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机械通气的新模式、新技术、新策略解放军总医院南楼呼吸科俞森洋一、通气新模式追求的目标：•保留自主呼吸，人-机高度协调；•自动化；•避免VAIL和各种机械通气并发症；•特殊状况时的应用。
（一）成比例辅助通气（Proportional Assist Ventilation，PAV）在Drager Evita 4 呼吸机中称之为成比例压力支持（Proportional pressure support，PPS）。
所谓PAV，是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比例的辅助压力，患者通过改变自己的呼吸用力，可相应改变呼吸机提供呼吸功的大小，而呼吸功比例维持不变（图）。
PAV是为尚有自主呼吸用力，但由于高阻力和（或）低顺应性而呼吸功增加，需要给予通气辅助的患者提供的一种呼吸支持方式。
PSV 和PAV 的P MUS 、FLOW 、P VENT 曲线2．自动导管补偿（ATC）为克服气管插管的阻力，常加用低O）的PS来代偿。
但导水平（5~8cmH2管的阻力与其管径和流量相关。
流量大时（如压力预置通气的吸气早期）阻力O的PS可能代偿不足，增加，5~8cmH2流量小时可能代偿过度。
3．Smartcare撤机模式原理：将R、VT 、PetCO2设定于安全范围。
电脑每2分钟自动检测患者的R、VT和PetCO2，在某一个压力支持水平这3个指标均在上述安全范围内，稳定30分钟，电脑就自动下调PS 2cmH2O，反之只要有一个指标在安全范围之外，连续观察4分钟仍然不回到安全范围，电脑就自动上调PS 2cmH2O。
最后如果患者在气管插管或气管O的压力支切开时，分别在7或5cmH2持下，能维持呼吸频率、潮气量和呼气末CO分压在上述安全范围内1~2小2时，呼吸机就自动显示患者可以撤机。
我们报道：应用Smartcare脱机模式组的脱机时间[(8.54±2.09)d]短于传统的间断停用呼吸机法的脱机时间[(13.32±2.9)d]，且可明显减少血气分析的次数。
Mod Diagn Treat现代诊断与治疗2021Jan32(2)COPD机械通气患者运用NAVA技术的研究进展安宏阳(黄河医院,天津300110)Research Progress of Using NAVA Technique in COPDPatients with Mechanical VentilationTreatmentAN Hong-yang(The Yellow River hospital,Tianjin300110China)Abstract:Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)patients often need mechanical ventilationtreatment due to the existence of limited breathing,dyspnea,shortness of breath and other phenomena.However,long-term treatment with mechanical ventilation will lead to patients'dependence on the ventilator,resulting in difficulties in weaning, and a series of complications such as lung injury,which have adverse effects on the treatment.Therefore,the venti⁃lation mode needs to be optimized to reduce the adverse effects of excessive or insufficient ventilation.As a new type of mechanical ventilation mode,NAVA can trigger the ventilator function by collecting the monitored di⁃aphragm electricalsignal(EDI),adjust the ventilation volume according to the actual needs of patients,and achieve better man-machine synchronization.In this paper,the latest progress of using NAVA technology in COPD patients with mechanical ventilation was studied and summarized,in order to provide reference for improving the therapeutic effect of mechanical ventilation in clinical practice.Keywords:Chronic Obstructive Pulmonary Disease;Mechanical Ventilation;NAVA摘要:慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于存在呼吸受限、呼吸困难、气短等现象,常需进行机械通气治疗,但长期进行机械通气治疗会导致患者对呼吸机产生依赖,造成脱机困难,并造成肺损伤等系列并发症,对治疗产生不良影响。
NAVA：一个全新的机械通气模式机械通气的基本组成部分有三个：1)送气的时机，即送气频率、送气时间的设置；2)辅助的力度，即潮气量或驱动压的设置；3)防止呼气末肺泡塌陷的压力，即PEEP的设置。
由于患者的个体差异以及疾病种类与进程的不同，设置一个固定的潮气量或压力，一个固定的切换时间或流速，不可能保证在整个通气过程中呼吸机的辅助都是最佳的。
只有允许患者按照自己的生理需要去决定呼吸机“何时送气”与“多大辅助”才是解决问题的根本所在，但是在目前的机械通气模式下，我们没有监测患者通气需求以及对机械通气反应的工具，也就无从谈起根据患者的需要设置呼吸机的辅助力度。
如果我们以神经呼吸信号控制呼吸机的送气时机与辅助力度，所有的问题都将迎刃而解。
以信号的发放频率作为呼吸机的送气频率，以信号的出现与结束作为通气辅助的触发与切换点，按照信号的强弱调节辅助力度，如此不仅能够监测患者的通气需求，而且大大改善人机协调性，实现患者完全控制呼吸机送气。
历经多年的不懈努力，人们成功获取神经呼吸信号，神经调节通气辅助模式(Neurally Adjusted Ventilatory Assist，NAVA) 由此诞生，揭开了机械通气的新篇章。
一. 膈肌电活动（electrical activity of the diaphragm，Edi）从NAVA的设计理念可以看出，获取神经呼吸信号是实现NAVA的基础。
回顾自主呼吸的过程：首先呼吸中枢发放神经冲动，神经冲动沿外周神经(膈神经)传播到达神经-膈肌接头，激活肌纤维膜上的化学门控通道，Na+内流与K+外流，形成终板电位。
终板电位沿肌纤维膜作短距离传播，并具有时间与空间总和的特性，总和的电位达到肌纤维收缩的阈电位后，产生动作电位，此时神经冲动转化为电信号，膈肌收缩，完成一次吸气动作。
如果利用呼吸中枢发放的神经冲动来控制呼吸机当然是最理想的选择，但局限于目前的技术水平，我们无法直接获得此信号。
也有人利用外周神经的活动信号控制呼吸机，但因为其操作的有创性，仅限于动物实验。
下一个选择就是神经冲动达到膈肌后所产生的电信号----膈肌的电活动（electrical activity of the diaphragm，Edi），Edi是肌纤维动作电位的总和，表示肌纤维在时间与空间上的募集与释放(recruitment and firing)，因而意味着神经冲动转化成通气驱动(ventilation output)(神经-通气藕联)。
因为每一根神经纤维都支配有一定数量的肌纤维，当呼吸负荷增加、剧烈活动等引起呼吸中枢驱动增加时，中枢通过增加冲动的发放频率与传递冲动的神经纤维的数量，募集更多的肌纤维更高频率地接受神经冲动产生电兴奋进而收缩，因此Edi增加；相反地，当呼吸负荷降低时，呼吸中枢减少冲动的发放频率与传递冲动的神经纤维的数量，Edi下降。
所以Edi是呼吸中枢传递到膈肌上的神经冲动，是反映呼吸中枢驱动的最佳指标。
但是由于解剖的差异性，Edi受电极与膈肌的距离以及膈肌肌纤维分布密度等的影响，在不同个体间比较Edi的绝对值没有意义，一般多用于同一个体的连续比较。
研究证实1,2健康个体在安静呼吸时Edi大约为10uv左右，COPD患者可以5~7倍升高。
因为Edi信号微弱并受多种因素的影响，如心脏、胃肠等肌性器官的电活动，电极位置移动以及膈肌收缩活动等的干扰，难以获取稳定的Edi信号。
直到最近几年，得益于计算机技术的发展以及新的信号收集与处理方法的应用，我们可以通过带有电极的胃管实时、准确测量排除非膈肌电信号干扰的Edi信号，如图1。
图1 Edi的获取图1：Edi的获取步骤。
A:每对电极所获取的Edi信号；B：使用最佳过滤法排除非膈肌电信号后的Edi；C双重递减后的Edi信号；D每隔50ms监测的双重递减Edi信号。
引自sinderby C.J Appl Physiol 1998,85:2146-2158.二. NAVA理所当然地，NAVA选择Edi作为控制呼吸机送气的神经冲动信号：以Edi 的发放频率为呼吸机的送气频率，以Edi开始与结束为通气辅助的触发与切换点，按照Edi的一定比例给予通气辅助。
1.吸气触发NAVA主要以Edi在最小值基础上增加多少作为触发灵敏度，即呼吸中枢发放到膈肌的冲动开始增加的同时，呼吸机给予通气辅助。
一般将触发灵敏度设置在0.5uv，即可防止因背景噪音的干扰而导致假触发，又可保证微弱的神经冲动都能有效触发呼吸机送气。
另外，NAVA还保留了气体式触发，神经触发与流量触发相结合，并按照先到先触发(first-come-first-served)的原则送气。
2.通气辅助如前所述，NAVA按照Edi的一定比例给予通气辅助。
因此，NAVA也是一种成比例辅助通气(proportional assist ventilation, PAV)，以呼吸中枢驱动的O/uv，表示一定比例给予通气辅助，其比例因子称为“NAVA level”，单位cmH2每uv的Edi呼吸机给予多少cmHO的压力辅助，用公式表示为：呼吸机的辅助2压力(不包括PEEP)P=Edi*NAVA level。
举例说明，如果患者的Edi是5uv， NAVAlevel为1cmH2O/uv时，呼吸机给予5cmH2O的压力辅助；NAVA level为2cmH2O/uv时，呼吸机给予的10cmH2O的压力辅助。
呼吸机每隔16ms监测一次Edi，根据Edi与NAVA level即时调节输出压力。
但是在通气过程中，如果因电极位置移动或镇静等原因导致Edi信号消失，二分之一窒息通气时间后，呼吸机自动转换为压力支持模式(PSV)；重新获得Edi 信号后，呼吸机自动转换回NAVA模式。
如果在整个窒息通气时间内即没有神经触发又没有流量触发，呼吸机自动转换至压力控制模式(PCV)。
3.吸呼气切换当呼吸中枢发放到膈肌的冲动终止时，呼吸机切换为呼气，一般以Edi下降至峰值的40%~70%作为切换点。
另外，NAVA保留了压力切换方式，当回路内的压力超过按照Edi计算的辅助压力4cmH2O后，呼吸机切换至呼气。
图2 NAVA模式下，单个呼吸周期的通气波形三. NAVA的特点1.通气辅助力度受Edi、NAVA level与中枢反馈调节机制影响因为Edi能反映呼吸中枢的驱动，而NAVA按照Edi的一定比例给予通气辅助，所以呼吸中枢可以同时控制膈肌的收缩与呼吸机的辅助。
呼吸中枢发放冲动后，膈肌产生电活动---Edi，膈肌收缩引起胸肺扩张；与此同时，呼吸机按照根据Edi计算的压力将气体送入肺中。
呼吸机给予通气辅助后，呼吸负荷下降，中枢驱动降低，Edi降低，膈肌收缩力降低，呼吸机辅助压力下降。
呼吸机与患者的呼吸肌完全同步，变成了患者额外的“呼吸肌”。
因为呼吸中枢能瞬时捕捉呼吸负荷或者呼吸肌力的任何变化，反馈调节系统立即调整输出冲动---Edi，进而调整膈肌收缩力与呼吸机辅助力度。
所以，NAVA完全按照患者的生理需要送气，每一次送气的辅助力度都与患者的生理需要相匹配。
2.增加辅助力度，气道压(Paw)、潮气量(Vt)与Edi的变化随着呼吸机辅助力度的不断增加，Paw、Vt也随之增加，这是我们对机械通气的最基本的认识。
但是在NAVA模式下，呼吸机的辅助力度不仅仅取决于Edi 与NAVA level，还受中枢反馈调节机制的影响，持续增加呼吸机辅助力度，Paw、Vt等的变化与传统机械通气完全不同。
动物实验与临床研究3,4,5均证实，持续增加NAVA level， Paw、Vt等的变化可分为三个阶段(见图3)。
呼吸机辅助尚不足以弥补呼吸负荷的增加时，增加NAVA level， Paw逐渐增高，Vt逐渐增加，这一阶段主要反映膈肌去负荷的过程。
一旦辅助力度满足患者的生理需要，Edi 迅速降低，Paw上升速度减慢，Vt保持恒定，形成一个平台，这一阶段反映中枢反馈调节机制对通气的影响。
继续增加NAVA level，Edi不再降低，而是保持不变，形成一个平台。
此时增加NAVA level，呼吸机辅助压力增加，Paw与Vt将再次增加，这一阶段主要反映患者被过度辅助。
由此可见，在NAVA 模式下，增加呼吸机辅助力度，Paw与Vt不一定会增加，即使Paw与Vt增加，也不一定都是呼吸肌去负荷的表现，它也可能是患者被过度辅助。
图1 逐渐递增NAVA level，Paw、Vt与Edi的变化趋势图。
图1逐渐递增NAVA level，Paw、Vt与Edi的变化趋势图。
左侧纵轴表示Paw，右侧纵轴表示Edi，横轴表示Edi。
绿线表示Edi，蓝线表示Paw。
四. 总结NAVA作为一个新的机械通气模式，利用神经信号控制呼吸机送气，允许患者控制呼吸频率、吸气时间、潮气量与辅助压力，开创了机械通气的新纪元。
在中枢反馈调节机制的干预下，操作者可以在不了解患者通气需求的情况下调节呼吸机参数并能满足其生理需要。
目前关于NAVA的研究显示NAVA可显著改善人机协调性6,7,8、减轻膈肌负荷3,9、避免肺过度膨胀与呼吸机过度辅助5,6,10，但多局限于人或动物的生理学研究，未来还需要大规模的随机对照研究(randomized clinical trials,RCT)以验证其效果。
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