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重症额颞叶脑挫裂伤20例手术治疗分析[摘要] 目的探讨额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿外科手术方式。
方法回顾性分析20例额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿患者的临床资料。
结果本组良好8例，中残5例，重残4例，病死3例，病死率为15％。
结论改良翼点入路手术治疗额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿暴露颅底结构彻底，清除血肿便捷，减压充分，脑疝回复容易，病死率低。
[关键词]脑挫裂伤；额颞叶；颅内血肿；翼点入路[中图分类号] r651.1[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-02-182-01重症额颞叶脑挫裂伤大多伴有持续而严重的脑肿胀和颅内血肿，手术治疗是其主要手段。
2001年3月～2010年3月，我们采用改良翼点入路手术治疗额颞叶脑挫裂伤及颅内血肿20例，取得良好效果，现总结报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组共20例，男15例，女5例，年龄18～53岁，平均41岁；受伤到入院时间为25min～7h，平均3h；交通伤11例，坠落伤5例，其他伤4例；glasgow昏迷评分(gcs)3～5分7例，6～8分13例；双侧瞳孔等大等圆，光反射存在2例，一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大4例；合并胸部损伤2例，腹部损伤1例，脊椎及四肢损伤1例。
头颅ct检查显示：一侧额颞部脑挫伤15例，双侧额颞部脑挫伤5例；血肿量3o～120ml。
中线移位大于10mm8例，中线居中2例，其余偏向一侧，移位小于10mm。
环池变窄17例，环池闭塞3例。
1.2 手术方法：改良翼点入路手术[1]切口始于耳屏前lcm颧弓水平，避开颞浅动脉主干向上，在耳屏上方斜行向上至顶结节下，其后转向前止于发际正中线旁开2～3cm。
皮瓣成形后，颅骨钻孔5个。
第l孔位于额骨颧突后方(mactarty关键孔)，第2孔位于第1孔前方3～4cm，第3孔位于第2孔上方约5cm，矢状线旁2～3cm 处，第4孔位于耳屏前颧弓上缘水平，第5孔位于第3、4孔之间。
咬除部分颞额和蝶骨嵴外侧部分，使骨窗尽可能靠近前、中颅窝底，骨窗大小约8cm×10cm。
改进手术方法治疗额颞部重型颅脑损伤的体会（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】重型颅脑损伤；额颞部；改进手术方法额颞部重型颅脑损伤占颅脑外伤的比例较高，因损伤重、死亡率高、手术治疗难度比较大。
过去手术治疗强调颞肌下充分减压，术后出现较多问题，笔者自2000年以来采用改良式手术方法治疗额颞部重型颅脑损伤46例，取得较好的效果，现报道如下。
资料与方法1.一般资料本组46例，男38例，女8例，平均年龄38岁(18～48岁)。
根据GCS评分3～8分，闭合性颅脑损伤39例，开放性颅脑损伤7例；打击伤6例，车祸致伤30例，坠落伤8例，其他原因致伤2例。
伤后双侧瞳孔散大者6例，一侧瞳孔散大者15例。
头颅CT扫描检查：一侧额颞叶脑挫裂伤，硬膜下血肿伴脑内出血者32例，硬膜外伴硬膜下血肿者2例，硬膜下血肿6例，脑内出血伴硬膜外血肿6例。
血肿量为36～100 ml,脑中线结构均有移位。
伴有下肢骨折4例，腹腔脏器损伤3例。
2.手术方法采用改良Kelly问号形切口［1］，从前额发际内沿正中线旁3 cm，向后呈弧形在顶结节前转向颞部直达乳突肌上缘，从耳后发际边缘拐向前缘至于颧弓上耳屏前 2 cm。
翻转皮瓣剥离骨膜，从颞骨鳞部钻孔开窗，直径约 3 cm，环形切开硬脑膜放出硬膜下血肿以达到暂时减压。
经此处理后脑波动常迅速改善。
在选定颅骨处行颅骨钻5～6孔，用线锯导板引导下锯开相邻骨孔间骨板。
取下骨瓣后用咬骨钳向下扩大骨窗。
前至颞窝及额骨隆突，保留额骨隆突及颧弓，后至乳突前方［2］。
前下咬出蝶骨嵴外1/3处，向下主要是咬除颞骨鳞部直达中颅窝底，骨窗一般可达8 cm×5 cm大小［3］，最大者的达15 cm ×8 cm。
对广泛挫裂伤无生机的脑组织和血肿应彻底充分清除，经清除后大多数患者均能达到充分内减压。
经冲洗后彻底止血，取颞肌筋膜，剔除颞深、浅筋膜之间的脂肪组织，将其分离，翻转后分别与硬脑膜边缘间断缝合成形以扩大硬脑膜表面张力。
分析不同术式（2种）对重症对冲性颅脑损伤患者术后对侧血肿厚度、中线位移程度的影响情况目的探究不同术式对重症对冲性颅脑损伤患者术后对侧血肿厚度、中线位移程度的影响。
方法选取2015年1月～2017年10月我院收治的重症对冲性颅脑损伤患者患者50例，根据不同手术情况，并对患者手术后侧血肿厚度、中线位移程度等情况进行分析对比。
结果在无差异的基础上分组手术后，两组患者格拉斯哥评分均有改善。
两组对侧血肿厚度、中线位移程度在手术后均受到不同程度影响，但观察组明显受影响较小，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论不同术式对于对重症对冲性颅脑损伤患者术后对侧血肿厚度、中线位移程度影响不一，先实施硬膜外再实施侧硬膜外血肿清除术影响较佳。
标签：不同术式；重症对冲性颅脑损伤；对侧血肿厚度；中线位移程度重症对冲性颅脑损伤是一种危险程度较高的颅脑损伤，其致残致死率均较高，因此一旦确诊就应该及时对患者作出有效治疗。
目前临床对重症对冲性颅脑损伤患者多以手术方式治疗，但不同术式是否会对患者的多种情况产生有利影响，就成为临床研究的重点所在。
本次我们主要分析两种不同术式的实际效果，目的在于总结经验，其详情如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年1月～2017年10月作为本次研究时间段，回顾性分析其中重症对冲性颅脑损伤患者患者不同手术情况。
按照患者所采用的两种不同方法将其分为对照组和观察组，每组分别25例患者，对照组患者年龄为37～51岁，平均年龄（46.32±2.13）岁，其中男女分别为17例和8例，患者病程为1～7小时，平均病程为（4.95±1.32）小时；观察组患者年龄为37～52岁，平均年龄（46.17±2.09）岁，其中男女分别为18例和7例，患者病程为1～8小时，平均病程为（4.96±1.29）小时；逐一比较两组患者各项资料，可见两种患者基本情况均相近（P>0.05），故组间可实施对比。
手术治疗对冲性额颞部脑损伤112例分
析
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
作者：廖洪民黄建军朱家伟
【摘要】总结对冲性额颞部脑损伤的手术经验，认为脑损伤严重广泛者应采用大骨瓣开颅，重视手术中的各环节，可以减少术后并发症、提高疗效。
【关键词】颅脑损伤血肿开颅术
对冲性脑损伤是神经外科常见急症，出现严重颅内压增高或脑疝者必须立即手术治疗以控制病情，挽救生命。
我科自2003年1月～2008年5月共开颅手术治疗对冲性额颞部脑损伤112例，现报告如下。
临床资料
1 一般资料本组男性89例，女性23例；年龄21～78岁，平均47.6岁。
致伤原因：道路交通伤56例，坠落伤34例，摔伤22例。
着力部位：枕部49例，顶枕部30例，颞枕部24例，多处着力9例。
入院GCS评分:9～12分46例，6～8分51例，3～5分15例。
已发生脑疝18例，术前准备或保守观察期间发生脑疝11例。
2 影像资料术前颅脑CT扫描1～3次，显示额颞挫裂伤位于单
侧72例，双侧40例。
伴硬膜下和（或）脑内血肿86例，血肿总量15～120ml，中线结构移位＞5mm 95例，均有侧脑室及环池明显受压或消失。
3 手术治疗急诊手术85例，保守治疗中转手术27例。
单侧开颅78例，其中常规骨瓣开颅31例，扩大翼点入路开颅35例，标准外伤大骨瓣开颅12例。
双侧开颅34例，其中一侧大骨瓣、对侧常规骨瓣开颅17例，一侧大骨瓣、对侧小骨窗开颅14例，双侧大骨瓣开颅3例。
术中彻底清除血肿、坏死脑组织。
硬脑膜原位缝合11例，减张缝合32例，敞开减压69例。
骨瓣复位固定11例，骨瓣漂浮17例，去骨瓣减压84例。
4 结果术后迟发性血肿9例，并发手术区血肿7例，癫痫1例，消化道出血16例，肺部感染11例。
术后放弃救治5例，死亡11例。
死亡原因：脑干功能衰竭7例，多器官功能衰竭4例。
复发性或迟发性血肿再次手术8例。
存活者术后3周GOS评分：良好69例，中残21例，重残4例，植物生存2例。
讨论
对冲性脑损伤主要位于额、颞叶前部和底部，常伴发硬膜下和（或）脑内血肿，病情变化快，易发生脑疝，本组术前已发生脑疝者占25.9%。
颅脑CT扫描能快速确诊，但伤后早期的CT扫描不能反映颅内的动态变化，迟发性血肿在对冲伤中发生率较高［1］。
动态CT扫描对诊断和治疗有重要意义。
本组27例首次CT扫描无手术指
征，复查后才确定中转手术。
传统额颞部马蹄形切口和骨瓣难以显露额颞底部和充分减压，本组脑挫裂伤重者采用常规骨瓣开颅的效果较差。
目前，对严重额颞部脑损伤则多用扩大翼点入路大骨瓣开颅或标准外伤大骨瓣开颅术，其疗效优于常规骨瓣开颅［2］。
大骨瓣开颅术的特点是骨窗范围大，下缘低达颅底，咬除了蝶骨嵴外侧部，减压充分。
双侧损伤者，可根据损伤的具体情况采用冠状切口双额开颅、双侧额颞部开颅或一侧开颅对侧保守治疗，但原发脑损伤严重广泛者往往预后不良。
笔者体会大骨瓣开颅术有许多环节需要仔细和正确处理，才能减少并发症，提高手术疗效。
为避免脑干受压过久而影响疗效，已发生脑疝者应先在颞部钻孔减压后再完成余下的开颅操作。
骨窗下缘须扩大咬除至颧弓水平，并咬除蝶骨嵴外侧部，能获得充分的侧方减压，也避免了外侧裂血管受压。
伴有颅内血肿而脑压很高的患者，先在硬膜上作一小切口，吸除部分血肿减压，并采取静滴甘露醇、短时过度换气等措施，使颅压逐渐降低后才完全剪开硬脑膜，可避免严重脑膨出造成皮层裂伤或影响下一步手术操作。
术中要彻底清除失活脑组织，否则术后脑水肿和颅高压难以控制，也容易发生迟发性血肿，本组3例术后血肿与此有关。
彻底清除的标准是脑变软、下陷、恢复搏动［3］。
术中保护好外侧裂血管及皮层引流静脉，对减轻术后脑淤血水肿、控制迟发性颅高压以及神经功能恢复有积极的作用。
创面必
须耐心、妥善止血，防止术后血肿复发。
关颅前冲洗硬膜下腔并放置引流管，可减轻术后脑血管痉挛。
根据脑挫裂伤严重程度、脑张力和搏动情况决定是否缝合硬膜和去骨瓣减压，既往我们对脑损伤严重者不缝合硬膜，硬膜平铺于脑表面，硬膜瓣间的区域铺上明胶海绵，颞肌与皮瓣需彻底止血，去骨瓣减压或骨瓣漂浮。
近年主张取颞肌筋膜等减张缝合硬脑膜，可减少术后并发症，有更好的疗效。
本组硬膜减张缝合者效果满意，但须注意缝合后硬膜应无张力。
手术后并发症可能严重影响预后，因此术后观察不容忽视，并及时复查CT，尽早发现和处理并发症，给予积极的综合治疗才能有效降低伤残、死亡率。
【参考文献】
［1］黄海能，赵邦.对冲性额颞部脑损伤的临床特征与手术治疗［J］.创伤外科杂志，2005，7（4）：298.
［2］池京洋，只达石，王宏，等.扩大翼点入路治疗额颞部重型颅脑损伤分析［J］.中国急救医学，2007,27(2):113-114.
［3］段国升，朱诚.手术学全集.神经外科手术学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2004.97-98.。
