非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施

非计划拔管不良事件的原因分析与整改措施分析非计划拔管不良事件的原因并提出整改措施患者及家属因素：患者可能会因为舒适度改变而自行拔除导管，特别是65岁以上的老年患者和陪护人员，他们对防拔管宣教的依从性差，不能充分认识意外拔管的危害性。

晚夜班家属处于熟睡状态，对患者看护连续性中断。

烦燥不安的患者可能会无意识控制并自行拔管。

家属为了促进患者舒适，可能会自行放松约束。

护士因素：意外拔管发生时段主要集中在晚夜班及中午繁忙时段，小夜班时段相对繁忙，凌晨时段相对疲乏，测体温较多，有巡视不到位现象，不能及时发现安全隐患。

健康宣教力度不够，对宣教效果缺乏跟踪，未使患者及陪护人员充分认识到管道留置的重要性。

约束带使用松紧不适宜，效能降低。

导管固定欠妥，易滑脱。

防拔管手套未充分使用，增加患者自行拔管机会。

操作流程执行不规范，如导尿操作前未检查气囊有无漏气、气囊注水操作不规范等，致导尿管自行滑脱。

部分护理人员晚夜间自律性不够，心理上自我放松对患者的巡视观察，致患者夜间意外拔管频率增加。

护士对意外拔管高风险患者预警不足，未进行动态评估，尤其是对家属陪护不力的患者，未重点交接，缺乏预见性护理。

管理因素：晚夜间及其它非办公时段工作督查不到位。

对病区重点患者缺乏预见性管理。

管道质控组督查力度有待加强，病区管道小组联络员未充分履职。

导管护理培训不到位。

其他因素：导尿管等材质可疑存在问题。

整改措施：1.引流导管处置：记录导管刻度，并将刻度纳入床头交接班内容，发现刻度与原始记录不相符及时汇报医生并处理。

妥善固定，包括引流袋、负压吸引球等，预防受重力作用引起滑脱。

重视患者不适，及时了解患者导管不适的原因，必要时汇报医生给予相应的干预措施，尽量促进患者舒适。

2.预见性护理：强化宣教和陪护重要性，告知其管道留置的目的和意义，促使其提高认识。

提高防拔管手套的使用率。

对于烦燥、意识不清的患者做好有效约束，增加巡视密度，针对患者病情与治疗及时和家属做好沟通，交待家属不得随意放松约束。

非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施哎呀，这可真是个让人头疼的问题啊！非计划性拔管不良事件，听起来就像是一场闹剧，但实际上却是医护人员每天都可能遇到的棘手难题。

那么，这个问题到底是怎么产生的呢？又该如何解决呢？别着急，我这就来给大家一一道来。

我们来看看这个问题的产生原因。

非计划性拔管不良事件，顾名思义，就是指在没有预先计划的情况下，医生突然决定拔掉患者的管道。

这种情况可能会发生在很多场合，比如患者病情突然恶化，需要紧急抢救；或者医生在操作过程中发现了什么问题，觉得必须马上处理等等。

这种事情的发生很多时候都是出乎意料的，让医护人员措手不及。

那么，这种现象背后到底隐藏着哪些问题呢？其实，这里面涉及到了很多方面的原因。

医生的判断失误是一个重要因素。

有时候，医生在面对紧急情况时，可能会因为紧张、焦虑等情绪影响而做出错误的决策。

医生的技术水平也是一个关键因素。

如果医生在操作过程中出现了失误，那么就可能导致非计划性拔管不良事件的发生。

医院的管理也有一定的责任。

如果医院没有建立健全的管理制度，没有对医生进行足够的培训和指导，那么这种问题就很难得到有效的预防和控制。

既然知道了问题的产生原因，那么我们就应该想办法来解决这个问题。

我们要加强医生的培训和指导。

医院应该定期组织医生进行相关技能的培训，提高他们的业务水平和应对突发情况的能力。

医院还应该加强对医生的心理辅导，帮助他们树立正确的价值观和职业道德观，避免因为情绪波动而做出错误的决策。

我们要完善医院的管理制度。

医院应该建立健全各项规章制度，明确医生在操作过程中的权利和义务，确保他们在遇到问题时能够得到及时的指导和支持。

医院还应该加强对非计划性拔管不良事件的监测和预警，发现问题及时进行整改，防止类似事件的再次发生。

我们要加强患者的沟通和信任。

患者在面对疾病时往往会感到恐慌和无助，这时候医生的关心和鼓励就显得尤为重要。

我们要让患者明白，医生是为了他们的健康和安全而努力工作的，他们的信任和支持是医生战胜困难的最大动力。

精品文档
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一、原因分析
环境
制度 材料 固定工具不全
培训不到位
流程
病房光线暗
为
什么会发
生非
计划
拔
管
？
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。

2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生
5.护士加强责任心，任何时候对任何患者不能掉以轻心，导管二次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换。

非计划性拔管不良事件原因分析及整改措施一、1.1 非计划性拔管不良事件概述在医疗领域，非计划性拔管不良事件是指在手术过程中，由于各种原因导致管道意外拔出，从而引发的一系列不良后果。

这类事件不仅会影响患者的康复进程，还可能导致医护人员的心理压力增加，甚至引发医患纠纷。

因此，对非计划性拔管不良事件的原因进行深入分析和整改措施的制定具有重要意义。

二、2.1 非计划性拔管不良事件的原因分析非计划性拔管不良事件的发生原因有很多，主要包括以下几个方面：(1)操作失误：手术过程中，医护人员的操作技能水平参差不齐，可能会出现误操作，导致管道意外拔出。

(2)管道固定不当：管道的固定方式不合适，或者固定材料质量不过关，可能导致管道脱落。

(3)设备故障：手术设备的性能不稳定，或者设备本身存在缺陷，也可能导致管道意外拔出。

(4)患者体位改变：手术过程中，患者的体位发生变化，可能会影响到管道的稳定性。

(5)医护人员沟通不畅：医护人员之间的沟通不到位，可能导致操作指令执行错误，从而引发非计划性拔管不良事件。

三、3.1 整改措施的制定与实施针对非计划性拔管不良事件的原因，我们需要从以下几个方面着手进行整改：(1)提高医护人员的操作技能水平：加强医护人员的培训和考核，确保其具备足够的操作技能，避免因操作失误导致的非计划性拔管不良事件。

(2)优化管道固定方式：研究和采用更加合适的管道固定方法，选择质量过关的固定材料，确保管道的稳定性。

(3)加强设备维护和管理：定期对手术设备进行检查和维修，确保设备的性能稳定，及时发现并排除设备缺陷。

(4)加强患者体位管理：根据手术特点和患者病情，合理调整患者的体位，保证管道的稳定性。

(5)改进医护人员之间的沟通方式：加强医护人员之间的沟通和协作，确保操作指令的准确传递，降低非计划性拔管不良事件的发生风险。

四、4.1 整改措施的落实与监督为了确保整改措施的有效实施，我们需要建立一套完善的监督机制：(1)明确责任人：对于每一个整改措施，都要明确具体的责任人，确保责任到人。

事件分析鱼骨图
病人发生非计划性拔管的原因分析
人 方 法 其他 当班护士 未与病人充分沟通，了解病人感受 工作繁忙 护士长 病人
缺乏与家属及护士沟通 对家属、病员重视程度评估不到位 管道滑脱的危害性认识不足 家属打盹，未能实施有效看护 夜间病员自制力薄弱 对管道的重要性认识不足 管道的健康宣教不到位 管道安全管理措施不到位 缺乏工作责任心
管道的宣教未引起家属及病员的重视 经验不足 巡视不到位 对患者拔管行为缺乏预见性 难以耐受拔出 固执
未采取有效约束措施。

1
未宣教管道
宣教方法不正确
责任心不强
约束用具不合理
无效约束
年龄大
麻醉未醒
一、原因分析
病人
护士
环境
制度
材料
宣教
责任心
约束不到位
病情评估
医从性差
不舒适
意识障碍
管道
不舒
固定工具不全
质控未到位
护理整改力
培训不到位
无约束流程
无导管固定
环境陌生
病房光线暗
未及时巡视
导管固定欠妥 为
什么
会发生
管
二、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的
危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。

2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施
4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管大多发生在夜间，对高危患者及时约束可降低拔管的发生。

⾮计划拔管原因分析鱼⾻图及改进措施.
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未宣教管道重要性宣教⽅法不正确
责任⼼不强
约束⽤具
不合理
⽆效约束
年龄⼤
家属不固定
疼痛
⿇醉未醒
烦躁，谵妄
⼀、原因分析
病⼈
护⼠
环境
制度材料宣教
责任⼼
约束不到位病情评估不到位医从性差
不舒适
意识障碍不晓得管道重要性
管道
不舒适
固定⼯具不全
质控未到位
护理整改⼒度不⾜培训不到位
⽆约束流程
⽆导管固定流程
环境陌⽣病房光线暗
未及时巡视
导管固定⽋妥
为
什么会发
⽣
⾮
计划
拔
管
⼆、改进措施
1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进⾏教育，讲究管道重要性及⾮计划性拔管的危害，从⽽引起患者及家属⾼度重视及配合。

2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次
3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现⾼危患者，及时采取措施
4.⾼龄患者、对语⾔理解差、记忆⼒差、配合度差的患者应反复强调管道重要性
5.意外拔管⼤多发⽣在夜间，对⾼危患者及时约束可降低拔管的发⽣
5.护⼠加强责任⼼，任何时候对任何患者不能掉以轻⼼，导管⼆次固定作为常规，发现胶布脱落及时跟换。