血液透析中的抗凝治疗

怎么选择血液透析的抗凝治疗如今，在我国医学技术不断发展的背景下，血液透析在治疗慢性肾功能不全中得到了有效应用，患者在治疗阶段，由于一些客观因素的影响，可能会持续一些副作用。

再加上这种方式本身是一种体外循环的治疗模式，在一般情况下需要进行抗凝治疗。

但是，我国的血液透析抗凝治疗方式并不完善，其方案一般为经验性，没有完善的标准化治疗方案。

在此过程中，我们需要清楚血液透析抗凝治疗的主要作用是维持血液在血管通路中的流动状态，促进患者的血液循环，预防由于血液透析等多种情况所引起的血栓栓塞性疾病。

此外，进行血液透析的抗凝治疗，还可以有效预防患者在血液透析中出现炎症反应，有效提高生物的相容性。

那么在临床治疗中，我们应该怎样选择血液透析的抗凝治疗的方式？下面就让我们一起来了解一下。

一、血液透析抗凝治疗的原则在对血液透析治疗方式和特点进行分析时，发现其是一种体外循环治疗，所以患者在此过程中，需应用抗凝剂，主要目的是为防止血液在体外循环的时候发生凝固，也是保障血液透析稳定和顺利进行的保障。

当前，在血液透析治疗中，最常用的抗凝剂有肝素和低分子肝素等。

由于不同患者的肝素用量存在一定的差异性，所以在对其进行应用的时候，需要结合患者的实际情况，控制肝素的用量，如果此物质的用量不够，患者就会出现体外凝血的情况，患者每次透析的时候，还会丢失少量血液，这是导致患者出现贫血的重要因素。

虽然我国血液透析方式在临床治疗中得到了有效应用，但是抗凝治疗方案并不完善，没有标准化的治疗方案。

首先我们需要清楚血液透析抗凝治疗主要的目的是避免由血液透析所引起的血栓等多种疾病。

那么患者在血液透析的时候，为什么需要抗凝呢？首先，因为血液透析需要进行血液体外循环，血液会在血管外的血液回路中进行流动循环。

由于血液流动与其他液体流动是不同的，它与其他物质接触的时候，会出现凝固，为了避免这一特性对治疗效果的影响，需要对患者进行抗凝治疗，结合患者的情况使用药物进行抗凝。

血液透析抗凝方法的选择血液透析前应常规检查血小板数量、血浆凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原定量、D-二聚体等凝血功能指标，必要时检查血小板功能以及凝血纤溶相关指标，充分评估患者凝血状态。

血液透析时，一方面要充分抗凝，保证血液不凝固，透析可以顺利进行，避免清除率下降；另一方面，应避免过度抗凝引发出血。

常用的抗凝方法有普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和阿加曲班抗凝等。

1.普通肝素抗凝：普通肝素抗凝主要针对临床上无出血性疾病发生风险，无显著脂类或者骨代谢异常，凝血功能正常的患者。

血浆凝血酶Ⅲ活性50%以上的患者，首选普通肝素抗凝。

一般首剂为50U/Kg，动脉端维持剂量为500~2000U（持续静脉输注），在透析结束前30~60min停止维持剂量，透析时根据患者凝血状态调整剂量。

有中度出血倾向的患者可使用小剂量肝素抗凝，使激活全血凝固时间（ACT）维持150~200s，无首剂或者小剂量首剂750U，维持剂量为250~2000U/h，每30分钟监测1次ACT。

局部体外抗凝做法是动脉管路中输入肝素，静脉管路中注入鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可以中和100U肝素，使管路和透析器中ACT 维持在150~200s，同时监测患儿体内ACT水平。

需注意鱼精蛋白引起的过敏反应，以及2~4h后鱼精蛋白同肝素解离后可能出现反跳性出血。

肝素诱发的血小板减少症（HIT），发病率为0~1.2%，是指应用肝素类制剂5~10d内血小板下降50%以上或降低到10×109/L以下，合并血栓形成或原有血栓加重。

HIT抗体呈阳性，停用肝素5~7d 后血小板数目可恢复至正常。

发生HIT需停用肝素类制剂，并予以抗血小板、抗凝、促纤溶治疗，一般禁止再使用肝素类制剂；如再次使用可能诱发伴有全身过敏反应的急性HIT。

2.低分子肝素抗凝相比于肝素，低分子肝素对凝血因子Ⅹa抑制作用增强，血小板减少发生率低，出血副作用少。

血液透析的抗凝技术一、全身肝素化抗凝（一）常规肝素抗凝法1.预冲血液透析开始前先以肝素生理盐水（生理盐水500ml+肝素20mg）冲洗透析器及管路。

2.持续给药法肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定。

（1）体内首剂肝素：于血透开始前5-15分钟。

肝素2000iu（16mg）从内瘘静脉端一次性推注。

（2）维持剂量：肝素500-2000iu/h从动脉端管路持续泵注。

（3）必要时监测凝血常规，并酌情调整剂量，使凝血指标维持在相应的目标范围。

（4）肝素平均半衰期为50分钟，血透结束前30-60分钟停止肝素注入。

（二）肝素不良反应及其防治1. 不良反应（1）出血：某些患者可发生急性脑出血、大呕血等；某些患者表现为长期隐性出血，如出血性心包炎、消化道出血等。

（2）血小板减少症：部分患者在长期应用标准肝素后发生血小板减少，少数患者在应用肝素后3-4天即发病。

（3）过敏反应：发生率较低，个别患者有荨麻疹、皮疹、哮喘等过敏症状。

（4）血脂异常：肝素激活脂蛋白酶，促进脂肪分解，使游离脂肪酸（FFA）增多，使血液甘油三酯浓度增高。

（5）骨质疏松：见于长期应用肝素的患者，与累积肝素剂量有关，其发生机制尚不完全清楚，可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。

（6）激活补体、引起白细胞下降、脱发等。

2. 防治正常人肝素半衰期为（37±8）分钟。

尿毒症患者可延长到60-90分钟，并且每个透析患者对肝素的敏感性存在个体差异，故对高危出血患者不宜使用肝素；对于潜在出血危险的患者，可选择低分子量肝素抗凝。

对血液透析中突发出血的患者，应立即停用肝素，并给予鱼精蛋白中和。

鱼精蛋白剂量为透析时肝素总剂量的1/2。

由于鱼精蛋白半衰期较短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。

使用前先用生理盐水将鱼精蛋白稀释后缓慢推注，再用生理盐水讲内瘘针残余的鱼精蛋白缓慢推入，以防因剂量不足而反跳引起出血。

每个血液透析患者应定期监测血小板、血红蛋白等，一旦发现异常应立即停用肝素，并根据医嘱给予其他抗凝方法。

血液透析患者抗凝治疗的监测由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，患者间血液凝血状态差异较大；因此为确定个体化的抗凝治疗方案，应实施凝血状态监测。

一、血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择；血液净化结束后凝血状态的监测主要是了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。

因此，血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测。

从血液净化管路动脉端采集的样本，由于血液刚刚从体内流出，因此各项凝血指标的检测可反映患者的全身凝血状态。

二、血液净化过程中凝血状态的监测血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血，因此，不仅要监测体外循环管路中的凝血状态，而且还要监测患者全身的凝血状态。

从血液净化管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态。

血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。

三、不同抗凝剂的检测指标1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。

理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT基本恢复治疗前水平。

2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Ⅹa活性进行监测。

建议无出血倾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性维持在500～1000U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200～400 U/L。

但抗凝血因子Ⅹa活性不能即时检测，临床指导作用有限。

3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT或APTT应与治疗前无明显变化。

血液透析的抗凝方法页(1)血液透析的抗凝方法页是一份重要的文件，它对于透析治疗的成败起着决定性的作用。

在这一页中，医护人员可以了解到透析治疗中关于抗凝的各种方法和使用注意事项。

下面我们来详细了解一下。

一、抗凝方法类型1. 肝素抗凝法肝素抗凝法是血液透析中最常用的抗凝方法之一，因其作用可逆，安全可控，成本较低被广泛应用。

使用肝素抗凝法时，应注意用药剂量和控制时间，监测凝血酶原时间以防止出现低凝血状态。

2. 氯化钙抗凝法氯化钙抗凝法是一种新型的血液透析抗凝方法，与肝素抗凝法相比，具有剂量少、作用快、不耗费血管内皮细胞等诸多优势。

但需要注意的是，氯化钙抗凝法有一定的末梢血管刺激性，可引起钙剂量过多时出现高钙血症等不良反应。

3. 曲马多抗凝法曲马多抗凝法是一种口服、大剂量的抗出血药物，能够有效地减少透析中凝血功能和出血的风险。

但应注意其容易诱发出血等不良反应，用药过程中应注意剂量控制和监测患者状况。

二、抗凝使用注意事项1. 选择适合个体的抗凝药物和方法，根据患者情况和临床需要进行选择。

2. 对于已有凝血异常倾向的患者，应谨慎采用肝素及其他抗凝性药物。

3. 应根据患者的临床情况及时调整药物剂量，以维持透析的充分有效性。

4. 监测透析患者出血情况，对于病情不稳定的患者及时调整治疗方案。

5. 预防并发症的发生，做好预防和处理透析过程中的血管血栓等并发症。

三、总结综上所述，血液透析的抗凝方法页对于保证透析治疗的质量和安全具有很高的价值。

医护人员应加强对抗凝药物和方法的了解，根据患者个体情况制定适宜的治疗方案，以期达到更好的治疗效果。

同时，患者也应加强对自身状况的了解，积极配合医护人员进行治疗，共同推动透析治疗的质量和安全。