻醉方式为腰硬联合麻醉。
病例的纳入标准：部分性或完全性前置胎盘短时间内出血≥200ml，年龄24-37岁，孕龄32-36周。
排除标准：瘢痕子宫胎盘穿透性植入，肝肾功能异常、血小板减少、凝血功能异常、术前使用抗凝治疗。
两组孕妇在年龄、平均孕周、部分性前置胎盘和中央性前置胎盘的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
见表1。
表1 两组一般资料的比较组别 N 年龄（岁）平均孕周（W）部分性前置胎盘n(%) 中央性前置胎盘n(%)研究组 32 30.1±1.2 35.1±3.3 12(37.5) 20(62.5)对照组 30 31.2±1.3 34.9±4.8 11(36.7) 19(63.3)P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.051.2 方法首次剖宫产取下腹横切口常规进腹，再次剖宫产切除原疤痕切口后进腹；子宫以下段横切口为主，按需要适当避开怒张血管及胎盘，同时下推膀胱腹膜至切口下7-8cm,做好缝合的准备；常规进宫腔，避开胎盘切开子宫，吸尽羊水后娩出胎儿，胎儿娩出后立即宫肌注射缩宫素10u，子宫下段注射益母草注射液20mg，缩宫素20U加0.9%氯化纳液500ml静脉点滴维持。
同时立即人工剥离胎盘，按摩子宫，如发现子宫下段收缩乏力，宫颈管内的血向上涌，即将子宫从切口提出，止血带绑扎子宫下段出血处，清理宫腔。
研究组的先行筋膜内子宫动脉缝扎术：充分暴露子宫下段，于切口下0.5-2cm处，1号可吸收肠线从宫腔内子宫侧壁前缘进针，由前往后穿过整个子宫肌层，但不穿透浆膜层，在子宫侧壁的后缘出针，然后在宫腔内打结。
再行Hwu缝合术：从宫颈口上2-3cm右侧缘内侧3cm处由子宫下段前壁向宫腔进针，然后从子宫下段后壁距离宫颈口2-3cm 进针，不穿透子宫后壁，针在子宫后壁肌层当中行走，距子宫颈口3-4cm处向子宫前壁出针并打结，同样方法在左侧缝合打结。
左右两侧平行。
两针间可容1指。
以利于恶露排出；对照组行Hwu缝合术，如止血效果不佳，伴有子宫收缩乏力时再行低位B-Lynch缝合术：从右侧子宫切口下缘4-5cm，子宫内侧3cm处进针，经宫腔至距切口上缘2-3cm，子宫内侧4cm处出针，然后经距宫角3-4cm的宫底将缝线垂直绕向子宫后壁，于前壁切口下缘进针处相应位置进针，进入宫腔横向至左侧后壁与右侧后壁进针处相应位置出针，出针后将缝线垂直绕过宫底至子宫前壁，与右侧相应位置分别于左侧子宫切口上下缘缝合，收紧两根缝线打结。
观察无出血，常规缝合子宫切口，将子宫送回腹腔。
观察30分钟，注意子宫颜色及子宫下段切口有无渗血，阴道流血情况。
若正常即逐层关腹。
若继续出血，则缝合失败，改用其它缝合方法。
1.3 监测指标出血量的测定：采用称重法辅以面积法[8]估计：吸引器中去除羊水量，纱布：15×15cm约15ml，经阴道流血量采用称重法，即产后血污染材料称重减初重量除以比重 1.05，换算为毫升数。
记录胎儿娩出后24小时内失血量、手术时间、术后病率、产后晚期出血、子宫复旧及月经恢复情况。
1.4 统计学处理采用t检验和X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 手术时间及产后出血量研究组32例均采用Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎术后止血，Hwu缝合时间1-2分钟，筋膜内子宫动脉结扎术时间2-4分钟，而对照组30例中13例因仍有出血而再用低位B-Lyneh缝合术后止血。
所以两组止血有效率均为100%，对照组平均手术时间长于研究组，但差异无统计学意义（P>0.05）；研究组止血较对照组迅速，故两组出血量差异有统计学意义（P<0.05）。
见表2。
表2 两组手术效果比较组别 N 手术时间（min）产后出血量（ml）产褥病率N(%) 住院天数(天)研究组 32 70.1±16.2 694.8±328.3 3(9.4) 6.8±0.8对照组 30 78.2±18.3 1320.9±342.8 6(20.0) 10.9±2.2P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.052.2 术后近期并发症两组术后均应用宫缩剂和抗生素48小时，两组切口均Ⅱ/甲愈合，但两组术后病率及住院天数比较差异均有统计学意义（P<0.05）,见表2。
2.3 术后远期并发症全部病例均随访6个月，子宫复旧正常，研究组恢复正常月经20例（62.5%），12例为哺乳期；对照组19例恢复正常月经（63.3%），1例有痛经，11例为哺乳期。
无再次妊娠病例。
3 讨论剖宫产是目前中央性前置胎盘终止妊娠的主要方法，但因前置胎盘附着于子宫下段，甚至遮盖宫颈口，此处紧邻子宫动脉、阴道动脉的垂直分支，血管和血窦极为丰富，且子宫下段平滑肌相对较少，主要由结缔组织构成，因此平滑肌纤维的收缩力较差，缩复作用较弱，促使蜕膜面血窦的止血功能相对不足，故可发生胎盘剥离面大出血且难以控制。
所以迅速有效的止血是抢救生命的关键。
3.1 Hwu缝合术的原理及临床疗效评价 2005年Hwu等[6]分析了14例临床应用的经验，指出这一技术可在胎盘剥离后创面出血时首选使用。
两针垂直的缝合除子宫下段肌层的螺旋小血管压迫止血外，同时结扎了子宫下段两侧部分子宫动脉子宫下段壁内支，止血具有双重作用。
缝合方法简单，缝合时间仅需1-2min[6]。
与B-Lynch缝合术及Cho[5]缝合术的多次进出缝合相比是一种快速、简单的缝合技术。
本研究63例均采用该缝合方法，纵形缝合利于术后恶露排出，无宫腔粘连及宫腔积血发生，产后子宫复旧及月经恢复均正常。
3.2 Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎术的优势对照组30例应用Hwu缝合术，17例达到快速止血，止血有效率56.67%。
13例缝合后仍有出血且有子宫收缩乏力再行低位B-Lynch缝合术血止。
研究组先行联合筋膜内子宫动脉结扎术再行Hwu缝合术，止血有效率100%。
其产后出血量、产后病率及住院天数均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
因为双双侧子宫动脉均有上下两个主要分支，沿宫体壁走行，并发出垂直分支即弓状动脉穿入子宫壁，在子宫肌层的外、中1/3处走形，我们在切口下方宫腔内缝合子宫侧壁肌肉全层及其内的子宫动脉下行支，无需再经阴道分离膀胱，不穿透子宫浆膜层，故不会损伤输尿管及膀胱，不会引起血肿，简单易行，止血效果牢靠，能有效中止前置胎盘剖宫产术中胎盘剥离面引起的子宫下段的出血。
综上所述，前置胎盘剖宫产术中出血应用Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎术是一种有效、快速、简单、安全的止血缝合技术，可在基层医院推广应用。
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