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手术治疗对冲性额颞部脑损伤112例分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：廖洪民黄建军朱家伟【摘要】总结对冲性额颞部脑损伤的手术经验，认为脑损伤严重广泛者应采用大骨瓣开颅，重视手术中的各环节，可以减少术后并发症、提高疗效。
【关键词】颅脑损伤血肿开颅术对冲性脑损伤是神经外科常见急症，出现严重颅内压增高或脑疝者必须立即手术治疗以控制病情，挽救生命。
我科自2003年1月～2008年5月共开颅手术治疗对冲性额颞部脑损伤112例，现报告如下。
临床资料1 一般资料本组男性89例，女性23例；年龄21～78岁，平均47.6岁。
致伤原因：道路交通伤56例，坠落伤34例，摔伤22例。
着力部位：枕部49例，顶枕部30例，颞枕部24例，多处着力9例。
入院GCS评分:9～12分46例，6～8分51例，3～5分15例。
已发生脑疝18例，术前准备或保守观察期间发生脑疝11例。
2 影像资料术前颅脑CT扫描1～3次，显示额颞挫裂伤位于单侧72例，双侧40例。
伴硬膜下和（或）脑内血肿86例，血肿总量15～120ml，中线结构移位＞5mm 95例，均有侧脑室及环池明显受压或消失。
3 手术治疗急诊手术85例，保守治疗中转手术27例。
单侧开颅78例，其中常规骨瓣开颅31例，扩大翼点入路开颅35例，标准外伤大骨瓣开颅12例。
双侧开颅34例，其中一侧大骨瓣、对侧常规骨瓣开颅17例，一侧大骨瓣、对侧小骨窗开颅14例，双侧大骨瓣开颅3例。
术中彻底清除血肿、坏死脑组织。
硬脑膜原位缝合11例，减张缝合32例，敞开减压69例。
骨瓣复位固定11例，骨瓣漂浮17例，去骨瓣减压84例。
4 结果术后迟发性血肿9例，并发手术区血肿7例，癫痫1例，消化道出血16例，肺部感染11例。
术后放弃救治5例，死亡11例。
死亡原因：脑干功能衰竭7例，多器官功能衰竭4例。
复发性或迟发性血肿再次手术8例。
存活者术后3周GOS评分：良好69例，中残21例，重残4例，植物生存2例。
额叶85例额叶对冲伤治疗体会随着CT在临床上的应用，脑外伤的诊断比较明确，硬膜外血肿、单纯的硬膜下血肿因有CT的准确定位，其治疗效果好，死亡率大大降低，但脑挫裂尤其是额叶对冲伤，即使在CT的指导下诊断明确、措施比较积极的情况下，其死亡率仍然较高。
有报道其死亡率为27.06%。
我科自2022年-2022年收治85例CT扫描证实的急性额叶对冲伤病人现报告如下：1 临床资料1.1 性别、年龄男50例，女35例。
年龄在15岁至80岁。
1.2 伤因车祸60例、坠落伤25例。
1.3 临床表现所有患者均有原发性昏迷史，GCS＜5分13例，GCS6-8分20例，GCS9-12分22例，GCS13-15分30例。
1.4 CT扫描枕骨骨折48例，小脑幕上、下硬膜外血肿38例，单侧额叶挫伤58例，双侧额叶挫伤30例。
1.5 治疗方法保守治疗38例，其中在保守治疗三天后转入手术治疗8例，保守治疗包括脱水、激素、抗生素及支持等综合治疗，辅以尼莫地平等改善微循环。
三天以内手术治疗47例，手术方式根据损伤部位取扩大翼点入路38例，大冠状切口双额开颅10例，术中彻底消除血肿及挫伤水肿脑组织以及去骨瓣减压术。
2 结果按GOS评分：恢复良好43例，中残15例，重残12例，死亡15例。
3 讨论对冲伤脑外伤是脑组织有外力的作用下脑被冲击到受力点同侧的骨壁，接着由于负压的吸引作用，脑又被撞到受力点对侧的骨壁而发生的脑损伤［1］，这种脑损伤是严重的脑挫伤，脑挫伤的范围广，尚伴有弥漫性脑肿胀［2］，在早期血肿尚未形成或血肿量较小，随时间推移，脑挫伤组织代谢紊乱，酸性物质堆积，损伤脑组织血管通透性，增加血管扩张引起出血，血肿逐渐扩大。
原发伤重者，多合并脑干损伤，昏迷程度深、时间长、预后极差。
本组死亡病例多为入院昏迷程度深者；原发伤轻者病情容易急骤变化，由意识清楚或模糊而突发意识昏迷、双侧瞳孔散大对光反射消失，继而出现呼吸异常改变甚至呼吸暂停。
老年人对冲性额颞叶损伤治疗分析
作者单位：464300 河南省息县人民医院
通讯作者：林卫
目的探讨老年人对冲性额颞叶损伤的临床特点及治疗效果。
方法对1998年5月～2010年10月收治的64例老年人对冲性额颞叶损伤患者临床资料进行回顾分析。
结果按GOS预后评分，预后良好者21例，中度致残者12例，重度致残者6例，植物生存3例，死亡22例（占34%），其中4例家属放弃治疗，严重肺部感染7例，心功能衰竭5例，肾功能衰竭3例，多脏器功能衰竭3例。
结论老年人对冲性额颞叶损伤的预后受患者年龄、脑损伤的严重程度、治疗方法、手术时机、原有的慢性疾病和并发症等多因素的影响，对老年人对冲性额颞叶损伤患者应密切观察病情变化，把握正确的手术时机，积极防治并发症及原有慢性疾病的处理，是降低病残率和死亡率的关键。
标签：对冲性额颞叶损伤；预后；老年人
我国人口老龄化进程加快，颅脑损伤逐渐成为老年人常见的外伤性疾病，病情危重，预后不佳，1998年5月～2010年10月笔者所在医院收治老年人对冲性额颞叶损伤患者64例，现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组64例，男53例，女11例，年龄60～83岁，平均67.5岁，其中有高血压病史21例，糖尿病病史6例，心脏病史3例。
受伤原因，车祸伤46例，跌倒摔伤18例，均为减速性损伤。
受伤部位，一侧颞顶枕部53例，双侧颞顶枕部11例。
受伤至入院时间为2 h～3 d。
1.2 临床表现入院时神志清醒10例，嗜睡16例，浅昏迷，阵发性烦躁31例，深昏迷8例。
GCS评分13～15分26例，9～12分31例，3～8分8例。
入院时均CT检查显示，单侧脑挫裂伤36例，双侧额颞叶多发脑挫裂伤4例，其中中线结构显著移位，环池闭塞12例。
1.3 治疗方法对入院时病情较稳定，中线结构不移位或移位不明显，血肿量较小46例患者行保守治疗，对入院时中线结构移位明显，环池受压，血肿量较大18例患者，其中手术治疗14例，4例双侧脑疝，呼吸衰竭，家属放弃治疗。
手术方法包括开颅血肿清除术和血肿清除加去骨瓣减压术。
所有病例均早期给予脱水剂，钙离子拮抗剂，预防感染和神经营养药物治疗，保守治疗的患者中有11例出现迟发性血肿，病情进行性加重，手术治疗。
2 结果
按GOS预后评分，预后良好者21例，中度致残者12例，重度致残者6例，植物生存3例，死亡22例（占34%），其中4例家属放弃治疗，严重肺部感染7例，心功能衰竭5例，肾功能衰竭3例，多脏器功能衰竭3例。
3 讨论
3.1 随着人口老龄化趋势的出现，我国老龄化人口逐年增多，老年人颅脑损伤约占因颅脑损伤而住院病人的8 %～13%［1］。
老年人脑萎缩，神经生理机能减退，患有其它慢性疾病特点，颅脑损伤的临床表现、病例类型与青壮年及儿童颅脑损伤均不同，因脑萎缩，颅脑容积相对增大，脑组织易发生大块移动，老年人血管脆性增加，致桥静脉、皮质血管和脑底面血管损伤出血，易形成颅内血肿；老年人生理机能减退，对外界反应及防御能力差，多为减速性损伤,脑组织在颅腔内旋转运动，擦挫，冲撞，扭曲均较重,脑组织对外伤的反应性降低，代偿机能差，更易发生广泛对冲性额颞叶损伤及硬膜下血肿。
因老年人颅骨内板与硬脑膜附着紧密，难以剥离，临床上硬膜外血肿较少见。
3.2 老年人随着年龄的不断增加，患高血压、糖尿病及动脉硬化等慢性疾病的风险高，这些慢性疾病影响血管结构的变化，长期高血压引起脑动脉玻璃样或纤维样变，导致血管脆性增加，更易发生出血性进展性脑损伤，本组为34%，血管因素是老年人容易发生出血性进展性脑损伤的重要原因［2］。
对入院时首次CT未发现血肿及出血量较少，临床表现较轻的老年患者，要进行严格的生命体征监测，根据患者的病情变化进行多次复查CT，把握正确的手术时机，对降低患者的死亡率有重要意义。
3.3 老年人的年龄逐渐增大，生理机能下降，各器官均发生退行性改变，代偿能力差和全身抵抗力明显下降。
重型颅脑损伤昏迷患者存在早期免疫缺陷［3］。
老年人内环境稳定性减弱，机体应激能力降低，伤后易加重原有疾病，出现并发症，加重继发性脑损伤，形成恶性循环。
老年人脑损伤越重，出现并发症越早，以肺部感染、应激溃疡、肾功能不全及心功能不全为主。
对原有心肺疾患的病人，更加重脏器功能不全，易发生多脏器功能衰竭，预后极差，是导致死亡的主要原因。
随着年龄的增长，生存率逐渐降低。
早期积极治疗原有慢性疾病，加强对并发症的预防和治疗，能有效降低患者死亡率和病残率。
对老年人对冲性额颞叶损伤的正确认识，密切观察病情变化，选择正确的治疗方法及手术时机，积极防治并发症和对原有疾病的处理，是降低病残率和死亡率的关键。
参考文献
［1］江基尧.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，2010：247-248.
［2］马辉.钱志远外伤后颅内进展性出血性损伤106例分析.中国临床神经外科杂志，2009.14（2）75-77.
［3］吴涛,江善查,袁先后.重型颅脑损伤后昏迷患者的早期免疫缺陷.华中医学杂志,2001,25（5）：57-58.。
