复合伤护理查房共23页

5、实验室检查及影像学检查 有助于确诊，如各项化验、X线、 超声及CT检查等，根据病情需要适当选择
救治原则
1、迅速而安全地使伤员离开现场，避免再度受 伤和继发性损伤。 2、保持呼吸道通畅，如怀疑有颈部损伤，不宜 行仰头抬颏法，采用托颌法，必要时行环甲膜 穿刺，气管插管或气管切开术。 3、心跳呼吸骤停时，立即行心肺复苏。 4、其他部位或脏器损伤参照多发伤的处理原则 。 5、给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制者， 禁用吗啡、哌替啶。 6、放射性损伤：尽早给予抗放射性药物，或消 灭创面或伤口，尤其是清除放射性的污染创面。
有皮肤完整性受损的危险----护理措施
1、加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌 拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体 着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。 保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 2、加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免 受压 3、及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保 持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便污染皮肤 和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进 皮肤血液循环。
五、重点难点
1、复合伤 复合伤：是指两种或两种以上致伤因素同时或 相继作用于人体所造成的损伤，所致机体病理 生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复 杂，是引起死亡的重要原因。 常见的原因是工矿事故、交通事故、火药爆炸 事故、严重核事故等各种意外事故。临床上多 依其主要损伤的特征来命名，如创伤复合伤、 烧伤复合伤等。
有发生下肢静脉血栓的危险----护理措施
1、严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度， 感觉及运动情况。发现异常及时报告医生 2、抬高患肢15-30度，以利于静脉回流。经常询问患者有无肢体疼痛 麻木，一旦发现血液循环障碍，及时报告医生并做相应的处理 3、鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。 4、病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼

治疗方法 (3)
牵
骨牵引：适用不稳定骨折（斜形、粉碎）
引
疗 法
皮肤牵引：儿童、老人、体弱
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股骨干骨折
手术方式
外支架
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髓内针
钢板螺丝钉
胫骨干骨折
上1/3 中1/3
下1/3
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胫骨解剖特点
1、机械学说——游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管 2、化学学说——应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于 肺
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股骨干骨折
优先处理并发症（休克、挤压综合征）
初处理： 现场急救，
要用最有效、 简捷方法固定 骨折后送医院 （下肢长、重 、干力大，易 加重损伤、骨 折移位）
诊断要点（2）
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骨折X线片
胫骨干骨折
诊断要点（3）
• 国A损伤（上1/3骨折） ——足背A、血运、局部肿胀
并
• 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）
发
——垂足、足背感觉迟钝
症
• 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）
——肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 •创伤性休足克背A搏动消失
•横截面----上1/3为“三角形” 下1/3为“四方形”
•胫骨薄弱点-----交界处中下1/3
•下1/3处-----皮包骨（表浅） 易开放性骨折
胫骨干骨折
认识“膝——踝关节轴”的意义
生物力学上 ：胫骨是维 持膝与踝关 节面平行的 生理轴
当胫骨骨折时 ，出现成角， 旋转移位，则 破坏关节轴的 平行，而发生 创伤性关节炎

血气分析：lac：＞15mmol/L
检验科危急值：谷丙转氨酶（AST）： 3548U/L
放射科危急值：左侧气胸，肝区巨大血 肿，肝脏可见可疑造影剂渗漏
01 病情及治疗过程
病情及治疗过程
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入院后予止血、抗感染、化痰解痉、脏器功能保护及对症支
01 持治疗。予申请成分输血，抗休克。入室后患者躁动较明显，来自ABC
治疗
手术步骤
护理
肝填塞缝合术用于肝外伤的手术 治疗。 适用于单纯肝脏挫裂伤，
但裂口较深，单纯缝合不能止血 者；肝组织缺损较多，清除失活 肝组织后遗留较大腔隙，对拢缝 合困难者；大量输血导致凝血障 碍（含各种止血手术后），不适 合做复杂手术者；两侧肝叶广泛 性损伤，出血不能控制者；病情 危重不能耐受较大手术者；受血 源条件和医疗条件限制不能开展
病情及治疗过程
XX月2日
经会诊后于XX月2日07:25送 手术室在全麻下行肝脏血肿 清除术+腹腔异物取出+肠粘 连松解+胆囊造瘘术。12:17 安返。术后留置肝上膈下、 肝内、胆囊造瘘、右膈顶、 右腹腔引流管。术后予抗感 染、护肝、止血等对症支持 治疗，保持各引流管的通畅， 维持水电解质平衡，防止各 器官功能障碍。加强腹压腹 围的监测。
肝脏复杂手术时。
5月26日多次报告谷丙转氨酶及肌酸磷酸激酶危急值，肾功
03 能进行性加重，考虑挤压综合征，急性肾功能损伤，予留置
左股静脉穿刺置管行CRRT。
病情及治疗过程
术后加强抗感染、纠正贫 血，护肝、CRRT及保护脏 器等对症支持等治疗
XX月1日复查生化：钾、钠、钙基本正常，总蛋白 60.13g/L，白蛋白37g/L，直接胆红素30.67umol/L，间接 胆红素75.8umol/L，谷草转氨酶261.2U/L,谷丙转氨酶 491.9U/L，肌酐156umol/L。降钙素原（PCT）9.91ng/ml， 血凝五项：凝血酶原时间14.2sec，PT国际标准化比值 1.23，活化部分凝活酶时间34.1sec,D-二聚体 12.471ug/ml；血常规：白细胞16.17×10^9g/L，血红蛋 白89g/L，血小板72×10^9g/L，N93.6%。

加强自我保护意识，避免意 外伤害
及时就医，听从医生的建议 和指导
保持良好的生活习惯，避免 吸烟、酗酒等不良习惯
避免过度劳累，保持良好的 作息时间
遵守交通规则，避免交通事 故
保持良好的心理状态，避免 过度紧张和焦虑
饮食和营养建议
0
蛋白质：摄入充足的蛋白质，如
1
瘦肉、鱼、豆类等，有助于骨折 愈合。
钙：补充钙质，如牛奶、豆腐、
01 直接暴力：如交通事故、
坠落等
间接暴力：如肌肉拉伤、 02
韧带撕裂等
03 病理性骨折：如骨质疏
松、骨肿瘤等
疲劳性骨折：如长期重 04
复性运动、过度训练等
诊断标准和治疗原则
诊断标准：根 据病史、临床 表现、影像学 检查等综合判
断
治疗原则：以 恢复骨折部位 解剖结构和功 能为目标，采 用保守治疗或
既往病史、过敏史、 家族史
影像学检查结果、诊 断意见
治疗方案、预后评估
体格检查和辅助检查
01
体格检查：观察患者的生命体征、骨折部位、 肿胀程度、皮肤颜色等
03
实验室检查：血常规、尿常规、生化全套等， 了解患者的身体状况和骨折愈合情况
02
辅助检查：X线片、CT、MRI等影像学检查， 了解骨折类型、骨折线位置、骨折碎片情况等
0
绿叶蔬菜等，有助于骨骼健康。
2
0
维生素D：补充维生素D，如鱼肝
3
油、蛋黄等，有助于钙的吸收。
维生素C：补充维生素C，如柑橘
0
类水果、草莓等，有助于骨折愈 合。
4
0
水分：保持充足的水分摄入，有
5
助于新陈代谢和骨折愈合。
避免过量摄入咖啡因和酒精，以

定义：
失血性休克，是指大量失血引起的休克称为失血性休克。在外科休 克中最常见。常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静 脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决 于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过 总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。临床 表现为皮肤苍白、冰凉、湿冷（常常有花斑），心动过速（或严重心 动过缓），呼吸急促，外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少， 神志改变，血压下降等。
血流缓慢，血液浓缩红细胞粘滞性增加，有利于血栓形成；另一方面损害毛细血管内皮细胞，暴露胶元，激活凝血因子Ⅻ 和使血小板粘附与聚集。
4.缺氧使单核吞噬细胞系统功能降低，不能及时清除凝血酶元酶、凝血酶和纤维蛋白。结果在上述因素作用下，而发
生播散性血管内凝血。
播散性血管内凝血一旦发生，将使微循环障碍更加严重，休克病情进一步恶化，这是因为：①广泛的微血管阻塞进一
发展，已在《播散性血管内凝血》一章讨论过了，这里再概要地归纳一下休克如何引起播散性血管内凝血。
1.应激反应使血液凝固性升高。致休克的动因（如创伤、烧伤、出血等）和休克本身都是一种强烈的剌激，可引起应
激反应，交感神经兴奋和垂体－肾上腺皮质活动加强，使血液内血小板和凝血因子增加，血小板粘附和聚集能力加强，为 凝血提供必要的物质基础。
股骨的解剖图
股骨干骨折的临床表现：
1. 全身表现：
股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达 1000~1500ml。如开放性或粉碎性骨折，出血量可能更 大，患者可伴有BP下降，面色苍白等出血性休克表现， 如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。 因此，对于此类型情况，应首先测量BP并严密动态观察， 并注意末梢血循环。

临床诊断：
腹部闭合性损伤
泛发性腹膜炎
失血性休克
头、面部外伤
蛛网膜下腔出血
右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折
双侧创伤性湿肺
右侧少量气胸
右侧前肋骨折
左下腹壁疝
诊断依据
1、外伤后持续性全腹痛1小时，伴极度烦躁。
2、查体：头额部可见多处擦痕伤，右侧眼眶肿胀明显。胸廓对称，右侧呼吸音较弱。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，左中下腹部可见一隆起包块，大小约为10*10cm,该包块触之皮肤较薄。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，以左上腹部为著。未触及包块，肝脾均为触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，听诊未闻及肠鸣音。
4、辅助检查：CT：蛛网膜下腔出血，左侧颞叶不除外脑挫裂伤，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折。双侧创伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋考虑骨折。肝脏S6段有一低密度。左下腹壁疝入，腹腔、盆腔积液。
病情分析及鉴别诊断：该病人诊断为腹部闭合性损伤，泛发性腹膜炎。实质性脏器损伤的可能性大：病人以内出血症状为主，早期出现休克，贫血貌，腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。出血量多时可有腹胀和移动性浊音阳性。超声、CT检查及腹穿抽出不凝血有助于诊断。但也不除外（1）空腔脏器损伤：病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征明显，肺肝界下移或消失，肠鸣音减弱或消失。X线可见隔下有游离气体、腹穿可抽出肠液有助于诊断。（2）腹壁损伤：一般症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下瘀斑。超声、CT检查及腹穿阴性助于诊断。
目前诊断：腹部闭合性损伤，泛发性腹膜炎，失血性休克，远端胃捻挫多处浆肌层破裂，十二指肠空肠曲撕脱及穿孔，小肠破裂，横结肠浆膜撕脱，肝破裂，大网膜及横结肠系膜破裂，左下腹壁浆膜破裂，头、面部外伤，蛛网膜下腔出血，右侧眼眶内侧壁、上壁、右侧额骨骨折，双侧创伤性湿肺，右侧少量气胸，右侧前肋骨折，左下腹壁疝，低蛋白血症，电解质紊乱-低钙、高氯血症，阴囊血肿，双侧睾丸鞘膜积液。

——反复评估：防止漏诊的关键
第26页，共44页。
急诊医师职责
初步抢救处理：“ABC”计划
*气道开放及管理，尤其气管插管；
*辅助通气：球囊面罩，呼吸机应用；
*呼吸管理：血氧监测，排气减压，胸 管安置，连枷胸处理等；
*维持循环功能：建立二条静脉途径，补 液输血（指征、方法和
），止血
剂量
——及时请求会诊
*头颅损伤：颅骨骨折伴昏迷，颅内血肿，脑挫 裂伤，颔面部骨折；
*颈部损伤：伴颈椎、大血管、气道损伤；
*胸部外伤：连枷胸、血气胸、肺挫伤； *腹内损伤：腹内及腹膜后出血，内脏伤； *泌尿生殖系：肾、尿道、阴道、子宫、膀胱 破裂 ； *骨盆骨折
*脊柱严重损伤
*股骨骨折 *四肢多处骨折 *广泛性软组织挫裂伤或撕脱伤
• 要回答的问题：⑴全身情况是否稳定？⑵有无损伤？⑶ 损伤的严重程度？⑷是否需要和允许辅助检查？⑸采取 何种治疗方案？
第15页，共44页。
实验室检查及辅助检查
• 实验室检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规 、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需 要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员 全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT
第7页，共44页。
多发伤：临床特点（3）
• 低氧血症发生率高，且可直接导致死亡
——ABC评估，气道开放 ——ABC评估，了解影响呼吸的情况
*颅脑损伤，尤其伴昏迷者
*严重胸部创伤 ——注意隐蔽型缺氧
——血氧饱和度监测，血气分析等 ——常规100%氧吸入
第8页，共44页。
多发伤：临床特点（4）
• 容易漏诊
——各种感染的发生率在10-22% ——感染死亡约占后期死亡总数的70%

10月7日：胃肠减压引出10ml，盆腔引流管引出的 55ml，降结肠55ml，有拈压痛，无反跳痛，停留置 导尿、吸氧，心电监护，停荷莫塞止血改州红针促 进血液循环，查血R+、生化示：无殊。继续锋替新 +甲硝脞联合抗感染补液治疗。
病程
10月8日：术后第三天 查R+示:WBC：1.29E+10 ↑NE=82.8% ↑，
既往史
体质健康，否认高血压、糖尿病史，否认 “肝炎”、“结核”等传染病史，否认既往 外伤病史，否认药物过敏史，否认烟酒等不 良嗜好史。
病程
10月6日：术后第一天，患者神志清，精神软，予 吸氧，心电监护生命体征平稳，胃肠减压引出约 700ml胃内含物，盆腔及左结肠引流管各各引出5ml， 20ml血性液，腹部敷料有淡血性渗出液，给予大 Nhomakorabea 药一次。
复合伤病人的护理
主查人: 郑爱萍 被查人: 张焕君
查房对象
床号：718 姓名：王玉楼 性别：男性 年龄：20岁 诊断：腹部刀刺伤，小肠破裂修补术
现病史
患者，王玉楼，男，20岁，因“左侧腹部刀刺伤腹内容物外漏腹 痛半小时” 10月5日来我院就诊。患者是被人用刀刺伤左侧腹部， 感伤口疼痛出血，并有腹内容物外漏，腹痛。当时无昏迷，无恶 心呕吐，无肢体抽搐，无胸闷气急，无咳嗽咯血，拟“腹部穿透 伤，腹内脏器损伤”收住入院，体检：胸廓无畸形，无压痛，两 肺呼吸音粗。腹部平坦，左侧中腹部见2·5厘米长刀刺切口，大网 膜外漏渗血，左下腹肌紧张，有压痛反跳痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音3~4次每分，当日急诊在全麻下行剖腹探查；小肠穿孔修 补，降结肠穿孔修补+外置术，术后返回病房时患者神志清，精神 软，对答切题。带回盆腔引流管一根，左结肠引流管一根，留置 胃管接负压球一根，留置导尿管一根，镇痛泵一只，测生命体征 平稳，医嘱予心电监护，吸氧，禁食禁饮，锋替新及荷莫塞抗炎 止血治疗。，

护理诊断
• • • • • • • 疼痛 躯体移动障碍 自理能力缺陷 皮肤完整性受损 有废用综合症的危险 有便秘的危险 潜在并发症：肺部感染（坠积性肺炎） 静脉血栓
疼痛的护理措施
• 尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感 觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉 • 给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交 谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的 注意力，以减轻疼痛。必要时遵医嘱适当应用镇 痛药 • 尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体 位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室 内环境舒适等。
预防肺部感染的护理措施
• 置空调房间，保持适宜的温湿度，每天开窗通风 30分钟，避免对流风 • 指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸或 拍背部以助分泌物咳出。做好患者的清洁卫生， 保持口腔清洁 • 严格执行无菌操作，防止感染 • 谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人
预防血栓形成的护理措施
有废用综合症的危险
• 纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位 • 经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生 的几种畸形，如：足下垂、屈髋，屈膝畸形 • 与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励 患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定 并实施功能锻炼计划 • 告知患者及其家属要求患肢（右下肢）保持外展 中立位，脚尖要朝上。
初步诊断
• • • • • • 1、创伤性休克 2、右侧股骨下段、右胫腓骨上段粉碎性骨折 3、髌骨骨折 4、肝挫裂伤 5、脑震荡 6、全身多处软组织损伤
辅助检查
• 颅脑CT：1、颅脑CT平扫未见明显异常，建议必要时复查。 2、额部及枕、顶部头皮血肿。 • DR：1、右侧股骨下段、髌骨、胫腓骨上段多发粉碎性骨 折。2、胸部摄片未见明显异常。3、腰椎、骨盆结构未见 异常。4、右肩关节、肘关节、腕关节、踝关节及左侧膝 关节、踝关节骨质结构未见明显异常。 • B超：肝右叶实质回声增强、增粗并肝右叶表面低回声带 （考虑肝脏挫裂伤，建议复查）。胆、脾、双肾、双输尿 管、膀胱、前列腺声像图未见异常。