多发伤护理查房-完整版本
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多发伤护理查房(完整版)
四四个以上无一生存。
治疗护理原则
急救顺序（VIPC)
手术顺序及方式 手术后的监测及处理
先处理后诊断、 边处理边诊断
可迅速致死而又 可逆转的严重情 况先处理
根据对病人生 命威胁程度决 定手术顺序。
急救顺序（VIPC)
①V（ventilation）——保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处 理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口鼻腔异物，置侧卧位，必 要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸 部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引要时做
气管插管或气管切开
急救顺序（VIPC)
②I（infusion）——输液、输血扩 充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显
休克时，失血量一般在1000~2000ml以上。 因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺 氧。
③P（pulsation）——心功能监测
伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗 塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心 静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心 血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。
临床特点
⑷容易漏诊 由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、
明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统的创伤同时存
在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，
易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。主要原因：① 未能按多发伤抢救常规进行重点检查；②专科医生受 专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创 伤；③易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐 蔽的创伤；④某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早 期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、 腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发 伤抢救中一个值得注意的问题！！！
治疗护理原则
急救顺序（VIPC)
手术顺序及方式 手术后的监测及处理
先处理后诊断、 边处理边诊断
可迅速致死而又 可逆转的严重情 况先处理
根据对病人生 命威胁程度决 定手术顺序。
急救顺序（VIPC)
①V（ventilation）——保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处 理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口鼻腔异物，置侧卧位，必 要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸 部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引要时做
气管插管或气管切开
急救顺序（VIPC)
②I（infusion）——输液、输血扩 充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显
休克时，失血量一般在1000~2000ml以上。 因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺 氧。
③P（pulsation）——心功能监测
伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗 塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心 静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心 血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。
临床特点
⑷容易漏诊 由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、
明显外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统的创伤同时存
在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，
易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。主要原因：① 未能按多发伤抢救常规进行重点检查；②专科医生受 专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创 伤；③易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐 蔽的创伤；④某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早 期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、 腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发 伤抢救中一个值得注意的问题！！！
多发伤-护理查房
多发伤 护理查房
基本资料
6床 张@ 性别：男 年龄：28岁 入院时间：2012年9月4号 床位医生：郑## 入院诊பைடு நூலகம் ：多发伤
1.重型颅脑损伤：左额骨、前颅底多处骨 折、蛛血、脑室积血、左颞部硬膜外小血 肿、左额颞脑梗塞。
2.左股骨下端粉碎性骨折、髌骨骨折
病史介绍
患者于9月3日车祸外伤来院就诊，CT示：头面部多 发骨折、蛛血、脑室系统积血、左颞硬膜外小血肿。X片 示：左股骨下端粉碎性骨折、髌骨骨折。急诊对症处理后 拟“多发伤”收入ICU。入院时患者神志（+），左侧瞳 孔0.35，光反应无，右侧瞳孔0.25，光反应好。予告特 级护理, 予脱水降颅压、抗感染、化痰、制酸护胃、营养 等治疗。今为患者入院第8天,目前患者神志（+），左侧 瞳孔0.3，光反应无，右侧瞳孔0.25，光反应（+）。左 下肢胫骨结节牵引中，位置好，末梢血供好，其余肢体活 动自如，有阵发性烦躁现象，予约束带固定中。进半流质， 进食可。今晨T: 36℃（A），HR:98次/分,R:23次/ 分,BP:136/88mmHg,SPO2:100%.尿量2000 ml,已 解大便。
潜在并发症
（一）窒息 与痰液粘稠、无力排痰 有关
1. 密切观察病人的表情，神志、及痰液的性 质，并详细记录，及时发现窒息先兆。
2. 痰液不能排除者，需辅助吸痰。痰多粘稠 而无力咳出的患者应鼓励多饮水，或予以 雾化，以利于痰液排出。
3. 有呕吐的患者要严密观察病情，头偏向一 侧。
潜在并发症
• （二）颅内压增高、脑疝：与颅内出血有 关
足有关 （十五）药物不良反应
护理诊断
• 潜在并发症： • （一）窒息：与颅内出血、咳嗽粘稠有关 • （二）颅内压增高、脑疝：与颅内出血有
基本资料
6床 张@ 性别：男 年龄：28岁 入院时间：2012年9月4号 床位医生：郑## 入院诊பைடு நூலகம் ：多发伤
1.重型颅脑损伤：左额骨、前颅底多处骨 折、蛛血、脑室积血、左颞部硬膜外小血 肿、左额颞脑梗塞。
2.左股骨下端粉碎性骨折、髌骨骨折
病史介绍
患者于9月3日车祸外伤来院就诊，CT示：头面部多 发骨折、蛛血、脑室系统积血、左颞硬膜外小血肿。X片 示：左股骨下端粉碎性骨折、髌骨骨折。急诊对症处理后 拟“多发伤”收入ICU。入院时患者神志（+），左侧瞳 孔0.35，光反应无，右侧瞳孔0.25，光反应好。予告特 级护理, 予脱水降颅压、抗感染、化痰、制酸护胃、营养 等治疗。今为患者入院第8天,目前患者神志（+），左侧 瞳孔0.3，光反应无，右侧瞳孔0.25，光反应（+）。左 下肢胫骨结节牵引中，位置好，末梢血供好，其余肢体活 动自如，有阵发性烦躁现象，予约束带固定中。进半流质， 进食可。今晨T: 36℃（A），HR:98次/分,R:23次/ 分,BP:136/88mmHg,SPO2:100%.尿量2000 ml,已 解大便。
潜在并发症
（一）窒息 与痰液粘稠、无力排痰 有关
1. 密切观察病人的表情，神志、及痰液的性 质，并详细记录，及时发现窒息先兆。
2. 痰液不能排除者，需辅助吸痰。痰多粘稠 而无力咳出的患者应鼓励多饮水，或予以 雾化，以利于痰液排出。
3. 有呕吐的患者要严密观察病情，头偏向一 侧。
潜在并发症
• （二）颅内压增高、脑疝：与颅内出血有 关
足有关 （十五）药物不良反应
护理诊断
• 潜在并发症： • （一）窒息：与颅内出血、咳嗽粘稠有关 • （二）颅内压增高、脑疝：与颅内出血有
多发伤--护理查房
11
症状体征
创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复临 症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否 阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。
1.胸部表现 以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。 (1)胸部疼痛：膈肌破裂多有反应性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可 时伴有肋骨骨折，胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。 (2)呼吸困难：膈肌裂口较小且被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞者，病人可无 吸系统症状。若裂口较大，胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物 过障碍和其血循环障碍、渗出增加，使其迅速膨胀，压迫同侧肺脏使之萎陷， 将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到一定的影响，潮气量减少，加之患侧膈 麻痹，通气功能降低。病人表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降 或消失，胸部可闻及肠鸣音。
17
失血性休克
大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shock）,常见于外伤引起的 血，消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等，失血 是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速 大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。
19
预防护理
1.积极防治感染。 2.做好外伤的现场处理，如及时止血，镇痛，保温等。 3.对失血或失液过多（如呕吐，腹泻，咯血，消化道出血，大量出汗等）的患者 应及时酌情补液或输血。
若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性肠梗阻症状。
14
症状体征
4.其他症状、体征 (1)伴发性损伤表现：创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔脏器损伤外，尚 20%～50%的病人伴发骨盆骨折，近30%伴发四肢骨折，18%～30%伴发颅脑 伤，近10%伴发脊柱骨折和肾脏损伤，一些病人甚至同时伴随心包裂伤或心脏 挫伤，因此不少患者可同时伴有相应的骨折、心、肾和颅脑损伤表现：①心脏 挫伤：可有；②心包裂伤：腹腔脏器疝入心包后可有心 填塞症状；③肾脏损伤可有血尿；④颅脑损伤可有昏迷等。 (2)休克：由于失血、血气胸、大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失、心脏和大 管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出现创伤性和(或)失血性休克 当疝入脏器发生绞窄坏死时，则引起严重感染及中毒性休克。病人有心率加速 血压下降、脉压差缩小、尿少等休克表现。
症状体征
创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复临 症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否 阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。
1.胸部表现 以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。 (1)胸部疼痛：膈肌破裂多有反应性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可 时伴有肋骨骨折，胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。 (2)呼吸困难：膈肌裂口较小且被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞者，病人可无 吸系统症状。若裂口较大，胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物 过障碍和其血循环障碍、渗出增加，使其迅速膨胀，压迫同侧肺脏使之萎陷， 将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到一定的影响，潮气量减少，加之患侧膈 麻痹，通气功能降低。病人表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降 或消失，胸部可闻及肠鸣音。
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失血性休克
大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shock）,常见于外伤引起的 血，消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等，失血 是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速 大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。
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预防护理
1.积极防治感染。 2.做好外伤的现场处理，如及时止血，镇痛，保温等。 3.对失血或失液过多（如呕吐，腹泻，咯血，消化道出血，大量出汗等）的患者 应及时酌情补液或输血。
若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性肠梗阻症状。
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症状体征
4.其他症状、体征 (1)伴发性损伤表现：创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔脏器损伤外，尚 20%～50%的病人伴发骨盆骨折，近30%伴发四肢骨折，18%～30%伴发颅脑 伤，近10%伴发脊柱骨折和肾脏损伤，一些病人甚至同时伴随心包裂伤或心脏 挫伤，因此不少患者可同时伴有相应的骨折、心、肾和颅脑损伤表现：①心脏 挫伤：可有；②心包裂伤：腹腔脏器疝入心包后可有心 填塞症状；③肾脏损伤可有血尿；④颅脑损伤可有昏迷等。 (2)休克：由于失血、血气胸、大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失、心脏和大 管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出现创伤性和(或)失血性休克 当疝入脏器发生绞窄坏死时，则引起严重感染及中毒性休克。病人有心率加速 血压下降、脉压差缩小、尿少等休克表现。
多发伤护理查房-完整版本
多发伤护理查房
重症医学科 张飚
编辑版pppt
1
一般资料
• 患者无名氏，男，30岁。因车祸外伤由急 诊入院。
• 即在手术室全麻下行“c臂下骨折复位内固 定术+清创缝合术+石膏固定术”。术毕于 8.3日16:40入我科。入科时患者麻醉未醒， 双侧瞳孔对光反射消失，左侧2.5mm，右 侧2.0mm，T36.5 ℃， BP：111/62mmHg，
P:100次/分，R:18次/分
编辑版pppt
2
辅助检查
• CT示：左侧颞顶部皮下血肿，双下肺挫裂 伤，右侧少量气胸，双侧胸腔积液。右侧 髂骨，骶骨及左侧髋臼多发骨折，右下腹 后方皮下软组织挫伤
• 彩超示：肝，脾，肾。未见异常 • 胸片示：左侧胫腓骨下段骨折
编辑版pppt
3
主要治疗
• 控制颅内压 • 抗感染，补液 • 颈托固定，腹带应用，克氏针固定 • 呼吸机辅助呼吸
潜在并发症
编辑版pppt
13
清理呼吸道无效
• 相关因素 与气管插管，痰液不能咳出有关 • 护理目标 痰液稀薄，呼吸平稳 • 护理措施 密切观察患者呼吸频率，节律，
血氧饱和度，痰液粘稠度，血气分析结果， 按需吸痰，床头抬高30-45度，适当的雾化 和气道湿化
编辑版pppt
14
气体交换受损
• 相关因素 与肺的挫伤有关 • 护理目标 患者呼吸平稳，氧饱和度正常 • 护理措施 机械通气 及时吸痰，密切观察患
• 伤因复杂 • 伤情重，范围广 • 休克多，变化快 • 应激反应重 • 感染率高 • MODS发生率高 • 难处理，易漏诊 • 致残率，死亡率高
编辑版pppt
8
பைடு நூலகம்
诊断标准
重症医学科 张飚
编辑版pppt
1
一般资料
• 患者无名氏，男，30岁。因车祸外伤由急 诊入院。
• 即在手术室全麻下行“c臂下骨折复位内固 定术+清创缝合术+石膏固定术”。术毕于 8.3日16:40入我科。入科时患者麻醉未醒， 双侧瞳孔对光反射消失，左侧2.5mm，右 侧2.0mm，T36.5 ℃， BP：111/62mmHg，
P:100次/分，R:18次/分
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2
辅助检查
• CT示：左侧颞顶部皮下血肿，双下肺挫裂 伤，右侧少量气胸，双侧胸腔积液。右侧 髂骨，骶骨及左侧髋臼多发骨折，右下腹 后方皮下软组织挫伤
• 彩超示：肝，脾，肾。未见异常 • 胸片示：左侧胫腓骨下段骨折
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3
主要治疗
• 控制颅内压 • 抗感染，补液 • 颈托固定，腹带应用，克氏针固定 • 呼吸机辅助呼吸
潜在并发症
编辑版pppt
13
清理呼吸道无效
• 相关因素 与气管插管，痰液不能咳出有关 • 护理目标 痰液稀薄，呼吸平稳 • 护理措施 密切观察患者呼吸频率，节律，
血氧饱和度，痰液粘稠度，血气分析结果， 按需吸痰，床头抬高30-45度，适当的雾化 和气道湿化
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14
气体交换受损
• 相关因素 与肺的挫伤有关 • 护理目标 患者呼吸平稳，氧饱和度正常 • 护理措施 机械通气 及时吸痰，密切观察患
• 伤因复杂 • 伤情重，范围广 • 休克多，变化快 • 应激反应重 • 感染率高 • MODS发生率高 • 难处理，易漏诊 • 致残率，死亡率高
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8
பைடு நூலகம்
诊断标准
多发伤护理查房
AБайду номын сангаас
鼓励患者参与康复活动，增 强自信心和自我价值感
C
B
帮助患者了解病情，减轻焦 虑和恐惧
D
提供心理辅导，帮助患者应 对心理压力和情绪困扰
6
常见护理技巧
单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为 了最终演示发布的良好效果，根据需要可酌情增减 文字，以便观者可以准确理解您所传达的信息。单
击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼.
发病机制主要包括机械性损 伤、出血、感染、组织坏死
等
机械性损伤包括挤压、撕裂、 骨折等，可能导致组织损伤、
出血、神经损伤等
出血可能导致失血性休克、 贫血、感染等并发症
感染可能导致局部组织坏死、 脓毒症等严重并发症
组织坏死可能导致功能障碍、 残疾等后遗症
多发伤患者需要及时进行救 治，以降低并发症和后遗症
处理原则
优先处理危及 生命的损伤
遵循先救命后 治伤的原则
优先处理开放 性损伤和骨折
遵循先止血后 包扎的原则
优先处理神经 损伤和血管损
伤
遵循先保护后 治疗的原则
优先处理感染 和并发症
遵循先预防后 治疗的原则
4
常见护理注意事项
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常见病因
交通事故： 如车祸、
撞伤等
坠落伤： 如高空坠 落、跌倒
等
运动损伤： 暴力伤害： 自然灾害： 医疗事故：
如运动过 如枪伤、 如地震、 如手术失
程中发生 的损伤
刀伤等
多 发 伤护理查房
护理措施
一.意识障碍：与脑外伤有关 1.密切观测患者的神志、瞳孔、生命体征及血氧饱 和度的变化，做好各项记录，特别注意患者呼吸率、 节律、深浅度的变化。 2.经常巡视病人，注意观察患者有无恶心呕吐 3.保持呼吸道通畅。 4.抬高床头15-30度，给予适当的体位
护理措施
二.高热：与中枢神经损伤有关
关节屈曲、过伸或过展，使用足托预防足下垂。 3.全范围关节活动，定时进行全身所有关节的全范围
被动运动和按摩，以促进循环，预防关节肌肉僵 硬挛缩
护理措施
六.营养失调：低于机体需要量 与昏迷禁食胃肠减压 有关
1.妥善固定留置鼻饲管。 2.遵医嘱给予鼻饲饮食增加营养，及时评估各种营养状
况。 3.密切观察患者皮肤皱褶等情况。 4.定时监测血常规、生化，了解营养情况。
相关知识回顾 肋骨
肋骨骨折症状 反常呼吸运动是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤
后至胸部多发肋骨骨折，胸部软化所致，正常人在 吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降；反常呼吸运动 正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起 局部疼痛 随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重 骨摩擦感 疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、 呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留， 从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张
1.协助患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。 2.保持床单位的清洁干燥，保持平整。 3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染无刺
激皮肤。 4.加强营养支持。
护理措施
九.应激性溃疡 1.观察患者有无恶心，呕吐咖啡色液体及黑便情况,遵
医嘱使用抑酸护胃药物。
2.遵医嘱予胃肠减压，准确记录胃液的色质量。
2.保持气道的湿化，随时吸痰，保。持呼吸道通畅
多发伤患者的护理查房
④做好预防感染的各项措施，如强化
评价
目前患者未发生 感染
医护人员手卫生依从性，消 ⑤毒隔离制度，做各项操作严格遵守 无菌操作，严格控制探视人员等。 ⑥遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。
五 舒适的改变——疼痛
相关因素
与外伤和骨折有关
护理目标 Disease related
患者疼痛感减轻
评价
护理措施
①遵医嘱给予镇痛镇静剂： 芬太尼、吗啡等应用 ②积极治疗原发病，降低颅 k n o内w 压l e ，d g减e 轻头痛 ③保持床单位清洁干燥，舒 适 ④进行护理操作时动作应轻 柔
Disease related knowledge
八 恐惧
相关因素
与外伤有关
护理目标
病人减轻恐惧的感觉， 正确面对现实情况
护理措施
①避免在病人床边谈论
病情
②向病人讲解所处环境
③在实施各项操作时要
向患者解释操作目的，
④缓解精神压力
Disease
related
knowledge
评价
患者克服恐惧心理， 积极配合治疗
五 诊断标准
凡因同种伤因而致两种损伤以上者为多发伤
颅内损伤 面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤
骨盆部位损伤
泌尿生殖系统损伤
And
脊柱损伤
Disease related knowledge
肢体损伤
软组织损伤
六 多发伤处理原则
现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先 重后轻；先急后缓。 ①脱离危险环境
评价
受损处皮肤干燥， 未发生压疮
七 有深静脉血栓形成的危险
相关因素
与骨折及长期卧 床有关
护理目标
多发伤的护理查房
（3）予病人卧气垫床 （4）静脉补充营养，增强机体抵 抗力
5.清理呼吸道无效：与术后刀口疼 痛有关
措施：
1.评估记录痰的颜色、粘稠度、量 和气味
2.鼓励病人有效咳嗽，深呼吸可用 手按住伤口，以免刀口裂开
3.评估记录用氧的效果
4.必要时与医师协商给予吸痰、雾胃肠减压有关
措施1.评估记录病人皮肤弹性 及粘膜情况
2.记录生命体征变化 3.及时观察病人尿量，准确记
录出入量
4.评估记录引流液的色、量。 5.评估记录病人尿颜色
3.有感染的危险： 与放置多处侵入性导管 及机体抵抗力下降有关
（1）保持各路导管的通畅 （2）详细观察引流液的性状、量、 颜色并记录 （3）严格无菌操作 （4）及时更换敷料，保持敷料干 燥
4.皮肤完整性受损的危险：与长期 卧床、被动体位有关
（1）根据病人的病情及皮肤情况， 及时更换体位
（2）保持皮肤及床单位整洁，及 时更换污染的敷料被褥及床单位
多发伤
.
先针对患者病情，提出以下护理：
1疼痛：与全身多处损伤 措施：（1）做好心理护理
（2）并在病情允许下予止痛 处理 （3）尽量减少搬动，缓解疼痛
2.气体交换受损：与多发肋骨骨折及肺挫伤 有关 （1）评估观察病人的呼吸 形态、频率等并 记录 （2）注意病人的神志变化 （3）并予半卧位 （4）指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率
5.清理呼吸道无效：与术后刀口疼 痛有关
措施：
1.评估记录痰的颜色、粘稠度、量 和气味
2.鼓励病人有效咳嗽，深呼吸可用 手按住伤口，以免刀口裂开
3.评估记录用氧的效果
4.必要时与医师协商给予吸痰、雾胃肠减压有关
措施1.评估记录病人皮肤弹性 及粘膜情况
2.记录生命体征变化 3.及时观察病人尿量，准确记
录出入量
4.评估记录引流液的色、量。 5.评估记录病人尿颜色
3.有感染的危险： 与放置多处侵入性导管 及机体抵抗力下降有关
（1）保持各路导管的通畅 （2）详细观察引流液的性状、量、 颜色并记录 （3）严格无菌操作 （4）及时更换敷料，保持敷料干 燥
4.皮肤完整性受损的危险：与长期 卧床、被动体位有关
（1）根据病人的病情及皮肤情况， 及时更换体位
（2）保持皮肤及床单位整洁，及 时更换污染的敷料被褥及床单位
多发伤
.
先针对患者病情，提出以下护理：
1疼痛：与全身多处损伤 措施：（1）做好心理护理
（2）并在病情允许下予止痛 处理 （3）尽量减少搬动，缓解疼痛
2.气体交换受损：与多发肋骨骨折及肺挫伤 有关 （1）评估观察病人的呼吸 形态、频率等并 记录 （2）注意病人的神志变化 （3）并予半卧位 （4）指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率
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• 骨科专科体检：骨盆挤压、分离试验
治疗原则
• 急救顺序 • 手术顺序及方式 • 术后的检测及处理 • 遵循：“救命第一，保存器官，肢体第二，
维护功能第三的原则
多发伤的护理
• 现场急救的护理 • 安全转运和途中监护 • 院内急救护理 • 监护室的检测护理
护理诊断
• 清理呼吸道无效 • 气体交换受损 • 体液不足 • 感染的危险 • 有营养失衡的危险 • 疼痛 • 皮肤完整性受损 • 有深静迷状，呼吸机辅助呼吸。 血压，心率平稳。体温38度持续冰毯降温， 氧饱和正常。
敬请各位老师给予指导，不足之处 给予补充，谢谢
• 谢谢
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
多发伤护理查房
重症医学科 张飚
一般资料
• 患者无名氏，男，30岁。因车祸外伤由急 诊入院。
• 即在手术室全麻下行“c臂下骨折复位内固 定术+清创缝合术+石膏固定术”。术毕于 8.3日16:40入我科。入科时患者麻醉未醒， 双侧瞳孔对光反射消失，左侧2.5mm，右 侧2.0mm，T36.5 ℃， BP：111/62mmHg，
P:100次/分，R:18次/分
辅助检查
• CT示：左侧颞顶部皮下血肿，双下肺挫裂 伤，右侧少量气胸，双侧胸腔积液。右侧 髂骨，骶骨及左侧髋臼多发骨折，右下腹 后方皮下软组织挫伤
• 彩超示：肝，脾，肾。未见异常 • 胸片示：左侧胫腓骨下段骨折
主要治疗
• 控制颅内压 • 抗感染，补液 • 颈托固定，腹带应用，克氏针固定 • 呼吸机辅助呼吸
多发伤的致伤因素
• 交通事故伤：各种交通工具 • 坠落伤：高处坠落 • 钝器伤：钝器打击 • 挤压伤：重物，塌方等 • 穿通伤：锐器，抢械 • 烧伤：热力，化学，电，放射线等 • 运动伤: 扭挫伤
多发伤的特点
• 伤因复杂 • 伤情重，范围广 • 休克多，变化快 • 应激反应重 • 感染率高 • MODS发生率高 • 难处理，易漏诊 • 致残率，死亡率高
• 护理措施 肠内或者肠外的营养 记录每天 的摄入量和实验室的有关指标变化
疼痛
• 相关因素 外伤有关 • 患者疼痛减轻 • 护理措施 给予镇静镇痛剂，降低颅内压，
减轻头痛，保持床单位清洁干燥，舒适。 护理操作动作轻柔
皮肤完整性受损
• 相关因素 与外伤，被动体位，卧床有关 • 护理目标 受损皮肤愈合，没有压疮 • 护理措施 皮肤擦伤处每日用碘伏消毒，受
压部位给予减压贴应用，使用气垫床，保 持皮肤干燥。加强营养
有深静脉血栓形成的危险
• 相关因素 与 骨折及长期卧床有关 • 护理目标 患者未发生下肢静脉血栓 • 护理 措施 每日测量大腿周径，密切观察
患者皮肤颜色，足背动脉搏动，指端血温 度变化，抬高患肢15-30度，利于下肢静脉 回流，减轻水肿。高维生素，高蛋白质， 低脂饮食，以免增加血液粘度
多发伤
• 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同 时或相继有两个或两个以上的解剖部位的 组织或者器官收到严重创伤。不是各部位 创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖，有 互相作用的候症群
鉴别概念
复合伤 致伤因素 两种 受伤部位 一个或者 多个
多发伤 致伤因素 一种 受伤部位 多个解剖 部位
多处伤 致伤因素 一种 受伤部位 同一解剖 位的多处以上
者的呼吸频率，氧和
体液不足
• 相关因素 与失血过多有关 • 护理目标 体液不足得到 纠正 • 护理措施 建立中心和外周静脉通路，遵医
嘱快速补液，输红细胞，血浆。输入胶体， 等渗盐水，密切观察 中心静脉压，血压， 尿量的变化
有感染的危险
• 相关因素 与留置的各种管路，外伤有关 • 护理目标 感染得到控制 • 护理措施 评估可能引起感染的因素，密切
潜在并发症
清理呼吸道无效
• 相关因素 与气管插管，痰液不能咳出有关 • 护理目标 痰液稀薄，呼吸平稳 • 护理措施 密切观察患者呼吸频率，节律，
血氧饱和度，痰液粘稠度，血气分析结果， 按需吸痰，床头抬高30-45度，适当的雾化 和气道湿化
气体交换受损
• 相关因素 与肺的挫伤有关 • 护理目标 患者呼吸平稳，氧饱和度正常 • 护理措施 机械通气 及时吸痰，密切观察患
观察患者的生命体征变化，严密观察早期 患者的 高热。保证各管道通畅，密切观察 各引流量的量，颜色，性质。强化卫生人 员的手卫生，严格无菌操作，遵医嘱使用 抗生素，并观察疗效
营养失衡的危险
• 相关因素 创伤后患者机体代谢高，肠胃功 能障碍，不能进食有关
• 护理目标 保证机体所需的热量，水分，电 解质的摄入
诊断标准
• 1颅脑创伤
8脊柱创伤
• 2颌面创伤
9肢体创伤
• 3颈部创伤
10软组织创伤
• 4胸部创伤
• 5腹部创伤
• 6骨盆部创伤
• 7泌尿系创伤
• 凡具有以上两项或者两项以上相加就是 多发伤
检查
• 一般体检：
T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身评估
• 神经系统：
意识状态与精神状态 脑神经 感觉神经 运动神经 神经反射 自主神经
治疗原则
• 急救顺序 • 手术顺序及方式 • 术后的检测及处理 • 遵循：“救命第一，保存器官，肢体第二，
维护功能第三的原则
多发伤的护理
• 现场急救的护理 • 安全转运和途中监护 • 院内急救护理 • 监护室的检测护理
护理诊断
• 清理呼吸道无效 • 气体交换受损 • 体液不足 • 感染的危险 • 有营养失衡的危险 • 疼痛 • 皮肤完整性受损 • 有深静迷状，呼吸机辅助呼吸。 血压，心率平稳。体温38度持续冰毯降温， 氧饱和正常。
敬请各位老师给予指导，不足之处 给予补充，谢谢
• 谢谢
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多发伤护理查房
重症医学科 张飚
一般资料
• 患者无名氏，男，30岁。因车祸外伤由急 诊入院。
• 即在手术室全麻下行“c臂下骨折复位内固 定术+清创缝合术+石膏固定术”。术毕于 8.3日16:40入我科。入科时患者麻醉未醒， 双侧瞳孔对光反射消失，左侧2.5mm，右 侧2.0mm，T36.5 ℃， BP：111/62mmHg，
P:100次/分，R:18次/分
辅助检查
• CT示：左侧颞顶部皮下血肿，双下肺挫裂 伤，右侧少量气胸，双侧胸腔积液。右侧 髂骨，骶骨及左侧髋臼多发骨折，右下腹 后方皮下软组织挫伤
• 彩超示：肝，脾，肾。未见异常 • 胸片示：左侧胫腓骨下段骨折
主要治疗
• 控制颅内压 • 抗感染，补液 • 颈托固定，腹带应用，克氏针固定 • 呼吸机辅助呼吸
多发伤的致伤因素
• 交通事故伤：各种交通工具 • 坠落伤：高处坠落 • 钝器伤：钝器打击 • 挤压伤：重物，塌方等 • 穿通伤：锐器，抢械 • 烧伤：热力，化学，电，放射线等 • 运动伤: 扭挫伤
多发伤的特点
• 伤因复杂 • 伤情重，范围广 • 休克多，变化快 • 应激反应重 • 感染率高 • MODS发生率高 • 难处理，易漏诊 • 致残率，死亡率高
• 护理措施 肠内或者肠外的营养 记录每天 的摄入量和实验室的有关指标变化
疼痛
• 相关因素 外伤有关 • 患者疼痛减轻 • 护理措施 给予镇静镇痛剂，降低颅内压，
减轻头痛，保持床单位清洁干燥，舒适。 护理操作动作轻柔
皮肤完整性受损
• 相关因素 与外伤，被动体位，卧床有关 • 护理目标 受损皮肤愈合，没有压疮 • 护理措施 皮肤擦伤处每日用碘伏消毒，受
压部位给予减压贴应用，使用气垫床，保 持皮肤干燥。加强营养
有深静脉血栓形成的危险
• 相关因素 与 骨折及长期卧床有关 • 护理目标 患者未发生下肢静脉血栓 • 护理 措施 每日测量大腿周径，密切观察
患者皮肤颜色，足背动脉搏动，指端血温 度变化，抬高患肢15-30度，利于下肢静脉 回流，减轻水肿。高维生素，高蛋白质， 低脂饮食，以免增加血液粘度
多发伤
• 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同 时或相继有两个或两个以上的解剖部位的 组织或者器官收到严重创伤。不是各部位 创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖，有 互相作用的候症群
鉴别概念
复合伤 致伤因素 两种 受伤部位 一个或者 多个
多发伤 致伤因素 一种 受伤部位 多个解剖 部位
多处伤 致伤因素 一种 受伤部位 同一解剖 位的多处以上
者的呼吸频率，氧和
体液不足
• 相关因素 与失血过多有关 • 护理目标 体液不足得到 纠正 • 护理措施 建立中心和外周静脉通路，遵医
嘱快速补液，输红细胞，血浆。输入胶体， 等渗盐水，密切观察 中心静脉压，血压， 尿量的变化
有感染的危险
• 相关因素 与留置的各种管路，外伤有关 • 护理目标 感染得到控制 • 护理措施 评估可能引起感染的因素，密切
潜在并发症
清理呼吸道无效
• 相关因素 与气管插管，痰液不能咳出有关 • 护理目标 痰液稀薄，呼吸平稳 • 护理措施 密切观察患者呼吸频率，节律，
血氧饱和度，痰液粘稠度，血气分析结果， 按需吸痰，床头抬高30-45度，适当的雾化 和气道湿化
气体交换受损
• 相关因素 与肺的挫伤有关 • 护理目标 患者呼吸平稳，氧饱和度正常 • 护理措施 机械通气 及时吸痰，密切观察患
观察患者的生命体征变化，严密观察早期 患者的 高热。保证各管道通畅，密切观察 各引流量的量，颜色，性质。强化卫生人 员的手卫生，严格无菌操作，遵医嘱使用 抗生素，并观察疗效
营养失衡的危险
• 相关因素 创伤后患者机体代谢高，肠胃功 能障碍，不能进食有关
• 护理目标 保证机体所需的热量，水分，电 解质的摄入
诊断标准
• 1颅脑创伤
8脊柱创伤
• 2颌面创伤
9肢体创伤
• 3颈部创伤
10软组织创伤
• 4胸部创伤
• 5腹部创伤
• 6骨盆部创伤
• 7泌尿系创伤
• 凡具有以上两项或者两项以上相加就是 多发伤
检查
• 一般体检：
T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身评估
• 神经系统：
意识状态与精神状态 脑神经 感觉神经 运动神经 神经反射 自主神经