慢性前庭综合征的临床诊断及治疗

发作性前庭综合征的临床诊断及治疗————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：发作性前庭综合征的临床诊断及治疗发作性前庭综合征(ＥVＳ)是一组以短暂发作的眩晕、头晕、站立不稳为主要症状的综合征,持续几秒到数小时，偶有数天者,通常包括一些暂时的、短暂的前庭系统功能障碍(如眼震、跌倒发作)。

也有一些症状和体征提示耳蜗或中枢神经系统功能障碍。

ＥVS通常具有发作性疾病引起的多次反复发作(诱发性或自发性)的特点，但也可能为首发事件之后初次表现。

表现为EVS的疾病包括良性阵发性位置性眩晕(BPPＶ)、梅尼埃病（MD)、前庭性偏头痛(VM)、惊厥发作、低血糖以及短暂性脑缺血发作(TIA）引起的中枢或外周前庭系统结构损害。

良性阵发性位置性眩晕BPＰV作为临床最常见的眩晕疾病，近年来得到广泛关注，临床诊治水平有很大提升。

目前，这一疾病在病因、临床诊断和治疗研究等方面应该向纵深发展，避免诊断泛化,实现科学干预。

诊疗要点如下。

1BPPV经典的发病机制有两种：管结石症学说和嵴顶结石症学说，这两个学说几乎可以解释B ＰPV的临床主要症状。

但有些患者在耳石复位后还可以有不稳感等症状,而检查时可以看不到眼震，对这一问题的解释可能与耳石在前庭内有关，虽然不能诱发出眼震,但可以存在前庭症状。

因此,在BPPＶ的发病机制中，前庭结石也是一个可能的原因，针对这一机制应有对应的处理策略。

2ＢPPＶ诊断的金标准是变位试验(也称位置试验)有下述一些要点：首先,应该注意双侧评价，以往可能重点关注一侧,而对侧往往视为没有异位耳石存在,这种思维定式可能会导致对双侧或多个半规管累及的患者发生误诊或漏诊,因此在评价时应常规分别评价左侧和右侧；此外,若第1次检查为阴性结果，应进行重复检查。

有研究发现在第1次检查阴性后，第2次检查仍可能出现阳性结果。

所以,变位试验为阴性结果时至少应检查两次。

头眩晕各种原因的鉴别方法头眩晕为临床常见症状，是人体空间定位障碍引起的主观症状，患者可能感到自身或周围物体在旋转、摆动或倾斜，有时伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、血压异常等症状。

眩晕可分为真性眩晕和假性眩晕两类，真性眩晕是由前庭神经系统病变引起的，而假性眩晕则多由全身系统性疾病引起。

头眩晕可能涉及多种疾病和因素。

为了准确鉴别头眩晕的原因，我们需要从多个方面进行综合分析和诊断。

以下是对头眩晕各种原因的鉴别方法。

一、持续性姿势性知觉性头晕持续性姿势性知觉性头晕是一种慢性前庭功能障碍，属于继发性慢性前庭综合征，姿势性不稳或非旋转性眩晕常在站立或行走或处于复杂视觉刺激环境中加重。

持续性姿势性知觉性头晕的诊断鉴别方法为：1.头晕、不稳或非旋转性眩晕发生超过３个月且多数时间有症状，有时症状持续数小时以上。

2.持续性症状可因三个因素加剧：①直立姿势；②主动或被动运动；③暴露于移动视觉刺激或复杂视觉类型。

3.发病前诱因包括前庭疾病、内科疾病或心理应激事件。

4.疾病症状严重影响了生活质量。

持续性姿势性知觉性头晕的本质为继发性头晕，对于自发性头晕，如与体位以及活动无关联的头部持续性不适，临床多见于焦虑抑郁状态，部分为睡眠呼吸暂停综合征，少数为脑血管重度狭窄或其他系统性疾病。

持续性姿势性知觉性头晕的鉴别诊断需要排除结构性前庭疾病，包括单侧或双侧前庭病和早期小脑退行性病变，患者通常存在与症状关联的客观体征或辅助检查异常。

二、良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕属于诱发性的发作性前庭综合征，症状均发生在头部位置相对于重力垂直线的改变时，诊断鉴别方法为：每次发作具有短暂性、反复发作的刻板性、较高比率的自愈性和间隔相对较久的复发性的特点。

发作期患者，位置试验常能诱发出与眩晕发作同步发生的特征性眼震。

典型良性阵发性位置性眩晕临床上不难诊治，但对于以下非典型患者则应注意鉴别诊断，并排除中枢性阵发性位置性眩晕等病因，包括：反复发作的短暂性位置性眩晕或头晕但不伴眼震；位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管的眼震特征；不同位置试验诱发出不同的眼震；虽诱发出特征性眼震，但多次复位不成功。

以急性前庭综合征为临床表现的枕叶梗塞（附1 例报告）1. 引言1.1 患者背景本例报告的患者为一名65岁的男性，因突发头晕、眼球旋转、摇摆和眩晕感到就诊。

患者有高血压和高血脂症状，长期抽烟史。

既往无其他重大疾病史，无手术史。

家族史中无遗传性疾病。

患者平时生活规律，饮食习惯偏好油腻食物，体重偏重，较少运动。

在出现急性前庭综合征症状的前一周，患者曾感觉到颈部僵硬和头颈活动范围受限的情况。

患者入院时表现为头晕持续，眼球旋转持续，伴有眼球震颤以及恶心呕吐。

听力、记忆、意识清晰度未见异常。

查体：血压150/90 mmHg，心率88次/分，生命体征稳定。

神经系统检查未见局部神经功能障碍，瞳孔对光反射正常，视力正常。

验血：血糖、血脂及电解质水平正常，无感染性疾病表现。

患者就诊后，经过详细检查和综合治疗，症状得到一定程度的缓解。

在观察治疗近期疗效的我们将结合病史和检查结果，进一步明确诊断并制定更系统的治疗方案。

1.2 疾病描述枕叶梗塞是一种罕见但严重的疾病，通常由于脑血管疾病引起的血管阻塞导致血液供应不足而发生。

该病常见于中老年人群，多数患者有高血压、高血脂等合并症。

患者在发病初期可能表现为头晕、耳鸣、恶心呕吐等非特异性症状，但随着病情加重，患者可出现急性前庭综合征的典型表现，如眩晕、步态不稳、视力模糊等。

枕叶梗塞对患者的生活和工作都会造成严重影响，甚至危及生命。

早期诊断和治疗对于提高患者的生存率和生活质量至关重要。

本病的发病机制尚不完全清楚，可能与动脉粥样硬化、血液高凝状态、心房颤动等因素有关。

为了更好地了解枕叶梗塞的病因和临床表现，本研究旨在通过一例报告加深我们对该疾病的认识。

1.3 研究目的研究目的：本文旨在通过报道一例以急性前庭综合征为临床表现的枕叶梗塞病例，探讨该病的临床特点、影像学表现、治疗方案、病因以及疾病的发展过程和预后情况。

通过详细描述和分析这一病例，旨在加深对枕叶梗塞的认识，探讨其诊断和治疗方法，并为临床实践提供参考和指导。

狗前庭综合症治愈-结果把狗子脑袋搞成“前庭综合征”结果把狗子脑袋搞成“前庭综合征”狗狗基本是隔天就去，前后一共了五次，前几次还好，但在最后一次结束后，回到家狗狗就站不稳了，走路跌跌撞撞地像醉了酒一样。

然而一个星期过去了，狗狗的情况越来越严重，经常想站都站不起来，四肢像划水一样刨来刨去。

要知道，如果外耳道时【操作不当】，或者外耳道疾病治疗不及时，就有可能向内引起/继发中耳炎、内耳炎，甚至继续向内引起脑部前庭功能障碍，外在表现就是“步态不稳、共济失调”，其实这在兽医临床上是比较常见的。

综上，狗狗很可能是因为中耳内耳的炎症、外伤等损伤到脑部引发的“前庭综合症”，当然，确诊必须做CT或核磁。

而很多小型宠物诊所，当班宠物医生的能力可能真的很有限，尤其是夜间急诊，安排年轻的实习宠物医生（助理）是常态，大家在选择时要根据狗狗的病情酌情考虑。

猫前庭综合症吃什么药前庭综合征如何治疗？如果您患有前庭综合症并且头昏眼花，则必须注意休息，不要做一些微妙的动作，例如不开车或骑自行车，以免发生意外。

在这种情况下，可以适当服用一些改善微循环的药物，例如川gust嗪片。

服用一些营养神经的药物，如甲钴胺片，将有助于缓解这种不适。

猫前庭综合征怎么办？猫前庭综合征怎么办猫霍纳氏综合症怎么治疗？苏格兰折耳猫（详细信息）许多患有霍纳氏综合症的猫的父母都不了解这种疾病。

一般来说，霍纳氏综合症是猫的一种眼病，但这种病很少见。

大多数猫没有这种疾病，但父母对猫的霍纳氏综合症的了解当然对人体无害。

1.原因1.该病几乎总是由颈部外伤引起的颈部交感神经节损伤所致。

2.颈部手术期间，医源性意外伤害是颈部交感神经和脊髓中的交感神经束。

3.臂丛神经，颈交感神经节，前纵隔窦，脊髓和下丘脑的肿瘤也被认为是该病的原因。

2.症状1.2.硝化膜松弛且突出。

3.仍然保持了眼睑的闭合能力和瞳孔反射光的能力，但是如果闭合不完全，可能会发生角膜干燥。

4.患病的猫抬起上眼睑，费力地睁开眼睛。

2024头晕／眩晕病史采集策略要点（附图表）触摸和谈话，曾是医生探寻病因、减除患者痛苦的两大法宝，然而随着医学技术的发展，新的检查方法及设备层出不穷，临床诊疗越来越依赖辅助检查，细致详尽的、充满人文关怀的病史询问及经典的视、触、叩、听则有被边缘化的趋势。

临床诊疗中，合理与适宜的检查是必需的，但“好的病史是临床检查的基础＂，选择针对性的辅助检查及正确解读，都建立在详尽准确的病史之上。

头晕／眩晕只是一种临床症状，背后病因复杂，从良性发作性疾病到疑难危重疾病都可能以头晕／眩晕为表现，与其相关的疾病众多，相关检查更多，无论从诊疗思路还是卫生经济学角度，都不能以追求全面的检查作为诊断重点。

通过全面而有技巧的问诊，可以区分90%以上的症状是眩晕或是非旋转性头晕，可以基本明确70%~80%头晕／眩晕患者的病因。

虽然近几年头晕／眩晕疾病诊疗有了长足发展，有了包括头晕发病性质、起病形式、发病持续时间、诱发因素、伴随症状及既往相关病史六部分内容的程式化问诊“流程”，但这套问诊流程中，涵盖内容非常广泛，需花费很长时间。

如何在有限时间内有所侧重，在繁忙的临床工作中更高效地采集到更准确的信息，并非易事。

此外，受患者病史长短、个人感受度、紧张情绪、表达能力、各地语言差异、就诊期望值等诸多因素影响，采集到的病史常常价值有限。

本文就头晕／眩晕诊疗中面对不同患者病史问诊的策略与技巧进行梳理，希望对临床医生有所借鉴。

头晕／眩晕病史采集的基础头晕／眩晕相关疾病知识：不论采用何种问诊策略，都应以熟练掌握头晕／眩晕相关疾病的临床特征为基础。

头晕／眩晕涉及科室和疾病众多，器质性疾病、功能性疾病和精神性疾病都可能与其有关。

器质性疾病中，耳科疾病包括良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、前庭神经炎、梅尼埃病、突发性聋双侧前庭病、老年前庭病、前庭阵发症、迷路炎、听神经瘤、外淋巴痰、上半规管裂综合征、大前庭导水管综合征、耳毒性药物损伤等；神经科疾病包括前庭性偏头痛、短暂性脑缺血发作、后循环梗死、脑干小脑出血、肿瘤、脱髓鞘病变、颅颈结合部位畸形等；内科疾病包括各种原因导致的晕厥前头晕、体位性低血压、高血压、甲状腺功能异常、贫血、药物不良反应等；眼科和骨科部分疾病也和头晕有关；精神科多是焦虑抑郁的躯体表现；功能性头晕以持续性姿势－知觉性头晕(PPPD)为主。

持续性姿势性感知性头晕（persistent posturalperceptual dizziness PPPD）的概念虽然是一个全新的概念，但是PPPD的发展经历了一系列的研究、探讨，在Barany协会的倡导下于2017年国际前庭疾病最终版PPPD诊断标正式出炉。

PPPD的前世与今生在1870年代最初由3名德国医生描述了一种在复杂环境中出现的头晕、运动不适的综合征，伴有自主神经症状、焦虑等。

但是对这种描述的综合征是由什么导致的，三位医生的认识有所不同。

Benedikt认为是“广场眩晕症（Platzschwindel）”，认为是神经眼科学介导所致；Cordes认为“广场恐怖症（Platzangst）”，认为由心理因素介导；Westphal 提出姿势、运动、空间的影响，认为此种综合征是“广场恐惧症（Agoraphobie）”的一部分，到了20世纪初，随着神经科学、耳科学和精神病科学的发展，一些小样本病例研究空间与运动的关系，包括超市综合征，空间恐惧症，视觉诱发的运动症状等研究。

PPPD的今世蜕变，先理一下时间线和蜕变史。

PPPD的流行病学PPPD的发病率是仅次于BBPV的常见疾病，在一个三级诊疗中心观察的数据显示PPPD的发病率占所有评估前庭症状来就诊病人的15-20%，疾病平均持续时间为4.5年，有些病人的症状达数十年。

个体残障差异很大，从日常功能很少限制到严重障碍无法工作。

病人平均年龄是40岁，范围可从青少年到晚期成人。

在我们的眩晕门诊一年的数据显示CDS占到20%，与其他大型研究中心数据相近。

图为陕西省人民医院眩晕门诊数据PPPD的诊断标准1. PPPD的诊断标准见下图。

2. 症状解析（1）头晕：头脑朦胧、胀满、沉重、轻飘感，感觉其空间定向不敏感、视觉焦点不清晰，（2）不稳：直立时不稳固或摇摆，（3）非旋转性眩晕：摇摆、滚动、往返、上下跳动的感觉，（4）被动运动指由运输工具或其他运动（乘车或电梯/升降梯，被人群推挤的运动，（5）视觉刺激可以是视觉环境中的大物体的刺激：包括来往车辆，地面和墙面上覆盖的繁杂图案，大屏幕上显示的图形）也可以是在近距离看到的小物体（例如，书籍，电脑，移动电子设备）。

2024持续性眩晕发作的前庭神经炎诊断与治疗头晕和眩晕是临床门急诊最常见的症候之一。

以头晕、眩晕和姿势症状为主要特征的前庭综合征或疾病是患者就医的常见原因，其终生患病率高达17%~30%.由于不同疾病表现的相似性和同一疾病表现的异质性,对于前庭综合征相关的病因快速判断存在一定难度。

本文对前庭神经炎这一急性前庭综合征的诊断、鉴别诊断及治疗进行介绍。

前庭神经炎（VN）是指一侧前庭神经急性损害后出现的，临床表现为急性、持续性眩晕，伴恶心、呕吐和不稳，易向患侧倾倒等症状的一种急性前庭综合征，是临床常见的急性外周性眩晕疾病。

在所有周围性眩晕中，VN发病率位于第3位，仅次于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）和梅尼埃病。

一项长期随访研究结果显示，VN患者复发率低，因此再次发作常不支持VN诊断。

10%~15%的VN患者可以继发BPPV,30%~50%的患者发展为慢性头晕，可表现为持续性姿势-知觉性头晕（PPPDIVN的诊断及注意事项（一）诊断标准《前庭神经炎诊治多学科专家共识》建议VN的诊断标准如下:1.急性、首次、持续性眩晕发作，伴恶心、呕吐和姿势不稳。

2.无听力下降及其他局灶性神经系统症状和/或体征。

3.单向水平为主略带扭转的自发性眼震，伴或不伴轻微上跳成分，眼震符合亚历山大定律，患侧甩头试验阳性。

4.相关辅助检查提示单侧前庭神经功能减弱，如患侧视频头脉冲试验（vHIT）增益降低伴纠正性扫视，患侧双温试验反应降低，患侧前庭诱发肌源性电位（VEMPs）异常，患侧眼偏斜（OTR）等，纯音听阈检测显示听力正常（或明确听力损害与本次疾病无关λ5.除外其他疾病，必要时进行头颅影像学检查。

（二）注意事项VN常急性起病,有时表现为突然起病,基本为有生以来第一次眩晕发作，表现为严重眩晕，患者常明确描述为〃视物旋转〃，伴恶心、呕吐及不能行走或步态不稳感，站立或行走时易向患侧倾倒，症状呈持续性，至少超过24h,一般在发病后48h达到高峰，随后逐渐缓慢减轻。

2021年眩晕急诊诊断与治疗指南(全文)眩晕是一种运动性错觉或幻觉，通常由前庭系统疾病引起。

在神经内科门诊中，以眩晕为主诉者占5％~10％，住院病例中约占6.7％，在耳鼻咽喉科门诊中约占7%。

患者常伴有恶心、呕吐等症状，而就诊于急诊。

眩晕症状可分为四类：眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状。

其中，眩晕是指在没有自我运动的情况下，头部或躯干自我运动的感觉，包括自发性眩晕和诱发性眩晕。

头晕是指头空间定向力混乱或受损的感觉，而没有虚假或失真的运动感，包括自发性头晕和诱发性头晕。

另外还有前庭-视觉症状和姿势性症状，这两类症状的患者主要在门诊就诊。

根据前庭症状分类，前庭疾病可分为发作性前庭综合征、急性前庭综合征和慢性前庭综合征，其中急性前庭综合征和部分发作性前庭综合征在急诊中较为常见。

急诊眩晕的诊断流程包括详细病史询问、体格检查、神经系统检查、前庭功能检查、听力检查、头颈部CT/MRI检查等。

治疗方案应根据病因不同而异，包括对症治疗、康复训练、手术治疗等。

例如，对于急性前庭综合征，应给予对症治疗，如普鲁卡因胶质酶、甲基泼尼松龙等，同时进行康复训练。

对于发作性前庭综合征，应根据不同的病因采取相应的治疗措施，如对于良性阵发性位置性眩晕，可进行位置疗法、药物治疗等。

一般急诊处理原则为：在处理急诊时，首先给予紧急止吐治疗，并尽量寻找病因。

内科和中枢疾病是首要排除的，其次是耳科疾病。

因为眩晕患者有时也关注不到听力，听力救治不及时会导致听力残留，所以首次发作的AVS必须排除突发性聋。

对于持续时间长、程度重，尤其是伴随恶心、呕吐、出汗等较为严重的自主神经反应者，可以短期使用前庭抑制剂控制眩晕症状（原则上使用不超过72小时），必要时可以使用止吐治疗。

常用药物有盐酸异丙嗪、盐酸地芬尼多片和盐酸苯海拉明等。

急性发作性眩晕可酌情使用改善循环的药物如天麻素（天眩清）、银杏叶制剂、倍他司汀等。

3.1中枢性眩晕3.1.1急性脑血管病：对于超急性期的脑梗死，符合指征者应给予急诊静脉溶栓（阿替普酶、尿激酶）、血管内介入治疗等救治措施。

收稿日期:２０２０￣０８￣０４基金项目:上海交通大学医工交叉重点项目(ＺＨ２０１８ＺＤＡ１１)ꎻ上海交通大学医学院附属新华医院院级临床研究培育基金项目(１７ＣＳＫ０３ꎬ１８ＪＸＯ０４)通信作者:杨军ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｙａｎｇｊｕｎ＠ｘｉｎｈｕａｍｅｄ.ｃｏｍ.ｃｎｄｏｉ:１０.６０４０/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３￣３７７０.１.２０２０.０７４述评外周前庭疾病的诊断和治疗杨军ꎬ郑贵亮上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科/上海交通大学医学院耳科学研究所/上海市耳鼻疾病转化医学重点实验室ꎬ上海２０００９２㊀㊀杨军ꎬ上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科主任ꎬ博士生导师ꎬ上海市优秀学科带头人ꎬＢａｒａｎｙ协会会员ꎬ中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会耳科组委员ꎬ上海医学会耳鼻咽喉头颈外科分会副主任委员ꎮ中宣部 国家出版基金 项目评审委员会二审专家ꎮ«ＡｃｔａＯｔｏ￣Ｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｉｃａ»«中华耳鼻咽喉头颈外科杂志»«山东大学耳鼻喉眼学报»等八种期刊编委㊁特邀审稿专家ꎮ临床专长为耳神经及侧颅底外科ꎬ在眩晕外科㊁耳神经外科㊁侧颅底肿瘤以及听觉植入方面具有丰富的临床经验ꎻ基础研究方向为耳蜗发育㊁听觉可塑性㊁耳蜗转导机制ꎮ作为项目负责人承担国家自然基金５项㊁９７３子课题１项㊁上海市科委重大项目１项ꎬ发表论文１６０余篇ꎮ作为主要完成人ꎬ获得国家科技进步二等奖㊁华夏医学科技奖二等奖㊁上海市科技进步奖一等奖㊁上海医学科技奖一等奖㊁中华医学科技奖三等奖㊁高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步奖一等奖等奖项ꎮ成功申办并将于２０２１年４月２２~２５日在上海举办第八届梅尼埃及内耳疾病国际研讨会ꎮ入选中国耳科医生百强榜名录和中国名医百强榜眩晕外科医生名录ꎮ摘要:眩晕是外周前庭疾病的主要表现之一ꎬ发病原因涉及多个学科ꎬ临床诊治较为困难ꎮ随着前庭功能检查技术的发展㊁对前庭疾病研究的不断深入ꎬ相关科研成果与日剧增并广泛应用于临床ꎮ近年来ꎬ随着前庭疾病国际分类标准制定和发布ꎬ各类前庭疾病诊断标准相继出台ꎬ治疗前庭疾病的药物㊁手术的相关规范日趋完善ꎬ加之前庭康复技术的飞速发展ꎬ使得对前庭疾病的诊疗越来越规范和精准ꎮ关键词:外周前庭疾病ꎻ眩晕ꎻ诊疗进展ꎻ前庭功能检查ꎻ前庭康复治疗中图分类号:Ｒ７６４.３㊀㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１６７３￣３７７０(２０２０)０５￣０００１￣０６引用格式:杨军ꎬ郑贵亮.外周前庭疾病的诊断和治疗[Ｊ].山东大学耳鼻喉眼学报ꎬ２０２０ꎬ３４(５):１￣６.ＹＡＮＧＪｕｎꎬＺＨＥＮＧＧｕｉｌｉａｎｇ.Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ[Ｊ].ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙｏｆＳｈａｎ￣ｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬ２０２０ꎬ３４(５):１￣６.ＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓＹＡＮＧＪｕｎꎬＺＨＥＮＧＧｕｉｌｉａｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ￣Ｈｅａｄ＆ＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙꎬＸｉｎｈｕａＨｏｓｐｉｔａｌꎬＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ/ＥａｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅꎬＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ/ＳｈａｎｇｈａｉＫｅｙＬａｂｏｒａｔｏｒｙｏｆＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅｏｎＥａｒａｎｄＮｏｓｅＤｉｓｅａｓｅｓꎬＳｈａｎｇｈａｉ２０００９２ꎬＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｖｅｒｔｉｇｏｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｉｍｐｏｒｔａｎｔｓｙｍｐｔｏｍｏｆｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓｗｈｉｃｈａｒｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｌｙｄｉａｇ￣ｎｏｓｅａｎｄｍａｎａｇｅｂｅｃａｕｓｅｍｕｌｔｉｐｌｅｄｉｓｃｉｐｌｉｎｅｓａｒｅｉｎｖｏｌｖｅｄ.Ｔｈｅｐｒｅｍｉｓｅｏｆｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｓａｃｃｕｒａｔｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ.Ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙａｎｄｔｈｅｄｅｅｐｅｎｉｎｇｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｒｅｓｅａｒｃｈꎬｇｒｅａｔｐｒｏｇｒｅｓｓｈａｓｂｅｅｎｍａｄｅｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ.Ｔｈｅｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔａｎｄｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓꎬｔｈｅｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｔａｎｄａｒｄｓｆｏｒｖａｒｉｏｕｓｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｔｈｅｗｏｒｌｄꎬｔｈｅｆｏｒｍｕｌａ￣ｔｉｏｎｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｄｒｕｇｓꎬｓｕｒｇｉｃａｌｓｐｅｃｉｆｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｒａｐｉｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｍａｋｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄａｎｄａｃｃｕｒａｔｅ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＰｅｒｉｐｈｅｒａｌｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅꎻＶｅｒｔｉｇｏꎻＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔꎻＶｅｓｔｉｂｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎꎻＶｅｓｔｉｂｕｌａｒｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ㊀㊀眩晕作为多感官综合征ꎬ是耳鼻咽喉科门诊就诊的主要症状之一ꎬ涉及耳鼻咽喉科㊁神经内科㊁骨科㊁心内科㊁精神科㊁心理科等多个学科ꎬ临床诊治较为困难[１￣２]ꎮ众所周知ꎬ对于任何疾病的准确治疗ꎬ都是以准确的诊断为前提的ꎮ近年来ꎬ随着对前庭疾病研究的深入以及各种前庭检查技术的发展ꎬ在临床各学科的共同关注和努力下ꎬ前庭疾病的国际分类㊁诊疗规范和指南㊁专家共识等相继制定和推出ꎬ使得对前庭疾病的诊断和治疗越来越精准[３￣６]ꎮ本文主要从前庭疾病国际分类和规范㊁前庭功能检查技术进展㊁外周前庭疾病的药物和手术治疗㊁前庭康复等四个方面来对外周前庭疾病的诊疗进展进行述评ꎮ１㊀前庭疾病国际分类和规范为了提高临床质量ꎬ加强研究促进学科发展ꎬ世界卫生组织决定在国际疾病分类第１１版(ｉｎｔｅｒｎａ￣ｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｓ１１ꎬＩＣＤ￣１１)中首次加入前庭疾病国际分类(ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｏｒｄｅｒｓꎬＩＣＶＤ)ꎮＩＣＶＤ的框架结构㊁定义和疾病诊断标准等陆续出台ꎬ于２０１８年正式发布了完整版本[３]ꎮ在ＩＣＶＤ的框架结构中ꎬ对前庭疾病㊁前庭症状㊁诊断标准等分别进行了界定和定义ꎮ前庭疾病除了包括累及前庭的内耳疾病外ꎬ也涵盖了前庭至脑的传导通路ꎬ包括脑干㊁小脑㊁相关皮层下结构以及前庭皮层的病变[４]ꎻ对于临床症状与前庭疾病类似ꎬ但原发于其他系统的疾病(如心脏㊁颈椎等)ꎬＩＣＶＤ主要集中于这些疾病的前庭表现ꎬ并未重新定义和分类这些非前庭原发疾病ꎮ前庭疾病的分类和定义对促进诊断标准的制定㊁临床医生及研究者的交流㊁疾病治疗及机制研究方面有着重要意义[３]ꎮＩＣＶＤ框架结构由相互关联的四个层面构成[３￣４]ꎬ包括症状和体征㊁综合征㊁功能失调和疾病㊁发病机制ꎮ在第一层中对前庭症状分别进行了定义ꎬ包括眩晕㊁头晕㊁前庭－视觉症状㊁姿势症状ꎻ在第二层中对常见的前庭综合征进行了定义ꎬ包括急性㊁发作性㊁慢性前庭综合征ꎻ在第三层中对前庭疾病分别进行了定义ꎬ并制定了前庭性偏头痛(ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｍｉｇｒａｉｎｅꎬＶＭ)㊁良性阵发性位置性眩晕(ｂｅｎｉｇｎｐａｒｏｘｙｓｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎａｌｖｅｒｔｉｇｏꎬＢＰＰＶ)㊁梅尼埃病(Ｍｅｎｉｅｒｅ̓ｓｄｉｓｅａｓｅꎬＭＤ)以及持续性姿势知觉性头晕(ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｐｏｓｔｕｒａｌｐｅｒｃｅｐｔｕａｌｄｉｚｚｉｎｅｓｓꎬＰＰＰＤ)㊁前庭阵发症(ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｐａｒｏｘｙｓｍꎬＶＰ)等疾病的诊断标准ꎮ我国也陆续制定出台了ＭＤ诊断和治疗指南㊁ＢＰＰＶ诊断和治疗指南㊁眩晕诊治多学科专家共识㊁前庭功能检查专家共识ＶＭ诊治专家共识等ꎮ这些前庭疾病的国际分类㊁诊断标准㊁诊疗指南㊁规范以及专家共识的出台ꎬ对提高我国眩晕/头晕疾病的整体诊治水平起到了极大的促进作用ꎮ２㊀前庭功能检查技术进展前庭功能检查是临床上辅助前庭疾病诊断的必要手段ꎬ通过前庭功能检查来对前庭系统的生理功能进行定性㊁定量评估ꎬ明确病变侧别㊁部位[５￣６]ꎮ随着前庭功能检查技术的飞速发展ꎬ除了传统的眼震电图㊁旋转试验外ꎬ前庭诱发肌源性电位(ｖｅｓｔｉｂｕ￣ｌａｒ￣ｅｖｏｋｅｄｍｙｏｇｅｎｉｃｐｏｔｅｎｔｉａｌꎬＶＥＭＰ)㊁视频头脉冲检查(ｖｉｄｅｏｈｅａｄｉｍｐｕｌｓｉｖｅｔｅｓｔꎬｖＨＩＴ)㊁前庭自旋转实验(ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒａｕｔｏｒｏｔａｔｉｏｎｔｅｓｔꎬＶＡＴ)以及主观视觉垂直线检查(ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅｖｉｓｕａｌｖｅｒｔｉｃａｌꎬＳＶＶ)等也在临床上逐步开展ꎬ能够分别对半规管㊁耳石器㊁前庭神经等进行定性㊁定侧㊁定量的检查ꎮ眼震电图检查包括扫视试验㊁视跟踪试验㊁视动试验㊁凝视试验㊁自发眼震试验㊁冷热试验等ꎬ通过评估视动系统㊁前庭视动系统的功能来反映前庭系统的功能ꎮ外周前庭病变引起的眼震多为水平㊁扭转性眼震ꎬ有疲劳现象ꎬ并被固视抑制ꎻ中枢性眼震则多为粗大㊁非水平性ꎬ如垂直性㊁钟摆型眼震等ꎬ不会被固视抑制ꎬ无疲劳现象ꎮ扫视试验异常多提示为脑干或小脑等中枢系统病变ꎮ视跟踪试验Ⅰ㊁Ⅱ型为正常或外周前庭病变ꎬⅢ㊁Ⅳ型多提示中枢前庭病变ꎮ视动试验异常多提示前庭中枢病变ꎬ也可见于部分外周前庭病变的急性期ꎮ凝视试验中ꎬ中枢病变表现为方向改变的眼震ꎬ而外周前庭病变则表现为方向固定的眼震ꎮ前庭有自身的频率特性ꎬ目前前庭频率的客观检查主要是通过用不同频率刺激半规管壶腹后ꎬ观察和记录眼动情况来判断前庭受损侧别和各半规管的功能ꎮ包括超低频率刺激的温度试验㊁低频的转椅试验以及中高频的ＶＡＴ和ＨＩＴ等[５￣９]ꎮ温度试验(检测频率０.００３~０.００８Ｈｚ)是通过冷热水或冷热气的灌注ꎬ比较两侧水平半规管的功能ꎬ是临床上评价一侧外周或中枢性前庭功能障碍的常用方法[８]ꎮ在温度试验检查中的眼震极盛期ꎬ进行固视抑制ꎬ如果固视抑制失败ꎬ则提示可能为中枢病变ꎮ旋转试验(检测频率０.０１~０.６４Ｈｚ)通过检查前庭水平半规管系统对一定加速度刺激的反应情况ꎬ定量评价前庭系统功能ꎻｖＨＩＴ不仅用于检查单侧或双侧水平半规管功能ꎬ还可用于评估垂直半规管的功能状态[９]ꎻＶＥＭＰ用于检查耳石器功能和中枢病变[１０]ꎻＳＶＶ是针对椭圆囊病变的主观量化检查[６]ꎮＶＡＴ检测频率为０.５~６.０Ｈｚꎬ接近于人体日常活动的频率ꎬ可用于检测水平和垂直方向的高频眼动反射ꎬ通过检测受检者以一定频率主动摆头时的眼动反应ꎬ来评价较高频率的前庭眼动反射(ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｏｃｕｌｏｍｏｔｏｒｒｅｆｌｅｘꎬＶＯＲ)状况ꎮ临床上通过计算增益㊁相位㊁非对称性等参数来进行分析[６]ꎮ增益降低常见于外周损害ꎬ增高可见于中枢性病变ꎻ外周或中枢病变均可引起相位异常ꎬ增大常提示双侧前庭功能的不对称ꎮｖＨＩＴ通过检测受检者在快速㊁高频㊁被动头动时的眼动反射来评价前庭功能ꎮ一般认为其代表了较高频率的ＶＯＲꎬ可反映单个半规管功能状况ꎬ并可分别检查水平㊁垂直半规管中的任意一个ꎬ检测频率为２~５Ｈｚꎮ结合ＶＯＲ增益值和出现扫视波情况来综合评判半规管功能ꎮ增益反映的是ＶＯＲ眼动反应与头动反应之间的比值关系ꎬ为眼动与头动的速度比值或眼动曲线与头动曲线下面积比值ꎮ半规管功能受损时表现为ＶＯＲ增益值降低及延后出现的扫视波ꎬ根据出现的时间分为隐性扫视波和显性扫视波[９]ꎮｖＨＩＴ异常高度提示外周前庭病变ꎮ目前临床上还有一种头脉冲检查的补充模式 头脉冲抑制试验(ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎｈｅａｄｉｍｐｕｌｓｅｐａｒａｄｉｇｍꎬＳＨＩＭＰ)ꎮ检测方法与传统模式的不同处在于受检者全程凝视随头位同步移动的激光点ꎬ与ｖＨＩＴ检查中出现扫视波是前庭功能障碍的表现不同的是ꎬＳＨＩＭＰ检查中出现的扫视波则是剩余前庭功能的表现[６￣７]ꎮ震动诱发眼震试验的检查频率在１００Ｈｚ左右ꎬ是检测单侧外周前庭功能障碍的有价值的方法ꎬ出现连续５个３ʎ/ｓ以上的眼震为阳性ꎬ常提示双侧前庭功能的不对称[１１]ꎮ前庭耳石器对强声或振动刺激会引起相应的肌电反应ꎬ包括球囊诱发的胸锁乳突肌肌源性电位(ｃｅｒｖｉｃａｌＶＥＭＰꎬｃＶＥＭＰ)和椭圆囊诱发的眼外肌肌源性电位(ｏｃｕｌａｒＶＥＭＰꎬｏＶＥＭＰ)ꎬ分别用于评价球囊与前庭下神经和椭圆囊与前庭上神经通路的功能[１０]ꎮ常用的指标是两侧波幅不对称比ꎬ其增大常提示一侧耳石器与前庭上/下神经通路的损伤ꎬ如梅尼埃病㊁前庭神经炎等ꎻ如波幅明显增大或刺激阈值明显降低常见于上半规管裂综合征ꎻ潜伏期延长则多见于迷路后或中枢病变[６ꎬ１０]ꎮＳＶＶ检查主要用于评价双侧耳石器功能对称性ꎬ偏差一般<３度ꎬ超过此值常提示双侧耳石器功能不对称ꎬ外周或中枢病变均可引起[６]ꎮＳＶＶ在鉴别前庭外周与前庭中枢病变方面具有重要意义ꎬ外周前庭病变ＳＶＶ检查一般偏向患侧ꎬ中枢病变中ꎬ累及低位脑干病变ＳＶＶ检查偏向患侧ꎬ累及上位脑干则偏向健侧ꎮ需要强调的是ꎬ前庭功能检查技术只是发现问题的手段和方法之一ꎬ因单一前庭功能检查异常并不能明确表示其前庭功能一定存在异常ꎬ常常需要不同检查之间互相印证和补充ꎮ当患者双侧ｃＶＥＭＰ都引不出ꎬ并不代表双侧前庭功能一定存在问题ꎬ因为正常人群中亦有部分引不出者ꎬ所以需要其他前庭功能检查来明确该患者是否存在真性前庭功能障碍ꎮ因此ꎬ临床工作中ꎬ医师需要全面了解各种检查技术的适应证范围㊁具备解读检查结果的能力ꎬ才能有针对性地选择合理的检查项目ꎬ根据检查结果并结合病史信息确定临床诊断ꎬ从而精准治疗外周前庭疾病ꎮ３㊀前庭疾病的药物及手术治疗理想情况下ꎬ前庭药物治疗的目标是通过特定和有针对性的分子作用ꎬ显著减轻眩晕症状ꎬ保护或修复病理条件下的前庭感觉网络ꎬ促进前庭代偿ꎬ最终达到提高患者生活质量的目的[１２￣１３]ꎮ但由于前庭疾病的病因和药理学靶点信息的缺乏ꎬ以及不能有效地将药物定向靶向投放等问题ꎬ目前尚无法实现这一理想状态ꎮ目前治疗前庭疾病的药物主要分为前庭抑制药㊁止吐药㊁促进前庭代偿药物ꎬ以及激素㊁扩张血管药物等ꎮ前庭抑制药是减少前庭失衡引起的眼球震颤的药物ꎮ传统的前庭抑制药由三大类药物组成ꎬ即抗胆碱能药㊁抗组胺药和苯二氮类[１２￣１３]ꎮ抗胆碱能药物和抗组胺药是前庭中枢抑制物ꎬ可抑制动物前庭核神经元的放电ꎬ并能降低人类眼球震颤的速度[１４]ꎮ但所有常规用于治疗眩晕或运动病的抗胆碱药都有显著的不良反应ꎬ通常包括口干㊁瞳孔扩大和镇静等ꎮ苯二氮类药物是γ氨基丁酸受体(γ￣ａｍｉｎｏｂｕｔｙｒｉｃａｃｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒꎬＧＡＢＡＲ)调节剂ꎬ主要作用是抑制中枢前庭反应[１０ꎬ１２ꎬ１５]ꎮ研究证实小剂量的苯二氮类药物对治疗眩晕非常有用ꎬ也有助于预防运动病[１５]ꎬ不良反应主要包括药物依赖㊁记忆受损和跌倒风险增加[１３￣１４]ꎮ无论是抗胆碱能药㊁抗组胺药还是苯二氮类药物ꎬ都会影响前庭损害的代偿ꎬ因此均不适合长期使用ꎮ另外一类用于前庭抑制的药物是钙通道拮抗剂ꎬ最常用的是氟桂利嗪和尼莫地平ꎬ其作用机制是前庭暗细胞也含有钙通道ꎬ钙通道拮抗剂可能通过影响前庭暗细胞内钙通道活动ꎬ改变内淋巴中的离子浓度[１６]ꎬ从而发挥抑制前庭的作用ꎮ而且钙通道拮抗剂通常也常具有抗胆碱能和/或抗组胺活性ꎬ如氟桂利嗪[１７]ꎮ胃复安㊁异丙嗪㊁昂丹司琼是常用的止吐药物ꎮ止吐药的选择取决于对给药途径和不良反应的考虑ꎮ口服制剂用于轻度恶心ꎻ栓剂常用于因胃无力或呕吐而无法吸收口服药物的门诊患者ꎻ舌下给药㊁注射剂用于急诊室或住院患者ꎮ昂丹司琼是高效的止吐药ꎬ对表现为恶心的前庭障碍者也有效ꎬ但价格昂贵ꎮ虽然这类药物有较好的止吐效果ꎬ但有研究表明这些药物对预防运动病没有帮助[１６]ꎮ前庭抑制剂都会影响前庭损伤的代偿ꎬ加速代偿的药物主要是前庭兴奋剂ꎮ倍他司汀是一种Ｈ１受体激动剂和Ｈ３受体拮抗剂ꎬ可以解除控制组胺释放的负反馈回路ꎬ促进大脑中组胺能神经递质的传递ꎮ也有人认为倍他司汀可能加速前庭代偿ꎬ但也有研究得出结论ꎬ没有足够的证据表明倍他司汀对梅尼埃病是否有影响[１８]ꎮ另外一个治疗前庭疾病的药物是银杏叶制剂ꎮ银杏叶可以降低血液黏度ꎬ同时它也可能是一种抗氧化剂ꎮ一项银杏叶与倍他司汀的对照研究结果显示ꎬ银杏叶对眩晕的疗效与倍他司汀相似[１９]ꎮ对于前庭疾病的患者ꎬ其具体的药物治疗方案需要针对病因 量身定制 ꎬ比如对于前庭神经炎ꎬ目前只建议短暂使用前庭抑制药ꎻ对于ＭＤꎬ前庭抑制剂无论加或不加止吐药用来治疗急性发作ꎬ这些药物都不能纠正前庭不平衡引起的症状ꎬ只是抑制了失衡的临床表现(如眩晕和恶心)ꎮ而对于预防发作ꎬ通常的做法是建议饮食限盐(１~２ｇ/ｄ)和使用温和的利尿剂ꎬ如氢氯噻嗪ꎮ对于ＢＰＰＶꎬ物理治疗(手法复位或转椅复位)是最有效的方法[２０]ꎬ对复位后有头晕㊁平衡障碍等症状的ꎬ可以给予改善内耳微循环的药物ꎮ对于ＶＭꎬ预防性药物(Ｌ￣型钙通道拮抗剂㊁三环类抗抑郁药㊁β￣受体阻滞剂)则是治疗该病的主要药物ꎮ对于药物无法控制的ＭＤꎬ可以根据疾病的听力分期和严重程度选择鼓室内注射类固醇激素㊁庆大霉素ꎬ以及手术治疗[２１]ꎮ手术包括内淋巴囊手术(减压㊁内淋巴管夹闭)㊁半规管阻塞㊁前庭神经切断㊁迷路切除等ꎮ上半规管裂以及中耳胆脂瘤引起的迷路瘘管的治疗也是以手术为主ꎬ上半规管裂手术包括经乳突径路㊁颅中窝径路的半规管修补术以及经鼓室的圆窗加固术ꎮ听神经瘤引起的眩晕也往往需要手术治疗ꎬ根据肿瘤大小和听力情况等可以选择经迷路径路㊁乙状窦后径路以及颅中窝径路等ꎮ小的局限于内听道内而且无实用听力者也可在耳内镜下经耳蜗手术切除ꎮ双侧前庭病目前缺乏有效药物治疗ꎬ物理治疗效果也不甚理想ꎬ目前最有前景的治疗手段可能是前庭植入[２２]ꎮ日内瓦Ｍａａｓｔｒｉｃｈｔｇｒｏｕｐ的一项研究中ꎬ为１３例双侧前庭功能低下的患者成功安装了前庭植入物ꎬ并开发了一种将运动传感器与系统耦合的特殊接口ꎬ以捕捉来自三轴陀螺仪的信号ꎬ并调制 基线电活动 ꎮ前庭植入可行性所需的最后一个里程碑是证明人工恢复的前庭反射足以减轻患者的症状ꎬ尤其是频繁出现的振动幻视ꎮ２０１６年ꎬＧｕｉｎａｎｄ等[２３]测量了６例前庭植入患者的动/静态视力ꎬ在没有前庭植入物的情况下ꎬ他们的视力在动态条件下受损ꎬ而当前庭植入物打开时ꎬ视力恢复正常ꎮ鉴于这些令人鼓舞的研究成果ꎬ人工前庭植入可能在不久的将来就能够进入临床应用ꎮ４㊀前庭康复前庭康复治疗(ｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙꎬＶＲＴ)已经有超过７０年的历史ꎬ是一项以运动为基础的系统训练方式ꎬ通过中枢代偿ꎬ前庭康复能够改善不平衡㊁跌倒㊁头晕㊁眩晕㊁运动敏感等前庭症状和恶心㊁焦虑等伴随症状ꎮ越来越多的证据支持前庭障碍患者进行前庭康复治疗ꎬ而目前已经涌现了很多更有效的干预措施ꎮ比如前庭康复的辅助设施㊁可穿戴的前庭康复辅助设备以及结合虚拟现实技术的前庭康复训练等[２４￣２６]ꎮ自２０世纪９０年代末以来ꎬ有关前庭病变患者治疗技术的证据显著增加ꎬ使得干预措施变得更加精细和有效ꎮ具有相似诊断的患者的身体表现和功能局限性通常会大不相同ꎮ尽管大多数ＶＲＴ运动项目利用眼睛和头部运动ꎬ但运动类型及其处方是个性化的ꎬ针对的是患者的缺陷和症状ꎬ而不是针对特定的诊断ꎮ症状主诉可能包括不平衡(静态姿势和步态ꎬ尤其是与头部运动相关的)㊁跌倒和害怕跌倒㊁视力下降㊁头晕㊁焦虑㊁恶心㊁眩晕和运动敏感性ꎮ针对前庭损伤和功能受限的前庭康复技术是基于前庭适应㊁习服㊁感觉替代等多种机制发展而来的ꎬ前庭康复的练习方法包括促进凝视稳定练习㊁锻炼习服症状㊁练习改善平衡㊁步态及耐力等[２７￣２８]ꎮ适应训练或视觉￣前庭相互作用练习通过反复的前庭刺激(如头部运动)ꎬ以促进残余前庭系统的适应ꎮ适应性训练对治疗凝视不稳是有效的ꎬ也被证明可以改善平衡和减少头晕ꎮ习服训练则利用反复暴露于诱发症状的刺激来减少姿势变化引起的头晕ꎮ随着时间的推移ꎬ系统地暴露于轻微的㊁暂时的刺激后ꎬ头晕会逐渐减轻ꎬ可适用于没有明确诊断㊁但具有良性病因的位置性眩晕患者ꎬ治疗的主要目标是改善眩晕症状ꎬ对快速运动导致的异常前庭反应习服化ꎮ替代练习是利用其他感官刺激ꎬ如视觉或本体觉来替代前庭功能的缺失或下降ꎬ从而加强姿势控制和减少跌倒ꎮ该策略对双侧前庭功能减退和多感觉不平衡的患者尤其有效ꎮ在传统前庭康复技术基础上ꎬ近年来的一些新技术也逐渐应用到前庭功能障碍患者的康复治疗中ꎬ比如利用振动触觉和听觉反馈来增强平衡功能ꎬ以及虚拟现实技术在前庭康复中的应用等ꎮ研究发现ꎬ老年人和前庭障碍患者在家中利用振动触觉反馈练习可改善其平衡功能[２９]ꎮ虚拟现实或其他使用沉浸式环境模拟的视动训练平衡也越来越多地应用于前庭康复训练中ꎬ也取得了良好的效果[３０￣３１]ꎬ而且相对于传统的前庭康复ꎬ多数患者报告说他们更喜欢虚拟训练[３２]ꎮ随着游戏产业的发展ꎬ已开发出低成本的虚拟现实系统ꎬ如任天堂ＷｉｉＦｉｔＰｌｕｓꎬ该系统还能够在平衡游戏期间向屏幕提供视觉反馈[３３]ꎮ鉴于这是一种可以在家里进行的令人愉快的运动方式ꎬ市场上的Ｗｉｉ￣Ｆｉｔ或其他较新的低成本虚拟现实设备可能是居家进行前庭康复训练的有用工具ꎮ当然ꎬ还需要进一步的相关研究来验证这些设备的训练效果ꎮ前庭康复运动对外周前庭功能障碍的疗效可靠ꎬ定制化的治疗方案侧重于减少头晕㊁振动幻视和姿势不稳的症状ꎬ并解决患者的功能缺陷ꎮ运动的目的是促进前庭功能障碍的中枢代偿ꎮ单侧前庭功能障碍患者往往表现良好ꎬ通常可以恢复全部或大部分日常生活活动ꎬ但双侧前庭功能丧失的患者仍然存在平衡障碍ꎮ对于双侧前庭病患者来说ꎬ人工前庭植入可能是最有效的治疗方式ꎮ前庭康复技术在过去几十年中不断发展ꎬ但国内前庭康复起步较晚ꎬ相关研究与国外差距较大ꎬ需要进一步重视[３４]ꎮ５㊀结㊀语随着前庭生理研究的深入㊁前庭功能检查技术的不断发展和完善ꎬ以及各相关学科的重视和不断努力ꎬ对前庭疾病的认识不断深入ꎬ诊治水平不断提高ꎮ前庭疾病的精准诊治ꎬ除了进行准确的病因诊断外ꎬ还要兼顾症状控制㊁生活质量改善ꎬ要结合患者的个体差异ꎬ精准选择合适的治疗方式ꎬ综合药物治疗㊁手术治疗以及ＶＲＴ等ꎮ需要在准确病因诊断的前提下ꎬ选择最适合的个体化治疗ꎬ以达到更好的症状控制㊁更好的生活质量ꎮ参考文献:[１]ＷａｌｔｈｅｒＬＥ.Ｃｕｒｒｅｎｔｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｎｇｖｅｒｔｉｇｏａｎｄｄｉｚｚｉｎｅｓｓ[Ｊ].ＧＭＳＣｕｒｒＴｏｐＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎ￣ｇｏｌＨｅａｄＮｅｃｋＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ１８(１６):Ｄｏｃ０２.ｄｏｉ:１０.３２０５/ｃｔｏ０００１４１.[２]ＳｔｒｕｐｐＭꎬＭａｎｄａｌàＭꎬＬóｐｅｚ￣ＥｓｃáｍｅｚＪＡ.Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｖｅｓｔｉｂｕｌａｒｄｉｓｏｒｄｅｒｓ[Ｊ].ＣｕｒｒＯｐｉｎＮｅｕｒｏｌꎬ２０１９ꎬ３２(１):１６５￣１７３.ｄｏｉ:１０.１０９７/ｗｃｏ.０００００００００００００６４９. 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眩晕类疾病的诊断思路(完整版)摘要眩晕是前庭性疾病的主要症状。

除眩晕外,前庭症状还包括头晕、前庭视觉症状、姿势症状。

2015年国际眩晕疾病分类(IeVD)将前庭性疾病分为急性前庭综合征、发作性前庭综合征及慢性前庭综合征，临床诊断可以根据此分类的思路进行初步排查。

临床医生需先了解各综合征包含的各种疾病的特征，即可进行综合征分类后，再进一步初步诊断。

其中，急性前庭综合征需引起重视的是要首先排查急性脑血管病；发作性前庭综合征的重点是各种常见眩晕病的鉴别。

眩晕作为一种常见的临床症状，因其本身表现的多样性及所涉及的疾病众多，一直以来与这类症状相关疾病的诊断和鉴别诊断是困扰广大一线临床医生的难题。

以眩晕为主要症状的一类疾病——前庭性疾病，虽然眩晕是前庭症状中最主要的一种，但非唯一症状，2015年国际眩晕疾病分类(ICVD)对前庭症状进行明确分类Z并对前庭性疾病的类别、部分疾病的定义和诊断标准进行了系统的规范［1 ］。

本文对以眩晕为主要症状的前庭性疾病的诊断思路问题进行讨论,而与眩晕头晕相近的症状如头昏、头沉、头胀疼、乏力等，通常出现于血压高(或低)、贫血等内科疾病患者，需先予排除，不在本文讨论之列。

一、前庭症状的分类根据ICVD前庭症状分类，前庭症状包括眩晕、头晕、前庭视觉症状、姿势症状4种。

眩晕指自身的运动错觉，头晕指空间定向障碍和损害，二者均包括自发性、诱发性、位置性、头动性、体位性等。

前庭视觉症状包括夕卜在眩晕、视振荡、运动诱发视觉模糊等。

姿势症状发生于直立体位,包括不稳感、倾倒感、平衡性跌倒等［1］。

通俗地讲，最常见前庭症状不仅包括"天旋地转或晃动"的感觉，也包括头晕Z还包括走路时眼前景物振动不稳模糊，以及不稳感、倾倒感等。

二、前庭性疾病的分类ICVD对于前庭类疾病的分类按发作类型进行,包括：急性前庭综合征、发作性前庭综合征、慢性前庭综合征［1］。

1 .急性前庭综合征：指单次急性发作，持续时间24 h以上，疾病包括：脑卒中、前庭神经炎、突发性聋伴眩晕、梅尼埃病(MD)及前庭性偏头痛(VM)首次发作。

2020双侧前庭病诊断标准：Bárány学会前庭疾病分类委员会共识（完整版）Barany学会前庭疾病分类委员会制定了双侧前庭病（bilateral vestibulopathy，BVP）的诊断标准。

其诊断需基于病史、床旁查体和实验室检查进行评估。

BVP是一个临床综合征，诊断时应考虑其已知的病因（例如耳毒性药物中毒、双侧梅尼埃病、双侧前庭神经鞘瘤），其是一类以站立或行走时出现不稳症状、在头部运动或黑暗环境和（或）地面不平时不稳加重为特点的慢性前庭综合征。

摘要双侧前庭病（bilateral vestibulopathy，BVP）的诊断需基于病史、床旁查体和实验室检查进行评估。

BVP是一类以站立或行走时出现不稳症状、在头部运动或黑暗环境和（或）地面不平时不稳加重为特点的慢性前庭综合征。

此外，患者可伴头部或身体运动诱发的视物模糊或振动幻视；在静坐或平躺时通常没有症状。

双侧前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）功能明显下降或缺损是诊断BVP的基础。

对于角前庭-眼动反射（angular VOR，aVOR）的检测，可以通过头脉冲试验（head impulse test，HIT）、视频头脉冲试验（video HIT，vHIT）和巩膜搜索线圈技术来评估高频区域的功能，温度试验检测低频区域功能，正弦谐波或阶梯模式的转椅试验评估中频区域功能。

BVP诊断标准：双侧水平VOR增益均＜0.6（角速度为150°/s～300°/s）和（或）温度试验反应减弱（每一侧冷水和热水刺激诱发出的眼震高峰慢相角速度（slow-phase velocity，SPV）之和＜6°/s）和（或）正弦谐波转椅试验（0.1 Hz，Vmax为50°/s）水平VOR增益＜0.1，相位超前＞68°（时间常数＜5 s）。

可能的BVP诊断标准为上述典型症状和床旁HIT显示双侧水平半规管病变。

前庭神经炎不同时期的临床特征和处理策略摘要前庭神经炎（VN）是一侧外周前庭功能急性损害后，患者临床主要表现为急性、严重、持续性眩晕和不稳的一种急性前庭综合征。

症状持续超过24 h，无听力下降和无其他局灶神经症状，体格检查显示单向水平略扭转自发眼震，眼震快相指向健侧，床旁甩头试验向患侧快速甩头时见纠正性扫视，姿势不稳易向自发眼震慢相侧倾倒。

临床可将VN分为3期，2周内为急性期，2周至3个月为亚急性期，3个月以上为慢性期，不同分期其临床特征和治疗各不相同，同时也代表不同的前庭代偿机制。

急性期患者表现为前庭静态症状，VN诊断主要依据临床症状和体征，鉴别诊断重点排除小脑后下和小脑前下动脉梗死，治疗应使用激素，前庭代偿以适应为主。

亚急性期患者表现为前庭动态症状，治疗以使用促进前庭代偿药物和前庭康复训练，前庭代偿以感觉替代和适应为主。

一些患者在慢性期已完成前庭代偿，临床几乎无症状体征，部分患者由于代偿不全或形成新的多感觉整合，发展为持续性姿势感知性头晕，治疗包括解释、习服、认知-行为治疗和抗焦虑抑郁药。

前庭神经炎（vestibular neuritis，VN）是指一侧外周前庭功能急性损害后，患者临床表现为急性、持续性眩晕，伴恶心、呕吐和不稳等症状，且不伴有耳蜗和其他神经系统症状体征的一种急性前庭综合征。

本病发作时常严重影响患者的生活质量，是临床常见的急性外周性眩晕疾病，在所有周围性眩晕中，VN发病率位于第3位，仅次于良性阵发性位置性眩晕和梅尼埃病。

一、VN分期的国内外标准在国内非眩晕专科医生易将本病误诊为后循环缺血，或笼统称之为“眩晕综合征”，即使是眩晕专科医生在诊断VN 后，也存在“重药物治疗，轻康复训练”“重前庭功能检查，轻临床特征描述”等现象。

同时患者就诊时常处于疾病的不同阶段，就诊时的症状、体征存在明显的差异，此时处理策略也应有所差别，因此对于临床接诊医生，应先判断患者处于疾病哪个阶段，然后再给予恰当的处理。

猫前庭综合症的病因及症状猫咪前庭综合征是小动物临床较为常见的一类神经综合征，原因多种多样。

从致病源上看它可分为中枢性和外周性。

同时它也包括先天性和后天性，它是由于位于延髓的前庭神经核的中枢性损害，以及第8脑神经的前庭神经部分损害，引起的猫咪身体平衡失调的疾病。

一、前庭疾病包括原发性或继发性原发性的有：1、猫的前庭综合症：急性、特发性、非进行性前庭疾病。

特发性的疾病，据推测是由于Cuterebra蝇幼虫所致。

2、先天性前庭综合症失去听力、视力下降、头部持续性倾斜或震颤，眼球水平震颤等化验没有无特征性变化。

继发性的有：①继发于肿瘤②中枢性或小脑性前庭疾病3、外周性前庭综合征的病因包括：①特发性前庭综合征；②内耳感染；③鼻咽息肉；④甲状腺机能减退；⑤肿瘤，包括鳞状细胞癌、盯聆腺癌和淋巴瘤；⑥药物引起的耳毒性。

二、代谢疾病门静脉短路：饭后病情加重。

视力障碍，盲目运动精神沉郁，嗜睡。

偶见后肢痉挛，盲目运动,间歇性喘，饮食欲较好，流涎,视力骤减。

pSS患者的BUN生化检测值低于参考值,ALT和ALp的检测值在正常的范围或偏高,,血氮浓度明显升高.有尿液尿酸晶体.X光检查，肝脏小。

三、内分泌疾病甲状腺功能亢进：多食多饮多尿兴奋肌肉震颤哀叫不停，无力高血压性视网膜剥离性失明。

1、Cuterebra蝇幼虫引起的可能性极小，可排除猫前庭综合症2、视网膜完整无缺，没有兴奋现象，无多饮食多尿等甲亢的症状，可排除。

3、血氨化验数值属于正常范围，无流涎现象，症状与吃饭无关，可排除门静脉短路4、中枢性小脑性的症状不明显，可排除继发性的前庭疾病5、血象化验属于正常范围，可排除李氏杆菌等感染疾病。

四、特发性前庭疾患前庭综合征的主要类型之一，单纯的前庭症状表现，急性平衡失调，显著的头部倾斜，判断障碍，运动失调，没有其他症状。

猫咪发病没有年龄限制，多在晚夏、初秋出现症状，初期症状突然出现，然后显著衰弱，容易误诊为痉挛发作和脑中风。

这种症状要与单纯的中耳炎进行区别。