血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》解读

他汀类药物在老年人中的安全性孙春丽;吴锦晖【期刊名称】《现代临床医学》【年(卷),期】2012(038)006【总页数】3页(P407-409)【作者】孙春丽;吴锦晖【作者单位】四川大学华西医院,四川成都,610041;四川大学华西医院,四川成都,610041【正文语种】中文【中图分类】R972+.6他汀类药物在降低心血管事件发生率方面所起的作用十分肯定，同时大量的循证医学研究也奠定了它在心血管疾病中的地位。

因此，在临床上应积极推广使用他汀类药物。

但随着他汀类药物的广泛应用，其不良反应的报道也逐渐增多，在积极应用的同时应当更加谨慎药物的不良反应，同时正确评价不良反应，减少不必要的停药。

大多数患者对他汀类药物的耐受性良好，一般副作用通常较轻且短暂，其副作用包括头痛、失眠、抑郁、皮疹以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。

患者大多能耐受，很少需停药。

若停药，不良反应均能消失。

只有极少数患者在骨骼肌、肝脏、肾脏、心脏、神经系统疾病与糖尿病、新发肿瘤等方面存在安全性问题。

本文旨在回顾这几方面的研究资料，为临床用药提供参考。

1 循证医学证据20世纪后期 4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS等大规模临床试验为他汀类药物防治冠心病提供了坚实的证据，研究结果一致肯定了使用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并提示该类降脂药物长期应用的良好安全性。

随后AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE－IT、TNT和IDEAL等一系列临床试验更广泛、更深入地探讨了他汀类药物在不同阶段不同范围冠心病的临床应用。

试验结果使他汀类药物的用途从稳定性冠心病的二级预防扩展到冠心病急性发病时，以及不同危险的人群。

其中PROSPER试验的结论指出:调脂治疗防治冠心病的临床益处并不受年龄的影响，对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗。

CCSPS研究表明老年患者、合并糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著［1］。

血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识――避免盲目应用大剂量他汀类药物动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ）是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病。

而随着年龄增长，ASCVD患病率和病死率相应增加。

他汀类药物是安全、有效的调脂药物。

然而，医生对老年人使用他汀类药物是否获益以及长期治疗安全性存在担忧。

2010年，我国发布了血脂异常老年人使用他汀类药物的中国专家共识”；2015年，我国血脂领域专家借鉴近年发布的国际血脂管理指南和临床证据，对指南进行了修订。

一、老年人血脂异常特点流行病学调查结果显示，随着年龄增加，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平逐渐增加。

与欧美国家相比，我国老年人的TC、LDL-C和TG平均水平均低于西方人群，以轻、中度增高为主。

二、临床证据老年人临床试验和老年亚组的结果显示，他汀类药物明显降低心脑血管病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。

但目前缺乏转为80岁以上老年人设计的他汀类药物防治心脑血管的临床试验数据。

三、治疗目标共识建议，应用他汀前，充分权衡治疗获益风险比，根据个体特点确定老年人他汀类药物治疗的目标、种类和剂量，推荐调脂治疗目标见表1。

表1老年人血脂异常调脂治疗的目标值[mmol∕L（mg∕dl）]注:非HDL-C = TC-HDL-C i K其他危险因素包括：年龄（男耳45 岁，女"岁）、吸烟、HDL-C < 1.04 Inlnot/L（40 mg∕dl）j BMI ⅛28 <g∕∏ιj、早发缺血性心血管病家族史四、药物的选择国内现有他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀为亲脂性他汀类药物；普伐他汀、瑞舒伐他汀为亲水性他汀类药物。

血脂康胶囊的主要调脂成分为洛伐他汀及他汀类同系物，1.2 g的血脂康胶囊约含10 mg洛伐他汀。

2024他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识他汀类药物用千心血管疾病(CVD)一级预防和二级预防的临床价值无可争议，其降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C入减少CVD发病及死亡风险的益处已在大量研究及广泛人群中得到证实，是国内外众多指南一致推荐的血脂管理及防治动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的基石药物。

近年来，随着他汀类药物应用人群的不断扩大、新型降脂药物的相继问世，医学信息的可及性增加和大众媒体科普宣讲的普及，有关他汀类药物使用的顾虑有增加趋势，他汀不耐受诊断与处理的问题逐渐突出。

尽管国内外多个学术机构／组织相继发布了他汀不耐受相关指南或共识，但他汀不耐受的定义和诊断标准并不完全一致，致使临床实践中他汀不耐受的诊断与处理尚欠科学，他汀不耐受被高估的清况时有发生。

多项研究提示，我国人群的他汀类药物使用率和血脂达标率明显低千发达国家，究其原因，主要与患者对他汀类药物相关不良反应的担忧及临床医师对他汀不耐受的诊断与处理欠规范有关。

为提高人们对他汀不耐受的科学认知水平，规范他汀类药物的临床使用，提高我国人群血脂达标率，国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会特组成专家组，全面复习他汀不耐受的全球相关研究数据包括中国人群他汀类药物使用和耐受渭况的相关资料，参考国外他汀不耐受相关指南与共识，制定了《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》，提出了适合我国人群的他汀不耐受基本定义、科学诊断标准及干预策略，以期改善我国他汀类药物的临床应用现状提高我国ASCV D的防治水平。

1、中国人群他汀类药物的应用现状中国人群血脂异常的患病率高治疗率达标率低，这是我国CV D负担持续加重的主要原因之一中国脑卒中筛查与预防项目(CNSSPP)数据显示，40岁以上居民血脂异常患病率高达43%，其中3.4mmol/� LDL-C < 4.1 mmol/L者占18.4%,lDL-C � 4.1mmol/L者占8.1%但血脂异常患者中仅18.9%接受降脂治疗，.2%得到充分控制。

2015年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》解读北京大学第一医院老年内科刘梅林北京市第二医院心脑血管科陈亚红老年人是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的高危人群，是他汀类药物治疗的适宜人群。

而出于对老年人应用他汀类药物是否获益及安全性的担忧，老年人他汀类药物的应用严重不足。

2015年第5期《中华内科杂志》发表了《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》（以下简称“共识”）。

本版共识是在2010年发表的《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》的基础上，结合近年血脂异常治疗的进展，综合众多老年心脑血管疾病专家的建议更新而成的，本文就该共识推出的背景及要点进行解读。

一、“共识”推出的背景近年血脂异常治疗领域更新了多部指南。

2013年国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布的“全球血脂异常诊治建议”推荐对＜80岁人群进行长期风险管理，提出依据ASCVD的一级或二级预防达到不同的调脂目标值。

2013年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）降脂治疗指南推荐他汀类药物用于ASCVD一级预防、心功能尚好和非透析患者的二级预防，推荐年龄＞75岁的ASCVD老年患者使用中等强度[使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低30%~40%]他汀类药物治疗。

2014年美国国家脂质协会（NLA）发布的“血脂异常管理建议”推荐生活方式干预对血脂异常患者预防ASCVD至关重要，治疗强度应根据患者发生ASCVD事件的绝对危险进行调整。

2014年英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）新版血脂管理指南推荐根据患者危险分层进行不同强度的他汀类药物治疗。

2014年“中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议”推荐根据患者的具体情况确定个体化的他汀类药物用药剂量，仍以LDL-C为治疗靶点。

因缺乏老年人群他汀类药物治疗的大规模临床试验证据，各指南缺乏对老年人应用他汀类药物的细化措施。

二、“共识”的要点“共识”指出，我国人群血脂水平随年龄增长而升高，与西方人群不同，我国老年人的血脂水平以轻中度升高为主。

老年人血脂异常管理中国专家共识摘要血脂异常是导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，他汀类药物延缓ASCVD的发生、发展并降低心血管事件及死亡的风险。

由于对安全性的担忧，老年人调脂药物使用不足、停药率高。

本专家共识依据老年人使用调脂药物的临床证据，参考国内外血脂管理指南及专家共识推荐，对我国老年人的血脂异常提出管理建议，旨在促进我国老年ASCVD防治工作。

动脉粥样硬化性心血管疾病是老年人致死、致残的主要疾病，患病率和死亡率随增龄增加。

血脂异常是ASCVD及心血管事件的独立危险因素，大量证据表明，他汀类药物可延缓ASCVD的发生、发展并降低发生心血管事件及死亡的风险。

由于对药物安全性的担忧，老年人群用药不足、停药率高。

为促进我国老年人ASCVD的防治工作，相关多学科专家经多次讨论形成本共识。

一、老年人血脂异常的特点血脂异常与基因、年龄、生活方式及环境等因素相关。

我国老年人的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯总体水平低于西方人群，血脂异常以轻、中度增高为主［4］。

中国慢性病和危险因素监测对163 641名成人的调查显示，70岁以下成人LDL-C和TG水平随年龄增加而升高，70岁以后呈降低趋势。

二、调脂药物用于老年人ASCVD防治的临床证据（一）他汀类药物防治老年人ASCVD的临床证据老年人临床试验和老年亚组分析显示，他汀类药物可降低ASCVD 的患病率、死亡率和心血管事件的发生率，尚缺乏75岁以上老年人使用他汀类药物防治ASCVD的大规模随机对照临床试验证据。

1.他汀类药物用于老年人ASCVD一级预防的临床证据：他汀类药物用于ASCVD一级预防获益的证据，75岁以下老年人多来自随机对照研究，75岁及以上老年人多来自亚组分析及荟萃分析。

HOPE-3（h eart outcomes prevention evaluation-3）研究入选存在心血管疾病危险因素的人群12 705例（包含中国人3 691例），随访5.6年，结果显示服用瑞舒伐他汀10 mg/d使主要终点事件发生风险减少24%，70岁以上亚组分析显示同样获益。

家庭医药 2015.0340编辑/赵欣****************□ 济南市第一人民医院主任医师 王有国他汀类药是目前临床应用最广泛的一类调节血脂药。

随着近年来他汀药名气的提高，其安全性也逐渐被人们热议。

有患者反映服用后出现肝酶升高等不良反应，因此对该不该继续服用，如何服用存在顾虑。

特别是高龄老人，由于体质特殊，此方面的担忧更甚。

那么该怎样认识他汀药的不良反应，高龄老年人究竟可不可以服用呢？他汀类药物的安全性是国内外医学界普遍关注的问题。

如在北欧辛伐他汀生存研究中，4444名患者当中2221名每天服用辛伐他汀20～40毫克，2223名服用安慰剂，随访时间平均为5.4年，结果发现，两组间的安全性及耐受性相似，没有显著差别。

此次临床试验表明辛伐他汀没有引起特殊副作用。

专家对他汀安全性有共识我国2014年8月在长沙举行了一次专家会议，推出“我国他汀类药物安全性评价专家共识”，结论为“他汀是安全的调脂药”。

共识中对他汀药不良反应的重点评论恰好可以解正确认识他汀调脂药的不良反应除人们对他汀调脂药不良反应的疑惑，观点如下：对肝损伤方面——他汀类药物的肝脏安全性高 会议指出，所有他汀类药物都可能引发肝酶增高，具体机制目前仍不清楚，在所有接受他汀类治疗患者中，约1%～2%出现转氨酶水平升高超过正常值上限3倍，但减量或停药后即可下降，即使不调整剂量，70%也会自行下降；在肝酶增高后继续使用他汀类，没有引起肝衰竭的报道，也没有证据表明他汀与明显的肝损伤及肝衰竭有关，他汀治疗中肝衰竭发生率为百万分之一，并不高于普通对照人群。

建议：一般不必担心肝损伤，但有肝病等特殊人群须加注意。

引发肌病问题——他汀类药物相关的肌病发生率低 尽管他汀类偶可引起肌病（包括肌痛、肌炎、横纹肌溶解），严重时可有生命危险，但此种不良反应发生概率很低。

对照试验显示，他汀类引起的肌痛他汀类调脂药的品种目前市场上常见的他汀调脂药包括：氟伐他汀(来适可）、普伐他汀（普拉固、美百乐镇）、洛伐他汀（美降脂）、辛伐他汀（舒降之、辛可、新达苏）、阿托伐他汀（立普妥、阿乐）、瑞舒伐他汀（可定）等。

《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》（2014）要点一、老年人血脂异常的特点男性在65岁以前，TC、LDL-C和TG水平随年龄增加逐渐升高，以后随年龄增加逐渐降低；在增龄过程中HDL-C相对稳定；我国老年人的TC、LDL-C和TG水平低于西方人群，以轻中度增高为主。

二、老年人血脂异常的诊断建议老年人血脂异常的分类和合适的血脂水平参考《中国成人血脂异常防治指南（2007）》制定的标准（mmo l／L）：合适范围：TC＜5.18、LDL-C＜3.37、HDL-C≥1.04、TG＜1.70边缘升高：TC＜5.18~6.19、LDL-C＜3.37~4.13、TG＜1.76~2.25升高：TC≥6.21、LDL-C≥4.14、HDL-C≥1.55、TG≥2.26降低：HDL-C＜1.04诊断老年人血脂异常时应重视根据有无冠心病及其等危症、有无高血压及其他心血管病危险因素，结合血脂水平进行危险分层，区分为低危、中危、高危、极高危。

重视由全身性疾病和部分药物引起的继发性血脂异常。

极高危：急性冠状综合征或缺血性心血管疾病（冠心病和缺血性卒中）伴有糖尿病。

有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中／TIA也视为极高危。

高危：①冠心病及其等危症，T C＞5.18 mmo l／L、LDL-C＞3.37mmo l ／L，②高血压且其他危险因素数≥1，TC≥6.21mmo l／L、LDL-C＞4.14mmo l／L。

中危：①高血压且其他危险因素数≥1，TC5.18～6.19mmo l／L、LDL-C3.37～4.13mmo l／L；②高血压且其他危险因素数≥3，TC≥6.21mmo l／L、LDL-C≥4.14mmo l／L。

低危：①高血压且其他危险因素数≥3，TC5.18～6.19mmo l／L、LDL-C3.37～4.14mmo l／L；②无高血压且其他危险因素数＜3，TC＞5.18mmo l／L、LDL-C＞3.37mmo l／L。

2020年《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》75岁以上糖尿病患者血脂控制老年人代谢会发生变化，同时也合并更多的疾病，例如糖尿病、慢性肾脏病等。

因此，老年人的血脂异常管理存在一定的特殊性。

高龄（≥75岁）老年人群的血脂管理证据相对不足，也缺乏相应的指南或共识。

近日由首都医科大学附属北京朝阳医院卢长林教授牵头组织撰写的《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》发布，提出了一系列管理建议。

在治疗方面，LDL-C仍然是调脂的最重要靶点（表1）。

表1 ≥75岁老年患者血脂异常危险评估及调脂的靶目标值合并糖尿病或衰弱应如何治疗？推荐：Ⅰ：在≥75岁老年人群中，确诊ASCVD合并2型DM的患者，建议将调脂目标定为LDL-C＜70mg/dl或non-HDL-C＜100mg/dl的靶目标Ⅱ：在≥75岁老年ASCVD合并2型DM的患者中，可首选中等强度的他汀药物治疗，若治疗未达标，可谨慎考虑加用依折麦布或PCSK9抑制剂作为联合用药Ⅲ：≥75岁老年人群中，如确诊为衰弱综合征，调脂治疗的靶目标值应适当放宽，所有患者无论极高危、非极高危分层均以中低危分层设定的调脂目标值为准，同时避免出现低胆固醇血症（TC＜150mg/dl）Ⅳ：≥75岁老年人群中，如监测发现存在明确衰弱的老年人血脂水平过低，出现严重的低胆固醇血症（TC＜60mg/dl），应停用所有降脂药物老年血脂异常患者如何改善生活方式？推荐：Ⅰ：≥75岁老年患者应在保证热量摄入的基础上，以摄入不饱和脂肪酸为主，不推荐积极的运动减重作为常规治疗。

➤相较年轻人而言，在老年人群中，减重、运动对调脂治疗效果非常有限。

➤膳食方面，老年人群在保证营养的基础上，尽量减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，多摄入不饱和脂肪酸。

➤进食应以水果、非淀粉类蔬菜、坚果、豆类、鱼、植物油、酸奶和全谷物为主，减少摄入红色和加工肉类、精加工的碳水化合物和高盐食物。

可选择的治疗药物有哪些？一线治疗药物包括他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂。