细菌性肝脓肿临床路径

细菌性肝脓肿的诊断
*导读：肝脓肿可由溶组织阿米巴原虫或细菌感染所引起。

阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发；细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。

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病因
细菌可以下列途径进入肝脏：
①胆道：细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；
②肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，细菌可经肝动脉进入肝脏；
③门静脉：已较少见；
④肝外伤：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。

症状
细菌性肝脓肿多为继发病变，其临床表现受原发疾病的影响，多系在原发病病程中骤起寒战、高热、大汗，肝区或右上腹痛并伴有厌食、乏力和体重减轻等症状，多发性肝脓肿症状最重，单发性者症状较为隐匿。

严重时，由于肝脏的广泛性损害可出现黄疸和腹水。

检查
查体有时可见右季肋区呈饱满状态，甚至可见局限性隆起，右下胸及肝区叩击痛，肋间有压痛及皮肤可出现凹陷性水肿;肝脏常肿大，有明显触痛，化验检查白细胞计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血。

肝功能试验可出现不同程度的损害，X线胸部透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限;肝影增大或局限性隆起;
有时伴有反应性胸膜腔积液。

左叶脓肿，X线钡餐检查常有胃小弯受压，推移征象。

超声波检查在肝内可显示液平段。

肝扫描，CT及选择性肝动脉造影对诊断肝脓肿的存在和定位有一定价值。

（责实习编辑：龚丽芬）。

细菌性肝脓肿内科诊断细菌性肝脓肿(bacterial liver abscessy)系指肝脏实质的化脓性感染。

主要临床特征是发冷、发热、肝区疼痛、肝脏肿大伴有压痛等，并易致胸膜及肺的并发症。

本病发病率约0.6%，败血症患者中1/10～1/6可继发本病。

(一)病因本病可以继发于各种细菌感染，但以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌最常见，其他有白色葡萄球菌、产碱杆菌、变形杆菌及绿脓杆菌等。

感染途径有以下几种。

1.胆管感染胆管感染是引起肝脓肿最主要的途径。

常见原因为化脓性胆管炎、胆石症、胆管蛔虫症以及壶腹部狭窄、胰头癌等，致病菌沿着胆管逆行进入肝脏，引起肝脏感染，形成肝脓肿。

2.门静脉系统胃肠道或盆腔的化脓性病变可引起与门静脉系统有关的化脓性门静脉炎症，脱落的脓毒性栓子进入肝脏引起肝脏感染，形成脓肿。

其中化脓性阑尾炎较为常见。

近年来由于阑尾炎的早期诊断、治疗，门静脉这一感染途径已逐渐减少。

3.肝动脉多见于败血症及脓毒血症，原发病灶可为脓肿、外伤性感染等，致病菌可以经肝动脉进入肝脏，最终导致肝脓肿的形成。

4.邻近器官的感染胆囊炎、腹膜炎、肾和肾周围脓肿、脓胸等均可直接蔓延至肝脏而引起本病。

5.其他少见原因有肝脏穿刺、创伤等，细菌污染肝脏后形成肝脓肿。

上述感染途径中，胆管感染目前已取代阑尾炎成为细菌性肝脓肿的主要病因。

经临床观察，B型超声、CT断层扫描、十二指肠引流及手术证实，除败血症、血源性感染外，胆管疾病较为多见，其中胆管蛔虫占有重要地位。

(二)病理生理病理肝脏肿大，常为多个黄色脓肿，直径从数毫米至数厘米不等，多为1cm大小。

多个小的脓肿可以融合成一个或数个较大的脓肿，少数情况脓肿可为单发，单发者容积可能很大。

来自胆系的肝脓肿，由于脓肿多与胆管相通、反复感染、炎症纤维组织增生导致脓腔壁增厚，且以左侧多见；由门静脉途径而致者，脓肿多位于肝脏右叶，如伴有门静脉炎时，门静脉管壁扩大，内含脓及血块，脓肿位于门静脉附近经肝动脉感染的肝脓肿，往往为多发性，当脓肿侵入包膜时，局部表面可隆起，产生肝周围炎及膈粘连，甚至偶可穿孔产生弥漫性腹膜炎。

细菌性肝脓肿临床路径（2019年版）一、细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75.0），行超声引导下肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM- 3：50.0/50.91）。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《黄家驷外科学》（吴孟超，吴在德主编，人民卫生出版社，2013年，第7版）、全国高等学校教材《外科学》（陈孝平、汪建平主编，人民卫生出版社，2018年，第9版），[全国高等学校教材（供8年制及7年制("5+3"一体化)临床医学等专业用）]《外科学》(赵玉沛，陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年，第3版)，（国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材）《外科学(普通外科分册)》（刘玉村、朱正纲主编，人民卫生出版社，2015年，第1版）。

1.症状：（1）无典型临床表现，通常起病较急，主要是表现为高热、畏寒、寒战、肝区疼痛和肝大，体温常可高达39～40℃，多表现为弛张热，伴有大量出汗；（2）常伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力；（3）肝区疼痛多为持续性钝痛或胀痛，如脓肿位置表浅，炎症刺激腹膜，可表现为腹肌紧张和局限性腹部压痛；如脓肿位置邻近膈肌，可造成顽固性呃逆、咳嗽、呼吸困难及右肩部牵涉痛；巨大肝脓肿可致季肋部饱满，甚至局限性隆起，局部皮肤呈凹陷性水肿；如脓肿压迫胆道，可出现黄疸；（4）有时也可没有明显临床症状，或仅以消耗性症状为主，易被误诊为肺炎、胃炎、发热待查等而延误治疗。

2.体征：肝区压痛、右下胸及肝区叩击痛、肝脏肿大最为常见。

若脓肿移行至肝脏表面，可有相应部位的胸、腹壁皮肤红肿，且可触及波动性肿块；若脓肿位于右肝下缘，则有右上腹肌紧张，墨菲征阳性，右季肋部饱满，肋间隙皮肤肿胀，指压肋间疼痛明显；若脓肿位于左肝，则上述体征局限于剑突下；若压迫胆总管，可出现梗阻性黄疸；若脓肿位于膈部，可出现反应性胸膜炎和胸腔积液；若脓肿破溃至腹腔，可引起腹膜炎、板状腹、胃肠道蠕动能力降低。

细菌性肝脓肿如何进行临床诊断细菌性肝脓肿是一种以细菌感染引起的肝脏炎症，导致局部化脓并形成脓包。

临床上，细菌性肝脓肿的诊断需要综合分析患者的症状、体征、实验室检查和影像学表现等方面的信息。

下面是关于如何进行细菌性肝脓肿的临床诊断的详细介绍。

一、病史询问与体格检查病史询问是判断细菌性肝脓肿的重要手段。

医生应详细询问患者的病史，包括发病时间、病程、症状的变化、既往疾病、手术史、外伤史、近期使用的药物等信息。

此外，体格检查对于发现肝区压痛、肝肿大、体温升高等体征也很重要。

二、实验室检查1.血常规：细菌性肝脓肿患者的白细胞计数通常升高，中性粒细胞增多。

2.肝功能检查：细菌性肝脓肿患者的肝功能有时明显异常，如黄疸、肝酶升高等。

3.炎症指标：C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）通常升高，有助于判断感染的程度和炎症的活跃程度。

4.血培养：通过血培养可以找出细菌性肝脓肿的病原菌，对于选择合适的抗生素治疗具有重要意义。

三、影像学检查影像学检查是细菌性肝脓肿诊断的关键步骤。

常用的影像学技术包括超声、CT（计算机断层扫描）和MRI（磁共振成像）等，其中CT扫描是最常用的诊断方法。

1.超声检查：超声检查是最常用的影像学技术，可以发现肝脏内的脓肿病灶，可见低回声区或混杂回声区，与周围肝组织分界清晰。

2.CT扫描：CT扫描可提供更详细的图像信息，可以准确地显示肝脓肿的位置、范围和数量等，有利于制定治疗计划。

脓肿呈圆形或卵圆形、边界清楚、内部密度较低。

3.MRI检查：MRI能够提供肝脓肿的更详细的结构信息，对于定性诊断和评估病变范围也有一定的价值。

四、其他检查1.穿刺抽吸：采用超声引导下的穿刺抽吸是一种可靠的方法，可以通过抽取脓液进行培养和药敏试验，确定病原菌，指导抗生素治疗。

2.其他辅助检查：包括肝脏活检、纤维胃肠镜检查等，有助于明确病变的性质和原因。

在进行细菌性肝脓肿的临床诊断时，需要综合分析患者的病史、体格检查、实验室检查以及影像学表现等方面的信息。

细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75、0）行肝脓肿穿刺引流术（ICD-9-CM- 3：50、0）。

二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。

1、症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大，体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力；有时也可没有明显临床症状，或仅以消耗性症状为主。

2、体征：有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛。

3、实验室检查：白细胞计数增高，明显核左移；有时可出现贫血。

血培养或脓液培养有时可明确病原菌种类。

4、影像学检查：B超、CT或MRI检查可明确脓肿位置和大小。

三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）。

1、全身支持治疗：给予充分营养；纠正水、电解质失衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症；增强机体抵抗能力。

2、全身使用抗菌药物。

3、经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个脓肿。

在B超引导下行穿刺。

四、标准住院日为 8-10天：五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合ICD-10：K75、0细菌性肝脓肿疾病编码。

2、当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备1-2天：1、必需的检查项目：（1）血常规+凝血功能、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+潜血；（2）住院生化、血型鉴定、免疫3项（丙肝、HIV、梅毒）、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）（3）消化系统肿瘤标志物；（4）心电图、胸部X线正侧位片；（5）肝胆彩超。

（6）血培养或脓液培养+药敏检测2、根据患者病情可选择：血气分析、CT或MRI、肝穿刺病理检查等。