血液透析中的抗凝技术及护理

血液透析专科护士培训大纲一、培训对象具备2年以上临床护理工作经验，在正规的血液透析中心接受3个月正规培训并取得血液透析专科护士资格的注册护士。

二、培训目标（一）、掌握血液透析专业理论知识（二）掌握透析抗凝技术及护理（三）掌握血管通路的护理措施（四）掌握透析病人的饮食指导（五）掌握血液透析治疗过程中的病情监护及护理（六）掌握血液透析中急性并发症的防治及护理（七）掌握特殊血液透析病人的护理措施（八）掌握血液透析病人的心理护理（九）掌握血液净化中心的各项规章制度（十）熟练掌握血液净化中心的应急预案（十一）掌握血液净化中心的护理常规（十二）掌握血液净化中心的专科操作技术（十三）掌握血管通路的健康宣教及护理（十四）做好血液净化中心感染控制措施三、培训时间培训时间为3个月，采取全脱产学习方式。

3个月时间在具有带教能力和带教条件的三级医院的血液净化中心进行进修学习血液净化理论、业务知识及操作规程的系统学习。

（一）理论学习主要内容包括：肾脏的基本功能及基础疾病的知识、血液透析的基本原理、血液净化护士的素质、血液净化设备的基本理论、血管通路的护理、血液透析的抗凝疗法、血液透析过程中的病情观察及护理、血液透析中并发症的防治及护理、血液净化中心的专科操作技术、透析病人的饮食指导、血管通路的健康宣教及护理、血液透析病人的心理护理、血液净化中心的规章制度，职责、血液净化中心的应急预案、血液净化中心的护理常规、血液净化中心的感染控制措施等等（二）临床实践学习在具有示教能力、带教能力的三级医院的血液净化中心进行3个月的临床实践技能学习。

四、培训内容【肾脏的基本功能及基础疾病的知识】（一）肾脏的基本结构和功能（二）急性肾炎（三）慢性肾小球肾炎（四）急性肾衰竭（五）慢性肾衰竭【血液透析的基本理论】（一）血液透析的基本原理（一）血液透析的适应证（二）血液透析的常用技术【血液净化护士的素质】（一）血液净化护理工作的特点（二）血液净化工作中护士的作用及形象(三) 血液净化护士的素质【血液净化设备的基本理论】（一）透析器的结构和类型及透析膜材料的特点（二）血液透析机的基本配置（三）水处理的方法（四）透析液的作用【血管通路的护理】（一）血管通路的选择（二）临时血管通路的护理（三）长期血管通路的护理【血液透析的抗凝疗法】（一）监测血透的抗凝指标（二）肝素抗凝的方法【血液透析过程中的病情观察及护理】（一）血液透析患者的病情观察要点（二）各种血透机的常见报警原因及其处理【血液透析中并发症的防治及护理】（一）血液透析急性并发症的护理（二）血液透析慢性并发症的护理【血液净化中心的专科操作技术】（一）内瘘的穿刺流程（二）血液透析换药术（三）血液透析上、下机操作规程（四）血液透析滤过上、下机操作规程（五）CRRT操作技术（六）血液灌流的操作技术【透析病人的饮食指导】（一）透析患者发生蛋白质-能量营养不良的原因（二）透析患者营养不良的评价指标（三）透析患者营养不良的治疗（四）透析患者营养不良的护理【血管通路的健康宣教及护理】（一）健康教育的内容（二）健康教育的方式及注意事项【血液透析病人的心理护理】（一）血液透析患者的心理特点（二）透析患者的心理护理【血液净化中心的各项规章制度、职责】（一）血液净化中心消毒隔离制度(二) 血液净化中心护士职责（三）血液净化中心接诊制度（四）配液室管理制度（五）水处理间管理制度（六）血液透析流程（七）护理安全管理制度（八）医务人员职业安全管理制度【血液净化中心的应急预案】（一）透析中低血压的处理流程（二）肌肉痉挛的处理流程（三）恶心、呕吐的处理流程(四) 透析器破膜的应急预案（五）体外循环凝血的应急预案（六）透析中病人心跳骤停的应急预案（七）透析中心停水的紧急处理流程（八）透析机停电处理流程【血液净化中心的护理常规】（一）血液透析护理常规（二）血液净化中心感染管理常规(三) 血液净化中心无菌操作常规（四）透析过程中静脉血肿处理的护理常规（五）内瘘使用的护理常规（六）深静脉留置导管内血栓处理的护理常规【血液净化中心的感染控制措施】（一）血液净化相关感染流行病学（二）血液净化相关感染的干预措施（三）血液净化中心医务人员的职业防护（四）血液净化感染控制的监测（五）血液净化医院感染暴发的发现与处置（六）传染病报告制度五、考核要点（一）透析抗凝技术及护理（二）血管通路的护理措施（三）透析病人的饮食指导（四）血液透析治疗过程中的病情监护及护理（五）血液透析中急性并发症的防治及护理（六）特殊血液透析病人的护理措施（七）血液透析病人的心理护理（八）血液净化中心的各项规章制度（九）血液净化中心的应急预案（十）血液净化中心的护理常规（十一）掌握血液净化中心的专科操作技术（十二）掌握血管通路的健康宣教及护理（十三）做好血液净化中心感染控制措施。

CRRT抗凝技术首都医科大学附属北京友谊医院冀晓俊CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。

1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。

CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。

一、体外循环的凝血机制如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。

无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。

二、抗凝方法常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。

除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。

（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。

另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。

（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。

如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。

普通肝素的半衰期大约为90 分钟。

通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。