2020产后出血抢救技术：子宫填塞球囊使用步骤详解

产后出血预防与处理指南解读新产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。

绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。

中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了《产后出血预防与处理指南(草案)》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。

近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的进展，因此，有必要对该指南草案进行修订。

中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南(2014)》。

本指南在《产后出血预防与处理指南(草案)》的基础上进行了修订，主要参考WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。

产后出血：顺产：胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量≥500ml；剖宫产：胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml严重产后出血分娩后出血量超过1000ml难治性产后出血经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

2009年指南（草案）中描述：产后出血的四大原因是宫缩乏力(占70％～90％)、产道损伤(占20％)、胎盘因素(占10％)和凝血功能障碍(占l％)解读：●四大原因可合并存在，也可互为因果。

●每种原因包括各种病因和高危因素[表1]。

●所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。

解读：产后出血的诊断2009年指南（草案）中描述：诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。

突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。

解读：早在上世纪60年代，WHO产后出血技术小组就提出，靠临床估计和测量比实际失血低估30~50%。

分析宫腔球囊填塞在胎盘前置产妇剖宫产术后出血治疗中的应用效果【摘要】目的给予胎盘前置产妇剖宫产手术后出血症状宫腔球囊填塞，分析该方法的效果。

方法随机抽取56例患者，全部为胎盘前置剖宫产产妇，随机均分，各28例，收治时间2020年9月到2022年1月，A组使用基础治疗方法，B组额外使用宫腔球囊填塞，分析两组治疗效果。

结果两组手术中出血量无较大差异（P＞0.05）；B组手术后2小时以及24小时均少于A组（P＜0.05）。

结论在针对胎盘前置产妇剖宫产手术后出血进行治疗的过程中，使用宫腔囊填塞可以减少出血量。

【关键词】宫腔球囊填塞；胎盘前置；剖宫产；出血[Abstract] Objective To analyze the effect of intrauterine balloon tamponade for placenta previa with bleeding symptoms after cesarean section. Methods 56 patients were randomly selected. All of them were cesarean section women with placenta previa. They were randomly pided into 28 cases each. The admission time was from September 2020 to January 2022. Group a used basic treatment, and group B used extra intrauterine balloon tamponade. The treatment effects of the two groups were analyzed. Results there was no significant difference in the amount of bleeding between the two groups (P > 0.05); 2 hours and 24 hours after operation in group B were less than those in group A (P < 0.05). Conclusion in the treatment of postpartum hemorrhage after cesarean section in women with placenta previa, uterine sac tamponade can reduce the amount of bleeding.【 key words 】 intrauterine balloon tamponade; Placenta previa; Cesarean section; hemorrhage胎盘前置指的是女性在妊娠超过28周，胎盘在子宫下段达到或者直接覆盖宫颈内口位置，比胎先露部更低，属于妊娠晚期一种严重的并发症，同时也是造成出现阴道流血症状的一个关键因素，如果没有及时处理，可能导致胎儿以及孕妇出现生命危险【1】。

产后出血应急预案一、产后出血的定义及应急处理原则：产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量达到或超过500ml，是分娩期的严重并发症。

产后出血的发病率约占分娩总数的2%-3%，由于失血过多导致的失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）等严重并发症，严重威胁孕产妇的生命安全。

其发生速度快，时间短，能否对其做出及时准确的判断，果断采取有效的救治措施，对孕产妇的生命安全至关重要。

二、产后出血的预防及应急预案：（一）子宫收缩乏力性出血1、预防：加强产前检查，纠正贫血，治疗妊娠期高血压疾病等妊娠并发症。

2、应急预案：（1）按摩子宫：立即按摩子宫，促进子宫收缩，并积极采取措施如应用宫缩剂、宫腔纱条填塞法、结扎盆腔血管等。

（2）配合医生进行有效的静脉输液、输血。

（3）若出现休克症状，配合医生积极抢救休克。

（二）胎盘因素引起的出血1、预防：积极治疗妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等影响胎盘功能的疾病。

2、应急预案：（1）若胎盘已剥离排出，应立即按压宫底，将积血块排出。

（2）若胎盘未完全剥离或粘连、植入时应及时徒手剥离胎盘或配合医生进行宫腔清理。

（3）若为胎盘残留，在胎盘未完全剥离之前，切忌按摩宫底，以免胎盘部分剥离而影响宫缩，导致出血增多，甚至发生休克，能徒手剥离者应将胎盘取出；不能取出者，应作B型超声检查，确定胎盘位置，行剖腹探查术。

若残留胎盘小，无活动出血者，可试行刮宫术。

若有活动出血者，应先作宫颈内口探查及子宫刮匙搅刮宫壁，再行刮宫术。

若出现休克症状者，应立即抗休克治疗。

（三）软产道损伤引起的出血1、预防：正确处理产程，防止产程延长、难产及手术产的助产操作不当而引起的软产道损伤。

胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红可诊断为软产道损伤。

胎儿娩出数分钟后出现阴道流血，色暗红可诊断为子宫收缩乏力性出血。

2、应急预案：（1）充分暴露手术视野便于操作，及时进行缝合修补。

充分暴露手术视野便于操作；及时缝合修补能减少出血量及术后感染；防止产后出血及产褥感染的发生。

中林一次性宫腔压迫球囊临床八问答1、问：大球囊和小球囊最大充盈体积是多少？答：大球囊最大充盈体积为500mL，在某些特殊情况下还可以继续充盈，但是总体积不能超过800mL；小球囊最大充盈体积通常为150-200mL。

2、问：能不能充气，比如充二氧化碳？应该充什么？预热是什么意思？答：不能，因为气体容易被压缩。

建议充预热的无菌生理盐水，可以水浴加热到和正常人体温一致。

3、问：如何判断充水量？或者说充水多少的流程是什么？答：通过注水时的压力变化和引流口的出血情况来判断，在球囊充盈之初，由于球囊里是空的无压力，且囊体还没有贴合子宫内壁结构，不受力，因此注水比较容易，但是随着囊体充水后压迫子宫，囊内的静水压升高，注水阻力会增大，以此作为判断标准之一；另外，注意观察引流口的出血，止血是球囊的治疗目的，如出血减少停止，负压吸引后无血流出即无必要再注水；综合以上两点，来判断合适的注水量以及何时可以停止注水。

此外，使用B 超可以观察球囊的位置和充盈来辅助判断。

我们建议对于大部分产妇，可以快速打到300mL，然后每次50mL，相对缓慢，注意观察出血引流和压力变化，从而达到快速起效治疗的目的。

4、问：剖宫产能使用吗？球囊的压迫是否会对缝合的刀口产生影响？比如将刀口撑开？答：可以，而且对刀口无影响，因为国外剖宫产使用球囊的文献很多，可以放心使用。

其实有国外专家提出“子宫三明治”的概念，在B-Lynch缝合对子宫行向内的压迫作用时，球囊向外压迫可以联合作用，达到增强的止血效果，球囊的压力并非无止境的增加，而是达到止血效果时即停止充盈，压力不会大到撑开刀口的地步。

5、问：剖宫产缝合时是先充盈球囊还是先缝合？答：先放入球囊，然后就可以开始缝合，助手在缝合的同时充盈球囊，节省时间，互不干扰，只要注意缝合针不要戳破球囊即可，其实球囊和大部分手术干预都不干扰，可以同时联合使用。

6、问：气泡会影响治疗吗？答：不会，气泡会跑到压力最小的不影响治疗的球囊上方部位去（引流口附近），比较难治的出血多位于子宫中下部，这里不会有气泡，出血点由于有血的存在，压力较其他位置要高，气泡会避走，另外，硅胶是透气的，时间长了气泡会消失，产品在出厂前会抽掉一部分气体，实物不会如多次使用的样品一样，气泡要少和小很多。

产科产后出血急救演练产后出血是分娩期严重并发症, 居我国产妇死亡原因首位，当此类事件发生时，医护往往是首先的发现者和处理者,如何采取迅速有效的措施直接关系到病人的生命安全。

为了提高医护的应急能力, 作为临床医疗第一线的产科，组织进行了产后出血急救演练.演练时间：2018年4月25日地点:产房，产妇环境安全，温度适宜，适合抢救。

内容:产后出血的急救演练目的:熟练掌握产后出血的急救流程参加人员:二线医师、产科值班医师、助产士、护理人员3人。

病例摘要:产妇李萍,女, 32岁,以“停经40周,腹阵痛5小时伴阴道流水2小时”之主诉急诊入院, 经产妇，足月单胎，无妊娠合并症，定期产检，产前血红蛋白110g/l，凝血功能正常.产前检查：胎心130次/分，宫缩40-50秒/1—2分钟，估计胎儿大小4000g ，内诊：宫口开大10cm , 先露：头, S+2，胎膜已破,见羊水清亮,骨产道,软产道无明显异常. 给予分娩指导。

于10点自然分娩一体重4300克的男性活婴，胎儿娩出后常规给予缩宫素10单位肌肉注射，预防产后出血，臀部放置弯盘，测量出血量100ml ，5分钟后胎盘自然娩出,胎盘胎膜娩出完整，弯盘测量，阴道出血量达400ml。

助产士：胎盘娩出后阴道出血增多，达400毫升，色暗红,有血块,检查胎盘胎膜完整,李萍：你现在出血有点多，请您放松,我帮你检查一下，胎盘娩出后，阴道有活动性出血，约400ml，伴有血块,按摩子宫，促进子宫收缩，检查软产道完整,护士淮靖，通知一线医师及两名护士,启动一级预警。

护士孙敏：一线医生产房1床产后出血，请带2名护士马上过来抢救。

一线医师到、护士淮靖到、护士孙敏到。

一线医师：小杨产妇什么情况？助产士：产妇李萍：单胎足月,无妊娠合并症，定期产检无异常，第一程5小时，第二产程30分，于10点自然分娩一体重4300克男性活婴，5分钟后胎盘胎膜自然娩出完整，胎儿娩出后常规给予缩宫素10单位肌肉注射，预防产后出血,胎盘娩出后有活动性出血约400ml，伴有血块。