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血液透析中的抗凝技术与护理PPT讲稿

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血透抗凝 ppt课件

血透抗凝 ppt课件

效能。作用持续约2小时。
● 用法用量：缓慢静推。一般以每分钟0.5ml的
速度静推，在10分钟内注入量以不超过50mg
为度。
34
注意事项
● 反跳现象
● 动脉段持续注入肝素
● 静脉段持续注入鱼精蛋白
● 维持透析器内LWCT为30分钟左右
32
局部肝素化
● 每小时肝素量（mg）=0.003×QB×60
(QB为血流量/min)
● 肝素与鱼精蛋白比例
ARF为1:1
CRF为1:1.2~1.5
33
硫酸鱼精蛋白
● 可分解肝素与抗凝血酶Ⅲ的结合，从而消除
其抗凝作用。注射后0.5-1分钟即能发挥止血
纤维蛋白
1阶段：即因子X激活成Xa； 变化方向 3阶段：因子I转变成Ia
催化方向
2阶段：因子II激活成Ia
20
肝素抗凝
● 血液透析关键技术 ● 防止体外循环凝血的标准方法
21
肝素抗凝方法
● 常规肝素持续注入法
● 常规肝素间歇注入法
● 小剂量肝素抗凝法 ● 局部肝素化法 ● 低分子肝素化法
22
肝素持续输注法


避免过度抗凝、引起或加重出血
7
按国际命名法编号的凝血因子
编号
因子I 因子II 因子III 因子IV 因子V 因子VII 因子VIII 因子IX 因子X 因子XI 因子XII 因子XIII
同义名
纤维蛋白原 凝血酶原 组织凝血激酶 Ca 2+ 前加速素 前转变素 抗血友病因子 血浆凝血激酶 Stuart-Prower因子 前质血浆凝血激酶 接触因子 纤维蛋白稳定因子
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小剂量肝素抗凝法
● 适应症：低、中度出血危险的患者 ● 肝素的首次剂量750U（波动在300-2000u） ● 3分钟后复测WBPTT或ACT ● 剂量为600U/h（波动在200-2000u） ● 监测WBPTT或ACT

血液透析中的抗凝剂PPT课件

血液透析中的抗凝剂PPT课件

低分子肝素
• 缺点： • 优点 – 价格高于普通肝素 – 使用更方便 – 安全性更好 – 可改善血脂 – 较少引起高钾 – 较少失血 目前低分子肝素已逐渐代替普通肝素应用于临床透析!
您应该选用哪种抗凝剂？
• 各种抗凝药物的药理作用机制、特性不完全相同， 应该根据患者的具体情况选择合适的抗凝药和抗 凝方案
血液透析中的抗 凝剂
血液透析与凝血
血液透析与凝血
体外循环中的血液与穿刺针、静脉内插 管、导管以及透析器材内等表面接触会 引发人体一系列的反应，最终发生凝血
血液透析与凝血
动脉壶
血液凝集的危害
严重的凝血会阻塞透析管路，
妨碍体外循环继续进行！
所以在透析时使凝剂(肝素)
如何确定合适的肝素用量？
• 肝素的用量不够，就会发生体外凝血，每次透析 会丢失少量血液，这也是透析病人发生贫血的原 因之一 • 肝素使用过量，就有出血的危险，病人常常主诉 穿刺针眼处压迫好几个小时还有出血，尤其原来 就有出血倾向的患者更容易加重出血 • 我们的护理人员在透析当中会严格观察透析器和 管路有无凝血以及凝血的程度，及时和医生沟通， 调整肝素的用量
什么情况下要调整肝素用量？
• 当您处于高凝状态（如透析过程中已经出现透析管路塞管 时，或当您的血红蛋白较以前明显增高）时，可能需要增 加肝素用量 • 出现以下情况时，请在透析上机前告诉医生和护士，您可 能需要减少肝素用量甚至不用肝素 – 当您近期打算做某种手术或刚刚做完某种手术时 – 当您已经有出血症状时（如解血便、拉血尿、痔疮出 血、结膜出血、流鼻血、脑出血等） – 当您处于特殊情况如月经量过多、或狼疮活动导致血 小板减少时 – 当您近期的凝血功能有问题时
• 如有出血倾向或有血脂和骨代谢异常，可选用低

血液透析中抗凝方法ppt课件

血液透析中抗凝方法ppt课件

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7
凝血状态的评估
二、血栓栓塞性疾病发生的风险 ❖ 患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤
的基础疾病 ❖ 既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 ❖ 有效循环血容量不足、低血压 ❖ 长期卧床 ❖ 先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过
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抗凝剂的剂量
▪ 一般60～80U/kg iv 无需追加剂量
▪ CRRT可每4～6h给予 30～40U/kg iv
▪ 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟
▪ 生理盐水500ml冲洗 ▪ 血液净化治疗过程中每30～60min， 给予100～200ml NS冲洗管路和滤器
▪静脉端0.056mmol/L氯化钙生理盐水40ml/h, 控制体内游离Ca浓度1.0～1.35mmol/L
后稀释 首剂20～30mg 追加8～15mg/h
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20
抗凝剂的给药方法
常规肝素抗凝法
肝素生理盐水浸 泡透析器和血路 管：血液透析开 始前先以肝素生 理盐水浸泡和循 环15～20min。
予适当的抗凝、促纤溶治疗。
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抗凝治疗的并发症
出血
常见原因： 1）抗凝剂剂量过大 2）合并出血性疾病 预防与处理 1）血液净化前充分评估患者的凝血状态 2）在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上，确立个
体化抗凝治疗方案 3）发生出血的患者，重新评估凝血状态，停止或减少抗凝药物的剂量 4）针对病因处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗
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几种常用的低分子量肝素

血液透析抗凝技术的应用与护理ppt课件

血液透析抗凝技术的应用与护理ppt课件
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•目前临床常用的低分子肝素
• 1、低分子肝素钠 • 5000IU/ 0.4ml/支
• 2、低分子肝素钙（速碧林）： • 4000AxaIU/ 0.4ml/支 • 6000AxaIU/ 0.6ml/支 • 3、达肝素钠（法安明）： • 5000IU/支
• 4、依诺肝素钠（克赛）：
• 4000AxaIU/ 0.4ml/支
血液净化抗凝技术及护理
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血液净化常用的抗凝技术
普通肝素抗凝技术 低分子量肝素抗凝技术 无肝素抗凝技术 局部枸橼酸盐抗凝技术
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血液净化常用的抗凝技术
一、普通肝素抗凝技术
肝素是由两种多糖交替连接而成的多聚体， 分子量6000--25000Da。
通过与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构 型改变，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、 XIIa结合并灭活。是常用的抗凝剂，在体 内外都有抗凝血作用。
并发症的防治
肝素的半衰期在个体间差异很大，正常人为 （37±8）分钟，尿毒症患者可延长至60-90分 钟。所以应制定个体化的使用方案，并在血液 净化过程中，密切监测。
高危出血患者不宜使用肝素
有潜在出血危险的患者可选择低分子肝素
对透析过程突发出血的患者立即停用，并给予 肝素拮抗剂——鱼精蛋精白选p（pt 1:1或1:2）
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血液净化常用的抗凝技术 二、低分子肝素抗凝技术
低分子量肝素LMWH通过普通肝素解聚而获 得的,主要抑制Xa活性，对凝血时间影响小，显 现明显的抗栓/抗凝作用分离现象。出血危险性 小，生物利用度高，半衰期长，使用方法安全， 有效，更适宜长期使用的抗凝剂。
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血液净化常用的抗凝技术
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血液透析的抗凝技术ppt课件

血液透析的抗凝技术ppt课件

低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选
其抗凝疗效至少与普通肝素相当 出血并发症更少 使用更方便，无需监测Xa因子活性
3. 无肝素透析
适应症： 1、活动性出血 2、重度血小板减少 3、其它因素无法应用肝素的病
人
方法
1、肝素盐水（3000～5000IU/L)冲洗管路滤 器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。
2、高血流量透析，Qb>250ml/min 3、严密监测静脉压和跨膜压。 4、每15～30分钟用100～200ml盐水冲洗一
次透析器
4. 其他抗凝方法
枸橼酸钠抗凝法 前列环素抗凝法 甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用 戊糖单体
指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝
无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低 分子量肝素。（证据水平：A级）
较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小
2. 低分子肝素抗凝法
ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血 透和移植协会） 指南明确指出:
“LMWH

安全性良好

疗效可靠

使用方便
LMWH比普通肝素更适宜血透”
低分子肝素对血液透析患者的用法
体重(kg)
血透时预防血凝块形成 血透开始时注射速碧林®剂量
化”抗凝。 肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主
要的透析抗凝方法。 应重视抗凝带来的副作用。
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
资料仅供参考，实际情况实际分析
主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、 图文设计制作、发布广告等
秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满 意！
因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗 凝。

规范血液透析过程中抗凝技术及技巧 ppt课件

规范血液透析过程中抗凝技术及技巧 ppt课件

内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。
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低分子肝素（LMWH）：
分子量2000～12000，是普通肝素经化学或酶促方法 解聚而成。
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肝
五聚糖
Xa因子
素
和
标准肝素
低
分
子
ATIII
IIa因子
肝
素
低分子肝素
抗
凝
机
制
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肝素的分子量分布与功效
Nadroparin Enoxaparin Dalteparin Parnaparin
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
血液透析应用抗凝剂的目的
保持良好体外循环状态 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血
栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
疾病 是否存在严重创伤或外科手术后24小时内
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评估治疗前患者凝血状态
➢ 评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血 管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死 等血栓栓塞性疾病
有无有效循环血容量不足和低血压状态 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态 ➢ 常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；
尿毒症患者存在血小板功能障碍
血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗 治疗前必须正ppt课确件 评估患者的凝血状态 7

血液透析中的抗凝技术PPT.

血液透析中的抗凝技术PPT.

低分子肝素间的不同
▪ 生产制造过程 ▪ 肝素的来源 ▪ 盐的性质 ▪ 平均分子量，分子量分布 ▪ 分子链末端的结构 ▪ 硫酸化程度 ▪ 抗Xa:IIa活性比值 ▪ 药代动力学，药效学特性 ▪ 临床循证
DVT临床研究
低分子肝素的分子量分布
J. Fareed, J.M. Walenga, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353
❖ 局部抗凝 局部肝素抗凝法 局部枸橼酸钠抗凝法
目前应用最广泛的仍为肝素抗凝法，且低分子肝素（LMWH)已 基本取代普通肝素(UFH)
UFH的抗凝机理
❖ 肝素与抗凝血酶III（antithrombin - III，AT-III）的 肝素结合位点结合；
❖ AT-III的构象发生改变使AT-III由慢反应凝血因子抑制 剂变为快反应抑制剂，而发挥凝血因子抑制作用。
❖ 疗效监测： 使用激活部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间 建议APTT或全血凝固时间延长至血透前的150%
❖ 停用肝素： 透析结束前30分钟-1小时停用肝素输注
❖ 肝素间歇给药法： 首剂肝素量4000IU，并每小时监测凝血时间 如果APTT或ACT少于透析前的150%，追加肝素剂量 2000IU，一般追加2次
LWMH 比普通肝素安全有效地抗凝, 减少血小板活化
Nephron. 2002;92(3):589-600
LMWH对脂代谢的影响
两组血透患者UFH、LMWH抗凝18月后血脂的比较
Nephron. 2002;92(3):589-600

血液透析中的抗凝技术及护理ppt课件

血液透析中的抗凝技术及护理ppt课件
●血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下 降是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还有某些疾病可导致的血 管条件不良
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膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统
血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口
径长度，形状。
透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血
持续用法，每小时约需输注肝素11-22 IU/kg 或600-1,000 units(58mg)以维持一定的血凝时间。
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（四）局部肝素化
适用于出血倾向或是有出血症候的病人。 肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤
器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减 少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
低分子肝素优点
• 不易引起出血并发症 • 相对生物半衰期长 • 引起骨质疏松的副作用较小 • 具有良性降脂作用 • 细胞保护作用 • 对血小板影响小
欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LMWH安全性良好；疗效可靠； 使用方便；比普通肝素更适宜血透”
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法安明
从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为5000U，保 留了抗栓作用，抗凝作用较弱 适用于中.高危出血倾向的患者
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透析中常用的抗凝技术
是常用的肝素，与ATⅢ结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶. 凝血因子Ⅹa. Ⅺa Ⅻa结合并灭活增强抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)与凝血酶的 亲和力，产生抗凝作用 （ATⅢ：主要灭活Ⅱa和Xa，也灭活Ⅸa, Ⅺa, Ⅻa, 激肽释放酶和纤 溶酶等）
产生以下作用：

血液透析中抗凝剂的临床应用ppt课件

血液透析中抗凝剂的临床应用ppt课件

肝素相关性血小板减少
❖ 确诊
用肝素前,血小板计数正常(>120×109/L) 使用肝素后血小板进行性下降，<60~100×109/L或较应
用前下降≥50% 血小板计数较应用肝素前下降≥30%,并伴有急性血栓形成 抗肝素抗体阳性 停用肝素后血小板计数恢复正常 排除其它引起血小板减少的原因
凝血酶原
凝血酶
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磷脂
纤维蛋白原的转化
凝血酶
纤维蛋白原
纤维蛋白肽A和B
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血液净化抗凝的目标
❖ 维持透析器和血路的有效性 ❖ 减少透危险性
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理想抗凝剂
❖ 需要用量小 ❖ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性 ❖ 抗血栓作用强而抗凝作用弱，出血危险性低 ❖ 药物作用时间短，抗凝作用主要局限在滤器内 ❖ 监测方法简单、方便，适合床边监测 ❖ 过度抗凝时有拮抗剂中和 ❖ 长期使用无严重副作用
IIa
H
较少抑制凝血酶(IIa)
> 18 糖单位 25-50%
AT III
LMWH 5
IIa
H
13 N
抑制凝血酶(IIa)
Xa AT III
LMWH 5
抑制 Xa
AT III
LMWH 5
Xa
13
N
精选ppt
抑制 Xa
精选ppt
不同的解聚方法，产生了完全不同的产品 LMWH 是一类物质，不是一种物质
抗凝剂对维持性血液透析病人脂质代谢的影响
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新医学, 2005, 36(11): 658
低分子量肝素抗凝
❖ 适应症 轻度出血倾向 轻度凝血功能或肝功能障碍 围手术期
❖ 优点：减少出血，对血脂影响小 ❖ 缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，
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是常用的肝素，与ATⅢ结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶. 凝血因子Ⅹa. Ⅺa Ⅻa结合并灭活增强抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)与凝血酶的 亲和力，产生抗凝作用 （ATⅢ：主要灭活Ⅱa和Xa，也灭活Ⅸa, Ⅺa, Ⅻa, 激肽释放酶和纤 溶酶等）
产生以下作用：
1、抑制凝血酶原激活物的形成 2、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成 3、阻止血小板凝集与黏附
血液透析中的抗凝技术与护理 课件
血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最
主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的 上升和国家经济的发展，血液透析患者的数 量逐年上升。
血液透析作为一种体外循环治疗，
实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。
血液透析应用抗凝剂的目的
➢ 保持良好的体外循环 ➢ 预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险 ➢ 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
• 肝素:首剂2000-4000u(16-32mg)后﹐持续给予10 u/kg/h或500-
1000 u/h(4-8mg/h)。
• 通常病患之间剂量差异可能相当大﹐而需因人而异。 • 通常每4-6小时监测一次APTT或ACT即可。 • 测血凝时间以动脉端(肝素pump前)及静脉端(透析器后)一并抽取。 • 以APTT为例﹐肝素使动脉端维持延长小于45秒﹐静脉端维持延长大
持续给药法较间歇给药法并发症少
肝素剂量的调整
根据肝素药物动力学检测结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝 素剂量
一般根据经验值给予首剂50U/kg，然后在首剂给予后3-5分钟可检验ACT
或APTT，根据结果调整用量，一般是结果延长至基础值得1.5-2倍（180﹪）
计算原则：肝素使用量与ACT或APTT的延长值成正比
一.普通肝素抗凝法
标准肝素为分段肝素（UFH），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是12kD。半 衰期 30min-2小时，平均50min，个体差异大。
体内过程：
1、给药途径：静脉给药 2、血浆蛋白结合率：80％ 3、分布容积：0.05 – 0.07L/kg 4、代谢：肝脏，经肝素酶分解 5、排泄：肾
透析中常用的抗凝技术
於60秒为准。如需调整以100 u/h（0.8mg/h）为基准。以ACT监 测则维持正常的1.5倍至2倍左右。
• 低分子量肝素也可使用于CRRT的治疗。
二 低分子抗凝技术
普通肝素的缺点
• 易引起出血并发症 • 相对生物半衰期短 • 可引起骨质疏松：抑制骨形成 • 促进骨吸收。 • 影响脂质代谢 • 干扰血小板功能
低分子肝素优点
• 不易引起出血并发症 • 相对生物半衰期长 • 引起骨质疏松的副作用较小 • 具有良性降脂作用 • 细胞保护作用 • 对血小板影响小
欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LMWH安全性良好；疗效可靠； 使用方便；比普通肝素更适宜血透”
（三）小剂量肝素化法
– 适用于有出血倾向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出 血以及心包膜炎等。
– 肝素的体内首剂量是10-25IU/Kg，约为750-1,000 units(6-8mg)， 并在给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。理想血凝时 间约为病人的原来血凝时间的1.5倍。
– 持续用法，每小时约需输注肝素11-22 IU/kg 或600-1,000 units(58mg)以维持一定的血凝时间。
首剂的重要性
首剂给予后3-5min才能到达动脉系统 要在首剂给予5min后进行引血 否则可能影响透析效果
（二）间歇肝素化法
体内首剂肝素： 透析前5-15min，肝素按3000-4000u（或100u/kg） 由置管或内瘘的静脉端一次推入。
持续用药： 首剂后约1-2小时，当ACT延长至1.5倍时由静脉 端输注肝素1000-2000U。之后根据每半小时复查ACT的结果追加肝素 500-1500U。
50U/Kg(2,000至3,000 u（16-24mg）)或0.30.5mg/kg,由置管或内瘘的静脉端一次推入。
• 持续用药：持续泵入肝素500～2000IU/h（4～
16mg/h)，从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素 泵持续输注。 必要时随时监测凝血指标 治疗结束前30min-1h停止肝素注入。
透析中常用的抗凝技术
透析中常用的抗凝技术
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量 增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过 程中密切监测。
普通肝素常用抗凝方法
➢ 持续肝素化 ➢ 间歇肝素化 ➢ 小剂量肝素化 ➢ 局部肝素化
（一）持续肝素化
• 体内首剂肝素 ： 透析前5-15min，肝素按
已成为最常用的抗凝剂。
• 在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种
类，制剂，使用方法等）都取得了更大的完善
历史沿革
目标
血液透析中常用的抗凝技术 影响抗凝效果的因素
血液透析抗凝的护理
透析中常用的抗凝技术
普通肝素 抗凝法
无肝素素 抗凝法
透析中常用的抗凝技术
（四）局部肝素化
• 适用于出血倾向或是有出血症候的病人。 • 肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤
器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减 少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
• 局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎
已经不被使用。
Heparin: 连续性肾脏替代治疗 (CRRT)
提高生物相容性，保证血液透析的有效进行
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着
血小板黏附、聚集
产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
体外循环促进凝血的因素
透析中输入 脂肪制剂
透析中输入血制品
低血容量
高血细胞比容
高超滤率
透析通路 再循环
使用动静脉壶 (气泡形成， 血液震荡)
历史沿革
目标
血液透析中常用的抗凝技术 影响抗凝效果的因素
血液透析抗凝的护理
历史沿革
没有合适的抗凝方法
早期血液透析进展的一大障碍
• 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其
严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用
• 1918年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响
了临床的使用。
历史沿革
• 直到30年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现在