细菌性肝脓肿全科诊疗现状与分析(作者：__________ 单位：___________ 邮编：___________ )
【摘要】目的细菌性肝脓肿(bacterialliverahscess)是指化脓性细菌沿不同途径进入肝脏引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿(pyogenicliverabscess)。细菌性肝脓肿为一常见疾病，收集国内报道的776例，多数发生在21?59岁；男女比例为1.7 : 1，与国外报道的男女比例2: 1相近。
【关键词】细菌性肝脓肿症状治疗分析
1临床资料
1.1 一般资料我院2005年1月?2009年12月间共收治细菌性肝脓肿患者40例。老年患者16例(40%)，男9例，女7例，男：女为1.3 ：，年龄61?78岁，平均67.4岁。中青年患者24例(60%)，男19例，女5例，男：女为3.8 ：1,年龄21?59岁，平均48.8岁。经过治疗基本痊愈出院，现将临床诊断及治疗情况报告如下。
1.2临床表现
本组40例患者多数起病较急。肝脏血运丰富，大量毒素进入血循
环，有寒战及弛张型高热，寒热往来，甚至一天数次。中毒性休克多见于革兰阴性菌感染。毒血症严重者尚可引起中毒性心肌炎和肝、肾损害。累及肝包膜或并发胆系疾病时，有右上腹持续性胀痛、钝痛或绞痛，并可放射至右肩。乏力、纳减、恶心、呕吐等常见。右叶顶部病变可累及右肺下叶及胸膜，引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血等呼吸道症状，有时可为突出表现。多发性肝脓肿较易引起黄疸，表现隐匿，常有消耗性低热，无明显毒血症状，往往在不适、倦怠出现一段时间后方就医，可仅有肝肿大，甚或无任何阳性体征。
肝肿大和右上腹触痛是最常见的体征。肝肿大程度不一，有叩击痛或压痛。
如脓肿在右肝下缘，比较浅在，则右上腹有触痛及肌紧张。左叶肝脓肿的局部体征主要见于剑突下区。
2鉴别诊断
化脓性疾病，尤其是胆道感染、败血症及腹部化脓性感染的患者，出现寒热、肝区痛及叩痛、肝肿大并有触痛，应疑有细菌性肝脓肿。但本病近年来表现趋于不典型，诊断较困难，临床上应引起重视。
2.1阿米巴肝脓肿
与细菌性肝脓肿有很多相似之处，如为混合感染，贝爲混淆。
2.2右膈下脓肿
常发生于腹腔化脓性感染如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔
和腹部手术后，有右季肋部疼痛和叩痛，肝不肿大，也无触痛。超声检查肝内无液性暗区，但在横膈下方做顺序连续切面探查时显示不规则扁球体形暗区。X线示心膈角模糊多为肝脓肿，肋膈角模糊多
为膈下脓肿。当肝膈面脓肿穿破形成膈下脓肿双重情况时，鉴别比较
困难。
2.3肝内胆管结石合并感染
临床表现似肝脓肿，一般无绞痛，有肝区或剑突下持续性钝痛，伴间歇性发热，发热2?3周自行下降，历时1周又再次上升。还可有黄疸。肝肿大及触痛不明显，但可有叩击痛。X线、超声、CT检
查等亦无肝脓肿表现。
2.4右侧胸膜炎及右下肺炎
如能注意有无肝脓肿体征不难鉴别。
3治疗
多发性肝脓肿因引流困难一般以抗生素治疗为主，单个性脓肿主张引流加抗生素治疗。
3.1非手术疗法
对于急性期炎症尚未形成液化区的病变以及多发性小脓肿，在治疗原发病的同时采用大剂量有效抗生素和全身性支持疗法，炎症多
能控制，部分小脓肿可吸收痊愈。
部分脓肿局限化，可加用经皮肝穿刺抽脓等非手术疗法多能治愈，仅少数患者需要手术治疗。
3.1.1支持疗法包括加强营养、输液、纠正水电解质紊乱，给予多种维生素，反复多次输给少量新鲜血和血浆，纠正低白蛋白血症、改善肝功能等。
3.1.2抗菌治疗细菌性肝脓肿往往为多菌种混合感染，先根据治
疗经验，参考感染途径，选用主要针对金黄色葡萄球菌为主的革兰
阳性菌，或大肠埃希菌为主的革兰阴性菌的抗生素，或两者兼顾，还应包括抗厌氧菌的药物。
3.1.3 B超引导下经皮肝穿刺抽脓或加置管引流术对有明确脓腔，发热等毒血症状明显的患者应及早在B超引导下肝穿刺
抽脓或加置管引流。对多发性脓肿可分别定位穿刺。每次抽脓应尽量将脓抽尽，脓液稠厚可用生理盐水或5%碳酸氢钠0.4g溶液或甲硝唑溶液冲洗，直至冲洗液清澈，然后向脓腔内注入适量抗生素（例如阿米卡星0.5g）。每3?5天复查B超，决定是否再次治疗。若脓腔较
大，可在初次抽脓后在穿刺部位做0.5cm小切口置入引流管。脓肿明显缩小，脓腔消失，超声显示一杂乱的回声区（纤维化所致），说明已治愈。
抗生素区域动脉灌注（放射介入）按Seld in ger法经股动脉将
导管超选择性插至与病灶相应的肝动脉分支内。将导管接上三通接头
后固定于股内侧，每6?8小时自导管推注有效抗生素（如头孢唑林钠
2g或氨苄西林3g），推药后导管内保留肝素盐水（30u/m1），持续8?
12天，若影像学检查显示病灶已液化，即行B超引导下经皮肝穿刺脓肿引流（双介入治疗），并经引流导管予抗生素溶液低压冲洗至脓腔消失。
3.1.4超声引导脓腔内注射硬化剂经皮肝穿刺抽脓至病灶内无液性暗区，由原穿刺针注入下述一种硬化剂：①无水乙醇，保留量一次不超过30ml，乙醇可使细胞凝固坏死；②10%氯化钠注射液，
保留量1次不超过40ml,高渗盐水使腔壁细胞完全脱水，细胞坏死。
3.2手术疗法
细菌性肝脓肿手术疗法的指征是：①经非手术疗法脓液引流不畅者；②需手术处理原发病变者（如胆源性肝脓肿弱③慢性脓肿因其壁厚经非手术疗法，难以奏效者；④脓肿穿破至胸腹腔或胆道，应立即手术治疗。
3.2.1脓肿切开引流术此法定位准确，可充分引流，并可探查及处理原发感染灶。通常在右肋缘下作斜切口进入腹腔。位于肝右前叶和肝左叶的肝脓肿，与前腹膜已发生紧密粘连，可采用前侧腹膜外进路引流脓液。后侧脓肿切开引流术适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿。脓液吸净、冲洗脓腔后置双套管引流，负压吸引。
3.2.2脓肿切开引流后带蒂大网膜脓腔填塞将游离裁剪带蒂大网膜移植于清除过的脓腔内，使之与脓腔粘连，有利于控制感染、加压止血和消灭死腔。与置管引流组对比，此法并发症少、病程短，费用少。
3.2.3肝叶切除术肝脓肿行急症肝叶切除有使炎症扩散的危险，
应严格掌握指征。肝叶切除术通常适用于：①病程长的厚壁脓肿，切开引流不易使脓腔闭合者；②切开引流后留有死腔和窦道长期不愈引流不畅者；③合并某肝段胆管结石，肝内因反复感染，组织破坏萎缩，失去正常生理功能者；④肝左外叶多发脓肿致使肝组织严重破坏者。
4并发症
右肝脓肿可穿破形成膈下脓肿，进而发生脓胸、肺脓肿或肝- 支气管瘘，如同时穿破胆管咯出胆汁样物则为胆一支气管瘘。病变侵及腹腔内或胆道血管可分别导致腹腔大出血或胆道出血。少数穿破至胃十二指肠或结肠形成内瘘。并发脓毒血症或穿破至腹腔引起腹膜炎者病情严重，感染性休克为主要并发症和死亡原因。多种菌感染的病死率常较单种菌者为高，单厌氧菌感染病死率低。多发性肝脓肿的病情多较严重，其病死率为单个肝脓肿的2?3倍，有报告多发性肝脓
肿的病死率高达67%?83%。
参考文献
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志,1983年02期.
[3] 邝卫红,刘友章.辨证治疗巨大肝脓肿1例[A].中国中西医结
合学会第十三次全国消化系统疾病学术研讨会论文汇编[C].2001年.
细菌性肝脓肿诊疗规范 【病史采集】 1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。 2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。 【体格检查】 1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。 2．肝肿大和肝区叩痛。 3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。 4．巩膜或皮肤黄染。 【辅助检查】 1．白细胞计数增高，核左移。 2．血红蛋白降低。 3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。 4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。 5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。 6．必要时可进行CT检查。 【诊断】 诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。 【鉴别诊断】 1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。 2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。 3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT 检查可助鉴别。 【治疗原则】 1．非手术疗法： （1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。 （2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。 2．手术治疗： （1）适应证： 1）非手术治疗无效者； 2）单个较大脓肿； 3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者； 4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。 （2）手术方式：
细菌性肝脓肿的症状及临床表现 所谓细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。这种病大多见于男性，男女比例约为2∶1。 细菌性肝脓肿的临床表现1．症状 （1）寒战、高热：大多见于发病早期，是最常见的临床表现，一般多在先驱病变后，突然出现寒战、高热，体温在38～40℃，呈骤张热型或间歇热型。 （2）肝区疼痛：因肝内化脓，被膜张力高，90％的患者有疼痛的症状。 （3）消化道症状：由于脓毒性反应及全身消耗，多数患者有乏力、食欲不振、恶心、呕吐，短期内便可呈现重病容，少数患者有腹泻、腹胀、呃逆等症。
细菌性肝脓肿的临床表现2．体征 （1）肝脏肿大：肝脏明显向肋缘下增大者，多发性肝脓肿可能较大。 （2）肝区压痛、叩痛：肿大之肝脏常伴有明显压痛，叩击肝区时疼痛。 （3）肝区局限性隆起：部分患者肝区可有局限性隆起，右胸常呈饱满状态，肋间隙增宽，并有触痛。 （4）脾肿大：脾常有增大现象。而阿米巴肝脓肿者，脾肿大不常见。 （5）腹水：见于晚期重症患者，以门静脉炎性肝脓肿较多见。腹水产生可能与以下因素有关：门静脉炎引起门静脉阻塞；多发性门静脉周围脓肿压迫门静脉影响循环；肝脏功能损害致低蛋白血症；若有脓肿破裂，合并弥漫性腹膜炎，亦可出现腹水。 （6）黄疸：多出现在晚期，常见于多发性肝脓肿。 （7）肺部改变：多为呼吸运动受限，呼吸音减弱，肺底部啰音及摩擦音。
细菌性肝脓肿的治疗： 推荐治疗——【清肝排脓方】 参考资料：https://www.doczj.com/doc/327390061.html,/v51896753.htm?pid=baike.box 致病。清肝排脓方针对其病机，以清热解毒，通瘀排脓为主，恢复期则以扶正 心呕吐、疲倦乏力等症状，提高人体自身免疫力。 【主要成分】苦参、蒲公英、田基黄、一见喜等多味天然苗药材。 【功能主治】细菌性肝脓肿；症见恶心呕吐、疲倦乏力、肝区疼痛等。 【用法用量】将药置于砂锅内，加入适量清水（以没过药材面2-3cm为宜），用大火煎至水沸，再以小火煎煮30分钟即可。 【注意事项】1、忌酒；2、饮食宜清淡，忌食油腻刺激性食物；3、如正在使用其他药品，使用本方前请咨询医师。
肝脓肿 主讲人：谭进科 时间：2012年9月13日 一、疾病简介 1、引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之。 图一细菌性肝脓肿感染途径 胆道60.6% 门脉系统23.8% 隐源性18.5% 全身血液播散14.7% 临近器官直接侵袭 4.0% 创伤2.9% 其他肝囊肿/肿瘤继发 2.9% 外科感染1.0% 图二细菌性肝脓肿微生物病因学分析 革兰氏阴性（Gram-negativeenterics）% 大肠杆菌（E.coli）20.5 克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia）16.5 假单胞菌（Pseudomonas sp） 6.1 变形杆菌（Proteus sp） 1.3 其他(others) 7.4 革兰氏阳性需氧菌(Gram-positiveaerobes) 米式链球菌（https://www.doczj.com/doc/327390061.html,leri）12.2 肠球菌（Enterococcus sp）9.3 表皮葡萄球菌（S.epidermidis）7.7 链球菌(Streptococci sp.) 1.1 厌氧菌（anaerobic organisms） 类杆菌(bacteroides sp.) 11.2 微需氧链球菌(microaerophilicstreptococci) 6.1 梭状菌(Fusobacterium) 4.2 其他厌氧菌（other anaerobes） 1.9 其他菌种（miscellaneous） 放线菌属（Actinomyces）0.3 白色念珠菌（C.albicans）0.3 2、流行病学 一项美国的统计数据表明，尸检发现在1898-1933年、1934-1958年及1959-1968年期间肝脓肿的发生率分别为0.7% 、0.45% 及0.57%。在住院病人中肝脓肿的发生率约为8-16/100，000。肝脓肿多发于60-70岁人群，无明显性别差异，但男性的预后相对较差。不做任何处理的肝脓肿的死亡率极高，但若能及时给以抗感染、引流等治疗，死亡率约为5-30%。最常见的死亡原因包括脓毒血症、多器官功能衰竭及肝功能衰竭。[3] 二、临床表现 肝脓肿常见的临床表现包括高热、寒战、肝区疼痛、乏力、食欲不振、恶心和呕吐等消化道不适等表现。一项纳入了715例细菌性肝脓肿的回顾性研究将其临床表现归纳如下。（图三）[4-5] 图三细菌性肝脓肿的症状和体征 症状% 体征% 高热81.4 右季肋区疼痛53.0 体重下降27.7 肝大47.0 恶心、呕吐25.7 黄疸25.3 食欲减低25.6 胸腔积液14.3 右肩疼痛24.2 膈肌抬高11.3 虚弱、不适21.1 粗啰音 6.3 寒战9.8 肝摩擦感0.8 腹痛8.0
肝脓肿三种疗法和时机的选择 发表时间：2011-06-01T09:36:48.687Z 来源：《中外健康文摘》2011年第6期供稿作者：周正杨广胜何俊 [导读] 脓肿早期，通常临床症状体征不典型，B超检查仅可见一蜂窝状边界模糊的低回声区而无液性暗区出现 周正杨广胜何俊（张家港澳洋医院普外科江苏张家港 215600） 【中图分类号】 R575.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)6-0367-02 【摘要】本文作者总结了208例肝脓肿的治疗经验教训，就肝脓肿三种治疗方法和时机选择有关问题进行详细讨论，认为细菌性肝脓肿的治疗方法和时机的选择完全有赖于临床的动态观察，这就不仅要根椐病史，体征和辅助检查，而且还要对脓肿的类型，脓肿的数量，大小部位，液化程度以及脓液的多少等作出客观的分析诊断。只有在充分了解上术情况的基础上并根据患者的不同情况给予选择恰当地疗法：一，药物治疗。二，B超引导下经皮肝穿刺排脓或置管引流者。三，选择手术或腹腔镜引流治疗。这样才能取得良好的冶疗效果。【关键词】肝脓肿三种疗法选择 细菌性肝脓肿是消化系常见病，目前的治疗方法选择为：单纯药物治疗，B超导向下经皮肝穿剌或置管引流，经手术开腹引流或腹腔镜下引流。由于治疗方法和时机的选择欠妥而造成治疗不顺利的事例屡见不鲜。作者总结1990年—2010年间280例肝脓肿的治疗经验教训，现就三种治疗方法和时机选择有关问题讨论如下：细菌性肝脓肿的治疗方法和时机的选择完全有赖于临床的动态观察，这就不仅要根据病史，体征和辅助检查，而且还要对脓肿的类型，脓肿的数量，大小，部位，液化程度以及脓液的多少等作出客观的诊断。只有在充分了解上述情况的基础上根据病人的不同情况恰当地选择治疗方法和时机才能取得满意效果。 1 选择药治疗者 1.1脓肿早期，通常临床症状体征不典型，B超检查仅可见一蜂窝状边界模糊的低回声区而无液性暗区出现。提示肝脏组织有局限性的炎症改变，水肿，坏死但未液化。此时可在药物治疗过程中动态观察病情变化情况，并且可使一部分患者得到治愈。 1.2多发性散在的小脓肿，脓肿2至数个不等，散在肝脏左右叶，并深在肝实质内，有的小脓肿甚至多次B超检查也难以发现。这情况下亦适合用于药物治疗方法。 1.3直经在3cm以下的单发性肝脓肿，药物治疗过程中症状，体征有明显地缓解和减轻，动态观察提示脓肿逐渐缩小吸收的趋势，可继续应用药物治疗。药物治疗本早期，足量，联合用药的原则，多采用二联至三联抗生素7-10天，见体温无下降趋势或脓肿无缩小者，随时更换抗生素。用抗生素时要做药敏试验，并注意用足疗程，防止肝脓肿迁延复发。对病程长，体质差的患者要特别注意机体的支持治疗，如输少量新鲜血，白蛋白。有效地药物治疗通常在一周左右取得效果，如体温正常，肝区叩击痛减轻，复查B超脓肿有减小吸收的趋势。 2 选择B超引导下经皮肝脓肿穿刺排脓或置管引流者 2.1 发病一周以上,经药物治疗仍不能控制,脓腔大,直经起码超过3cm,液化较完全的单发性肝脓肿。 2.2 对于B超提示相邻部位的多个肝脓肿可以首先选择最大的脓肿穿刺置管，待引流数天后复查B超，若邻近的肝脓肿脓腔缩小明显，可不另作穿刺置管。但对较大的多发性肝脓肿其间有隔膜者，可以反复穿刺或多部位穿刺，置多管或设置进出管冲洗引流。 2.3 全身情况不佳，难以耐受手术者。 肝脓肿穿刺置管手术与外科手术治疗比较具有以下优点：（1）操作简便易行，费时短，尤其全身情况差，难以耐受手术治疗者更合适。（2）不需全麻或硬膜外麻醉，减少了麻醉危险性。（3）无手术治疗引起的切口感染和粘连性肠梗阻等并发症。（4）置管引流后还可以行脓腔冲洗和灌注药液，利于愈合，缩短病程。（5）该方法安全，微创，危险性小，患者的痛苦和组织损伤也小，易被患者接受。 3 选择手术或腔镜治疗者 3.1 发病一周以上，经药物治疗后发热仍不能控制或脓液粘稠性高，脓腔内有多个隔膜，坏死组织液化不完全，置管引流不畅或失败者。 3.2 脓肿位于第一第二肝门附近，邻近大血管和肝门胆管区域，为避免穿刺造成出血，胆漏严重并发症。 3.3 靠近肝膈顶部与膈胸膜相连的脓肿，穿刺困难以及有可能穿透胸膜和隔肌造成严重并发症者。 3.4 胆缘性肝脓肿同时合并胆道结石梗阻，胆道感染，必须手术处理胆道疾患者。胆源性肝脓肿腔内泥沙结石多，极易堵塞导管，若脓腔与胆道相通，远端胆管存在梗阻，置管后短期内无法拨管。 3.5 脓腔大于10cm，壁甚薄，欲破溃，估计穿刺时脓肿有向腹腔等处破溃，造成严重腹腔污染者也应选择经腹引流。 3.6 穿刺失败，置管引流不成功，脓腔未缩小，症状不缓解，可以中转手术。 3.7 近年来我科采用经腹腔镜下肝脓肿减压置管引流也取得良好效果，基本可以取代开腹手术引流。 肝脓肿患者病情较严重，病史较长，消耗较大，因此，全身支持疗法十分重要。如少量多次输新鲜血，白蛋白，血浆及补充维生素，必要时行静脉高营养，同时加強保肝治疗。此外彻底治疗原发病，如阿米巴，胆道结石，胆道感染等非常必要的。 本组208例肝脓肿治疗期间有5例因合併其他严重的心血管肝胆胰肾脏器疾病而死亡，无直接病死于肝脓肿操作性治疗过程。
细菌性肝脓肿全科诊疗现状与分析(作者：__________ 单位：___________ 邮编：___________ ) 【摘要】目的细菌性肝脓肿(bacterialliverahscess)是指化脓性细菌沿不同途径进入肝脏引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿(pyogenicliverabscess)。细菌性肝脓肿为一常见疾病，收集国内报道的776例，多数发生在21?59岁；男女比例为1.7 : 1，与国外报道的男女比例2: 1相近。 【关键词】细菌性肝脓肿症状治疗分析 1临床资料 1.1 一般资料我院2005年1月?2009年12月间共收治细菌性肝脓肿患者40例。老年患者16例(40%)，男9例，女7例，男：女为1.3 ：，年龄61?78岁，平均67.4岁。中青年患者24例(60%)，男19例，女5例，男：女为3.8 ：1,年龄21?59岁，平均48.8岁。经过治疗基本痊愈出院，现将临床诊断及治疗情况报告如下。 1.2临床表现 本组40例患者多数起病较急。肝脏血运丰富，大量毒素进入血循
环，有寒战及弛张型高热，寒热往来，甚至一天数次。中毒性休克多见于革兰阴性菌感染。毒血症严重者尚可引起中毒性心肌炎和肝、肾损害。累及肝包膜或并发胆系疾病时，有右上腹持续性胀痛、钝痛或绞痛，并可放射至右肩。乏力、纳减、恶心、呕吐等常见。右叶顶部病变可累及右肺下叶及胸膜，引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血等呼吸道症状，有时可为突出表现。多发性肝脓肿较易引起黄疸，表现隐匿，常有消耗性低热，无明显毒血症状，往往在不适、倦怠出现一段时间后方就医，可仅有肝肿大，甚或无任何阳性体征。 肝肿大和右上腹触痛是最常见的体征。肝肿大程度不一，有叩击痛或压痛。 如脓肿在右肝下缘，比较浅在，则右上腹有触痛及肌紧张。左叶肝脓肿的局部体征主要见于剑突下区。 2鉴别诊断 化脓性疾病，尤其是胆道感染、败血症及腹部化脓性感染的患者，出现寒热、肝区痛及叩痛、肝肿大并有触痛，应疑有细菌性肝脓肿。但本病近年来表现趋于不典型，诊断较困难，临床上应引起重视。 2.1阿米巴肝脓肿 与细菌性肝脓肿有很多相似之处，如为混合感染，贝爲混淆。 2.2右膈下脓肿 常发生于腹腔化脓性感染如急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔
肝脓肿的超声诊断价值 肝脓肿为临床较常见的严重疾患，诊断困难，病死率高。目前超声在此症液化阶段的定性诊断已得到肯定，但在肝脓肿早期炎症阶段、慢性经过及脓肿超声定位和病因提示则见于文献者较少。我院自2008年3月～2011年3月共收治拟诊肝脓肿患者9例。其中8例经手术治疗，证实7例，与术前超声诊断对比基本吻合，经回顾分析，认为超声检查对诊断肝脓肿具有较高的临床应用价值。现分析报告如下。 1临床资料 本组9例肝脓肿患者，男7例，女2例，年龄21～83岁，病程7.5～22天。临床表现为肝区胀痛9例，伴有畏寒、发热等全身中毒症状者6例，9例患者均有不同程度的肝肿大、肝区叩击痛，血液实验室检查出现类白血病反应7例，血生化提示肝功能有不同程度损害者6例，其中伴有血糖升高者2例。检查方法采用韩国生产麦迪逊3200超声诊断仪常规肝区多个切面检查。 2结果 超声诊断肝脓肿9例，经手术8例证实7例，脓肿在左叶2例，右叶6例，左右叶均有的1例，含1个脓肿者6例，含2个脓肿以上者2例。均行脓肿脓腔切开冲洗引流术，1例手术证实为陈旧性肝血肿，追问既往病史原有肝区外伤史。术前超声诊断符合率为87.5%。1例因高龄、一般情况差，伴心肺功能不全及糖尿病而保守治疗，结合临床及多次超声检查证实为肝脓肿。超声诊断总符合率为88.9%。
3讨论 超声诊断充分液化的肝脓肿并不困难，此期的肝脓肿超声图像表现为回声较低的蜂窝状结构，其内可见无回声小区，稍后可见厚约3～5mm脓肿壁的回声增强光带，内壁常不光滑，外壁与肝组织间分界不明显，腔内为无回声区或间杂稀疏点状弱回声。脓液稠厚时，因脓腔呈不规则分布的低回声，酷似肝内实质性点位病变，须加鉴别。令患者急迅侧动体位可见脓腔内光点飘浮移动，或用探头适当施加压力可见脓腔压扁变形。实质占位则无前述现象。实质点位内有时可有彩色血流而脓腔内一般无血流显示。 肝脓肿早期病变尚外于炎症阶段，超声图像无典型液化脓腔发现，仅表现为肝表面不平，局部肝包膜凸起和肝实质回声减低区，边界模糊不规则。此期超声图像极似肝脏恶性肿瘤和肝结核等，即使应用彩色血液亦可能混淆，应结合临床认真分析鉴别。 慢性肝脓肿超声图像几乎均呈肝内实质性占位改变，与肝组织间界限较清楚，其内回声低强间杂，以较强回声为主。此期肝脓肿亦常与肝肿瘤超声图像混淆。慢性肝脓肿形成炎性假瘤者更不易与肝癌鉴别。其内无彩色血流是超声鉴别要点。 肝脓肿是由于阿米巴原虫或细菌感染引起的肝内化脓性感染灶，一般病理过程为炎症、部分坏死液化、脓肿形成。细菌性肝脓肿常以恶寒、高热、右上腹痛、肝肿大为主要症状和特征，可分为单发性或多发性。阿米巴肝脓肿一般多在阿米巴痢疾后1～3个月发生，脓肿以单个为多见，主要位于肝右叶[1]。两类脓肿在声像图上不易鉴别。依
1.肺炎 常见于冬春季节，发病前常有受凉、淋雨、劳累、或病毒感染史。起病急骤，寒战后有高热，多呈稽留热。伴有咳嗽、咳痰以及全身症状。体检可以有湿罗音，血常规示白细胞计数、中性粒细胞计数升高，X线可见局部有斑片、浸润影。 2. 肺脓肿 起病急，伴有畏寒、高热、咳大量脓臭痰。体检可以有干湿罗音，白细胞可达20-30×109/L，中性粒细胞90%。X线可见局部浓密炎症阴影，中有空洞液平。患者有吸入性肺炎、支气管扩张、结核、支气管囊肿、肺癌等病史。 3. 脓胸 高热、呼吸急促、胸闷胸痛、咳嗽、咳痰、乏力等症状，白细胞升高。体检患侧叩诊浊音，呼吸音减弱。X线示有胸腔积液，大量时有纵隔向健侧移位，有时可见有外上向内下的斜行弧线阴影。胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断方法。 4. 感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎起病隐匿，全身不适等非特异症状。常呈不明原因的持续发热1周以上，呈弛张性低热，一般不超过39℃，午后和晚上较高。患者呈败血症过程。体检可及心脏杂音，可见有特异性的Roth斑、Osler结节、Janeway损害。血培养、超声心动图有助于诊断。 5. 风湿热 反复发作的急性或慢性的全身性结缔组织炎症，常见于5-15岁的儿童和青少年，多有上呼吸道感染的病史。病人多为低热、中等程度发热，亦可呈现高热，病变累及心脏、关节、中枢神经系统和皮下组织，典型表现有游走性关节痛，结节性红斑，皮下结节，心脏炎以及小舞蹈症。 6. 尿路感染
急起病，高热伴有畏寒、寒战，可有腰痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛，以及全身症状。血、尿的检查有利于诊断。 7. 骨与关节化脓性感染 急性起病，高热及明显中毒症状。伴随患肢活动障碍和深部疼痛，局部有红肿热痛。 8. 腹膜炎 高热、脉速、呼吸浅快、大汗，伴随持续性腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。进一步发展可以出现休克、代谢性酸中毒乃至昏迷。 9. 肝脓肿 阿米巴肝脓肿表现为不明原因的长期发热，可继发于阿米巴痢疾后。起病缓慢，病程长，可有高热或不规则发热。细菌性肝脓肿继发于胆道或其它部位感染，急起高热，伴畏寒、寒战。局部症状包括右侧季肋部疼痛，体检发现有肝大，局部压痛。B超，腹部CT有助于诊断。 10. 急性乳腺炎 急性起病，发热伴有乳房胀痛以及局部红、肿、热、痛，并可扪及痛性肿块，伴有不同程度的全身中毒表现。B超对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断有价值，有波动的炎性肿块，可行针刺抽得脓性液体而确诊。 11. 皮肤及软组织化脓性感染 早期局部有红、肿、热、痛，浅表脓肿形成后有波动感，一般无全身症状。深部脓肿红、肿不明显，但有局部疼痛及压痛，且常伴有发热、头痛、食欲不振等全身症状，可借助B超或穿刺协助诊断。 12. 产褥感染
模块四消化系统疾病病人的护理 任务十五细菌性肝脓肿病人的护理 【复习提问】 1.肝性脑病最常见病因？ 答：肝硬化 2.前驱期主要表现? 答：轻度性格改变和行为失常 【新课导入】【案例】 患者男，65岁，3天前无明显诱因下出现、乏力等症状，同时伴进食后呕吐，伴畏寒、发热,发病以来精神差、食欲不振，小便色偏黄，上腹部腹肌稍紧张，剑突下偏右侧压痛，肝区叩痛（+），余查体无异常。入院后检查：肝胆B超示：肝内混合性占位，内见不规则液性暗区，范围约68mm×50mm。 初步诊断：细菌性肝脓肿 思考： 1.入院后针对发热应该给与怎样的护理措施？ 2.确诊应该做哪项检查？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备正确完成术后引流管拔管操作的能力。 2．专业理论知识：掌握细菌性肝脓肿的病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：具备对细菌性肝脓肿患者病情评估的能力，具备对细菌性肝脓肿患者手术配合的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为细菌性肝脓肿患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 小先生讲一讲：肝脏的解剖生理 一、概念 肝脏受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿。属于继发感染性疾病。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。 二、病因 细菌学致病菌通常与原发灶细菌一致 纯需氧菌感染肝脓肿预后较差；纯厌氧菌脓肿常为单发预后好：混合感染时预后介于两者之间 1
感染途径：胆道系统、肝动脉、门静脉、淋巴系统、其他 化脓性细菌引起。 胆道与肠道相通，增加了发生感染的可能性。 最常见致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。 胆管源性及门静脉播散者以大肠杆菌最常见。 开放性损伤后细菌侵入。 隐源性肝脓肿的概念。 三、临床表现 （一）症状 1.寒颤和高热④：最常见症状。驰张热，38－41℃。 2.肝区疼痛④：持续性钝痛。可有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。 3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐： 4.全身中毒性反应及消耗的结果。 5.消化道症状。 （二）体征 肝区压痛和肝肿大最常见④：右下胸部和肝区叩击痛。 皮肤红肿甚至凹陷性水肿：甚至出现右上腹或上腹部腹膜刺激征。 黄疸 反应性胸膜炎及胸腔积液。 四、辅助检查 1.实验室检查：白细胞计数升高，中性比例升高，核左移或中毒颗粒出现 转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。 2.影像学检查： X-ray：间接征象，产气细菌感染可见气液平面。 B超：首选，明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺入路。必要时可穿刺抽脓④，明确诊断并治疗。 平扫及增强CT。 MRI。 动脉造影。 五、护理问题
肝脓肿的超声诊断及鉴别诊断夏野 发表时间：2017-09-30T17:05:11.013Z 来源：《航空军医》2017年第15期作者：夏野[导读] 因两者的治疗原则不同，故鉴别诊断重要。尽管在声像图上各有某些特点，但是特异性并不强，明确诊断需穿刺抽液进行病原学及组织学检测。 （黑龙江省漠河县人民医院 165399） 摘要：肝脓肿为临床较常见的严重疾患，可分为细菌性和阿米巴性两种。该病诊断困难，病死率高。随着医学科学的飞速发展，肝脓肿的诊断技术有了很大提高，尤其是超声技术的普及应用，目前超声对肝脓肿的诊断已得到肯定，使肝脓肿能早期发现，早期治疗。 关键词：肝脓肿；超声诊断 细菌性肝脓肿临床较为常见，其常见致病菌为大肠埃希菌、葡萄球三叉链球菌等。细菌进入肝脏的主要途径包括①经肝门静脉系统：如由化脓性阑尾炎及二囊等引起；②经胆道系统：如由胆石症引起：③经肝动脉：如亚急性心内膜炎、骨髓炎等引起脓血症所致；④经淋巴系统：如胆囊炎或膈下脓肿所致。细菌侵入肝脏后引起炎症反应，多形成较小的脓肿，亦可融合成较大的脓腔。脓腔的中央为脓液和坏死组织，周围可有纤维组织包裹。孤立性肝脓肿多位于肝右叶，大小不等；多发者肝左、右叶均可发生。部分患者继发于肺炎、肠道炎症等全身其他部位的感染。但值得注意的是，由于目前抗生素应用广泛，许多肝脓肿临床症状不典型，仅表现为疲劳、乏力、低热和肝区不适。阿米巴肝脓肿是由于阿米巴的溶组织酶直接破坏肝细胞，以及阿米巴原虫大量繁殖阻塞肝静脉等，造成肝组织梗死形成较大脓腔。该脓肿以单发多见，常累及肝右叶。由于脓液是溶解和坏死的肝细胞碎片和血细胞．故呈棕褐色。病情较细菌性肝脓肿轻，但病程较长，以发热、肝区钝痛、食欲缺乏为主要表现。近年来随着国民生活水平的提高和卫生条件的改善，阿米巴肝脓肿的发病率有所下降。临床以细菌性肝脓肿多见。 1．细菌性肝脓肿 1.1典型肝脓肿：相当于脓肿形成期，此时脓肿大部分或全部液化。①二维超声：肝内单发或多发的类圆形占位病变，以多发常见，单发者多位于肝右叶，直径0．5～20 CM；脓肿壁超声表现多样，边界可清晰或模糊，多数壁较厚，内壁不光整呈毛刺样高回声；脓肿内部为无回声区，伴密集点状碎屑回声及分层状液平面（图1A）。脓腔内的回声取决于脓肿液化坏死的程度，组织碎片的大小、多少及脓液的黏稠程度。当脓肿内含气体时，多表现为强回声，后方可伴声影及彗星尾征。间接征象：近膈顶的病灶可引起患侧膈肌运动受限，部分可并发胸腔积液（图2）或膈下脓肿等。脓肿较大或数目较多时，肝脏可弥漫性增大，下缘角变钝。②彩色多普勒超声：脓肿内无血流信号（图1B）。囊壁可检出血流信号，多呈动、静脉频谱，血流速度及阻力指数一般无特殊。③超声造影：常见的细菌性肝脓肿动脉期表现为周边环状高增强、内部可见无增强坏死区以及分隔样增强。动脉早期病灶邻近的肝叶或肝段可有楔形高增强，但迅速消退至等增强。门脉期脓肿消退为环状低增强，少数仍呈等或高增强。延迟期脓肿壁及内部分隔的增强进一步消退，病灶边界更加清楚。 1.2非典型肝脓肿 图1 A肝脓肿 ①早期肝脓肿：此时脓肿尚未液化，表现为实性低回声肿块。具有以下特点：a．无明确的脓肿壁回声；b．脓肿边缘可出现较宽的弱回声带，与周围组织分界欠清，中心由于坏死可呈高回声；c．脓肿后方回声增强；d．在短期内（1周左右）病灶的大小、内部回声发生明显改变。表现为病灶区增大，内部回声减弱或变为液性暗区。②肝脓肿愈合期（图1C、D）：a．脓肿暗区逐渐缩小，边界清楚或模糊；b．肉芽组织和纤维组织增生时，可形成边界不清的高回声团，或形成强回声瘢痕或钙化伴声影。③粟粒样肝脓肿：若脓腔太小，可仅表现为肝脏弥漫性增大，肝内回声不均匀增强，与其他肝脏弥漫性病变很难鉴别。脓腔稍大者则可在炎性的强回声肝实质中显示散在多发的小液性暗区。 二维超声显示肝实质内类圆形混合回声团（A，↑），边界欠清，囊壁厚薄不均，内壁欠光整，内部可见细弱密集点状回声，后方回声增强；CDFI显示内部未见明显血流信号（B，↑f）。治疗后复查，二维超声显示脓肿范围较前明显缩小（C，↑），边界欠清，内部暗区基本消失；CDFI显示脓肿内部未探及明显血流信号（D，↑）
细菌性肝脓肿 一、知识要点 细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。本病可来自胆道疾病(占16%～40%)，门静脉血行感染(占8%～24%)，直接感染较少见，经肝动脉血行感染报告不一，最多者为45%，隐匿性感染约占10%～15%。致病菌以革兰阴性菌最多见，其中2/3为大肠埃希杆菌，粪链球菌和变形杆菌次之；革兰阳性菌以金葡菌最常见，感染常为混合性。细菌性肝脓肿约70%～83%发生于肝右叶，这与门静脉分支走向有关。左叶者约10%～16%；左右叶均有脓肿者约6%～14%。存在胆道系统疾病、全身感染或有糖尿病、机体免疫力低下者，易患肝脓肿。 二、临床诊断 1.寒战和高热多为最早症状，也是最常见的症状。常伴随右上腹持续性胀痛，右肩背部 牵涉痛或放射痛。多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。 2.体征肝区压痛和肝大最常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反应性胸膜炎 或胸腔积液；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿；如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等；左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现腹水。 3.实验室检查：细菌性肝脓肿绝大多数都有白细胞增高现象，总数可达(15～20)×109/L 或更高，中性白细胞多在90%以上，有核左移现象。病情较重时，ALT、ALP多有升高，甚至血清胆红素也出现增高。病程较长者，可有贫血或低蛋白血症。肝脓肿穿刺液培养，常可培养出致病菌。 4.辅助检查：B型超声检查作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。必要时 可在B型超声定位引导下进行肝脓肿穿刺，以确定诊断，并可进行脓液培养和药物敏感试验，作为以后药物治疗之依据。CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。 三、鉴别诊断 1.胆囊炎、胆石症； 2.原发性肝癌； 3.右膈下脓肿 4.阿米巴肝脓肿 四、入院检查 1.血常规、尿常规、粪常规检查
一例肝脓肿患者致白细胞减少的病例分析 发表时间：2015-05-19T14:05:59.740Z 来源：《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第2期作者：佟春香１孔祥军１戴林峰 [导读] 不良反应减轻或者消失;再次接触可疑药品再次出现同样的反应.根据我国卫生部ADR中心推荐的评分法,评定为肯定级. 佟春香１孔祥军１戴林峰２１．齐齐哈尔医学院第一附属医院黑龙江齐齐哈尔１６１０００; ２．黑龙江省医院黑龙江哈尔滨１５００００ 【中图分类号】R９６９【文献标识码】A DOI:１０．１０１６/j．issn．２０９５－８５７８．２０１５．０１．０４０１． 病史摘要患者,女,３５岁,２０１３－２－１５前无明显诱因出现持续性右季肋部疼痛,呈阵发性针刺样疼痛,无放射性疼痛,伴畏寒、发热,体温最高３９．１℃,就诊于我院急诊,查血常规示WBC１２．２７×１０９/L↑,GR８５．２％↑;腹部超声示右肝可见低回声团块,约５．６×３．３cm 大小,考虑为肝脓肿;腹部CT 示肝脏右叶低密度灶.收入感染科后行脓肿穿刺术,抽出１０ml黄色脓液,培养示木糖氧化产碱杆菌,对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感,对三代头孢耐药,予哌拉西林抗感染治疗２０余天,病情好转后出院.后上述症状间断发作,反复住院治疗.２０１３－６－２６前再次复发,于感染科超声引导下抽取脓液,并予脓腔内局部注射哌拉西林他唑巴坦钠１．１２５g抗感染治疗,脓液培养示铜绿假单胞菌;给予美罗培南、硫酸依替米星、甲硝唑静点抗感染治疗,病情好转后出院,出院后长期口服阿莫西林钠克拉维酸钾及莫西沙星抗感染治疗.２０１３－１２－２前患者自觉右侧腹部可触及包块,因疼痛不能右侧卧位,身体向右侧活动受限.我院复查腹部B超示:肝右叶见不规则混合回声区(以液性为主),范围约９．０×６??３cm,考虑脓肿伴液化,遂收入感染科,入院后先后予美罗培南、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,２０１３－１２－２７、２０１４－１－３留取脓腔引流液,未见细菌生长,患者无发热、腹痛等不适,病情好转.患者目前为慢性迁延病程,应继续抗感染治疗,于２０１４年１月９日再入感染科. 既往史:１５年前曾行胆囊切除术.否认心脏病、高血压、糖尿病、血脂代谢异常病史.否认慢性支气管炎、脑血管病病史;否认肝炎、结核等传染病史.否认外伤及输血史.否认食物药物过敏史.查体:患者无腹痛、发热,血压１２０/７０mmHg,神清状可,双肺呼吸音清,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy氏征(－),右侧腹部接一引流管,未触及明显包块,局部皮温不高.肝区叩击痛(＋－),双肾区无叩痛,输尿管压痛点(－).肠鸣音４次/分.双下肢无水肿.结合影像学检查,考虑为“肝脓肿”诊断明确.本次患者入院无发热、腹痛等症状,但患者目前为慢性迁延病程,应继续抗感染治疗,入院给予患者哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗,观察患者引流液情况,患者白细胞低,给予利可君口服升白治疗,２０１３年１月１５日患者病情好转,带药出院. ２．病例分析及讨论２．１哌拉西林钠他唑巴坦引起白细胞降低的相关性分析.哌拉西林钠舒巴坦钠为哌拉西林钠和舒巴坦钠按４∶１的比例组成的复方制剂,作为半合成青霉素,哌拉西林钠舒巴坦钠具有一般青霉素所具有的低毒特性,不良反应发生率极低,主要引起皮肤、胃肠道、神经系统等不良反应,但引起高热、白细胞减少的药物热报道较少[１].我国卫生部ADR中心推荐的评分法,根据对以下５个问题的回答:１)开始用药的时间和不良反应出现的时间有无合理的先后关系? ２)所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型? ３)所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释? ４)停药或减量后,反应是否减轻或消失? ５)再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应? 说明:＋表示肯定;－表示否定;±表示难以肯定或否定;? 表示情况不明本例患者既往无血液病史,既往入院时血常规检查结果正常,根据患者入院用药及出现白细胞降低基本情况表,患者应用哌拉西林钠他唑巴坦钠两次分别在６d、８d后出现白细胞减少,同时中性粒细胞百分比、红细胞计数和血小板计数均在正常范围,提示白细胞减少与哌拉西林钠他唑巴坦钠存在因果关系,立即停药,改为其他抗菌药物治疗,同时口服利可君时,白细胞又都有所升高;本次入院为第３次应用该药６d,再次出现白细胞减少,但是中性粒细胞百分比、红细胞计数和血小板计数均在正常范围,口服利可君片,但未停用哌拉西林钠他唑巴坦钠,白细胞未升高.由此可知开始用药的时间和不良反应出现的时间有合理的先后关系;哌拉西林钠他唑巴坦钠引起白细胞减少为说明书中已知的不良反应中;停药后,不良反应减轻或者消失;再次接触可疑药品再次出现同样的反应.根据我国卫生部ADR中心推荐的评分法,评定为肯定级. ２．２临床常见引起白细胞减少的药物.有文献[２]报道,外周血白细胞低于４．０×１０°L称为白细胞减少.临床治疗用药导致自细胞减少是其原因之一.不同药物可通过不同机制致病,一般可分为免疫性和非免疫性两个方面.前者与用药剂量无关,后者与长期或大剂量用药有关.可引起白细胞减少的药物有如下几种:①抗生素:氯霉素、大剂量青霉素、氨苄青霉素、新生霉素、两性霉素B、头孢菌素类和磺胺类药物等.②抗结核药:链霉素、异烟肼等.③抗疟药:阿的平、奎宁、扑疟喹啉等.④抗甲亢药:他巴唑、甲亢平、硫氧嘧啶类等.⑤降血糖药:甲苯磺丁腺(D８６０)、氯磺丙脲.⑥抗高血压药:利血平、硫甲丙脯酸等.⑦抗心律失常药:心得安、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等.⑧抗癌药:氮芥、环磷酰胺、白消安、甲氨蝶呤等.⑨解热镇痛药:消炎痛、布洛芬、氨基比林、安乃近等.⑩抗精神病药:氯丙嗪、苯妥英钠、巴比妥类等.??????利尿药:双氢克尿塞、利尿酸、速尿等.抗抑郁和安定类药:安定、利眠宁、眠尔通等.??????抗组织胺类药:苯海拉明、异丙嗪等.本例患者为青年女性,既往无其他基础疾病无用药史,只是因肝脓肿反复入院给予抗菌药物治疗,不存在其他类药物引起白细胞减少因素.但是本
肝脓肿是肝内常见的炎性病变，分为细菌性和阿米巴性。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，而后者常继发于肠道阿米巴病。 肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。 （一）症状 1、腹部症状：右上腹持续性疼痛。阿米巴性者肝区症状轻重不一，常为胀满感、沉重感或钝痛，重者可阵痛或剧痛并向左肩、胃区或下腹放射。深吸气及咳嗽时肝区疼痛加剧。2．全身症状寒战、高热、食欲不振、乏力、体重下降，少数可有黄疸。阿米巴性者可为稽留热、弛张热或长期低热，若持续高热、肝区阵痛、恶心、呕吐、黄疽，可能伴发细菌感染。3．并发症状有胸膜炎或肝顶部脓肿者可有咳嗽、胸痛、呼吸困难；左叶肝脓肿可并发心包炎；并发肝肠疹时出现脓血便；胆道出血时有上消化道出血。 （二）体格检查 体温高，有感染中毒面容，营养状况差。肝脏大，压痛，脓肿表浅者可触及有波动感的肿块，肝区叩痛。上腹可有肌紧张。阿米巴性单发性肝脓肿可见肝区隆起并有波动的肿块。并发胸膜炎或心包炎者兼有相应体征。 1．化验：外周血象、免疫血清学等检查。 2．X线检查：肝影增大，右侧膈肌升高。 3．超声波检查：肝影增大，可见液性暗区的脓肿大小、部位、数量及深度。 4．核素肝扫描可反应2cm以上的脓肿部位、范围、形状及修复情况。 5．肝穿刺：常在B超直指导下进行，在抽到脓液时作细菌培养及药敏试验或涂片找阿米巴。6．CT检查：可确定肝脓肿大小、部位及数目。 7．部分阿米巴肝脓肿患者的十二指肠引起流液的胆汁管内可检出阿米巴滋养体。 一、阿米巴性肝脓肿诊断[饭菜网] 发病前曾有痢疾或腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，再加上穿刺得典型的巧克力样脓液,则可诊断。 二、细菌性肝脓肿的诊断 根据病史，临床上的寒战高热，肝区疼痛、肝肿大。X线检查可见病侧膈肌抬高和固定，常有胸腔积液。肝左叶的脓肿可见胃被推移的征象。放射性同位素肝扫描对直径大于2公分的脓肿可以检出。超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置。大小和数目。选择性肝动脉造影可在脓肿部位显示一无血管区。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，应在超声波探查引导下进行。阳性的穿刺结果，为治疗提供了依据。 1．支持疗法 包括休息，高蛋白和高热量饮食，供给足够的维生素C和B族，输血或血浆、白蛋白及复方氨基酸。 2．药物治疗 细菌性肝脓肿：抗菌药物可首先针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，待细菌培养有结果后再选用合适药物。通常可供选用的抗菌物有氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、灭滴灵等。全身性支持必要时可小量多次输血。中药治疗宜辨证论治，对重症者宜清热解毒与扶正兼顾。 阿米巴肝脓肿：抗阿米巴药物首选灭滴灵，因其高效、安全，并有抗厌氧菌作用，使多数病人可免除穿刺抽脓，治愈率达70～90%。氯喹（氯化喹啉）、吐根素亦有较高疗效，但毒性较大，可作为灭滴灵的替换药物。合并细菌感染者可选相应抗菌药物。 3．脓腔穿刺引流
细菌性肝脓肿诊疗指南 【病史采集】 1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。 2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。 【体格检查】 1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。 2．肝肿大和肝区叩痛。 3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。 4．巩膜或皮肤黄染。 【辅助检查】 1．白细胞计数增高，核左移。 2．血红蛋白降低。 3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。 4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。 5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。 6．必要时可进行CT检查。 】诊断【． 诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结 果，可诊断本病。
【鉴别诊断】 1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿 米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。 2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓 肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。 3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既 往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT 检查可助鉴别。 【治疗原则】 ．非手术疗法：1． （1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和 电解质平衡失调。 （2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用 适当抗生素。 2．手术治疗：
（1）适应证： 1）非手术治疗无效者； 2）单个较大脓肿； 3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者； 4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。 （2）手术方式： 1）经皮肝脓肿穿刺引流术； 2）肝脓肿切开引流术； 3）肝部分切除术。 【疗效标准】 超检查脓腔已消除。B．治愈：症状消失，1． 2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。3．未愈：症状加重，脓腔扩大。 【出院标准】 治愈或好转者可出院。
肝脓肿的超声诊断与临床意义 【摘要】目的探讨超声对肝脓肿的诊断价值。方法回顾性分析我院收治的12例肝脓肿患者的超声检查结果和诊治经过，并经手术及穿刺证实。结果超声诊断肝脓肿11例，诊断符合率91.7%，误诊1例，误诊率8.3%。结论超声可作为肝脓肿诊断和定位治疗的首选方法，具有重要的临床应用价值。 【关键词】肝脓肿；超声；诊断 肝脓肿可发生在任何年龄。近年，随着人们生活水平的提高和自我保健意识的不断增强，临床上肝脓肿的发病率呈明显下降的趋势。现将我院1998~2008年间应用实时超声诊断、经手术及穿刺证实的12例肝脓肿患者的临床资料进行分析总结，以探讨超声对肝脓肿的诊断价值。 1 资料 1.1 一般资料本组12例患者，男9例，女3例，年龄30~52岁，病程11~65 d。12例患者临床均表现为寒战、高热症状，体温38.1℃~40.3℃；多数患者有右上腹疼痛、肝区压痛或叩击痛，实验室检查白细胞及中性粒细胞明显增高。 1.2 仪器与方法应用西门子G-60彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。患者取平卧位、左侧卧位，从剑突下、肋缘下、右肋间对肝脏进行多切面、多角度、多方向的全面扫查，记录脓肿的部位、数目、大小及与周边组织的关系，可动态观察图像的演变过程，必要时对胸腔及腹腔进行扫查。 2 结果 本组12例患者均经手术及穿刺明确诊断为细菌性肝脓肿。其中肝右叶脓肿10例，肝左叶2例；单发病灶7例，多发病灶5例；脓肿直径21~67 mm不等，伴同侧胸腔积液3例。超声诊断11例，诊断符合率91.7%；1例患者误诊为原发性肝细胞癌，后经穿刺证实为肝脓肿，误诊率8.3%。 3 讨论 肝脓肿是由阿米巴原虫或细菌感染引起的肝脏局限性化脓性病变，主要分布在肝右叶，可能与病原菌主要来自门脉系统的特殊解剖结构有关［1］。其病理过程一般为炎症、部分坏死液化、脓肿形成。细菌性肝脓肿常以恶寒、高热、右上腹痛、肝肿大为主要症状和特征,可分为单发性或多发性。 肝脓肿的声像图表现：①脓肿呈圆形、椭圆形或近似圆形，因脓肿的数目、大小和所在部位不同，肝脏形态可增大、增厚或局限性向外隆起［2］；②脓肿声像图有多种不同表现，其演变过程与病程及脓肿的液化程度有关：a.病变初期：脓肿区呈分布不均匀的低至中等回声，无清晰的壁，与周围肝组织的边界模糊而
肝胆外科细菌性肝脓肿诊疗常规 【病史釆集】 1.常继发于身体其它部位的感染性疾病。 2.主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。 【体格检查】 1.有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。 2.肝肿大和肝区叩痛。 3.右下胸部隆起，肋间隙饱满。 4.巩膜或皮肤黄染。 【辅助检查】 1.白细胞计数增高，核左移。 2 .血红蛋口降低。 3.X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。 4.B超检查可确定脓肿的部位及大小。 5.同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。 6.必要时可进行CT检查。 【诊断】 诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛, 肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。
【鉴别诊断】 1?阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。 2.右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。 3.肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史, 血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。 【治疗原则】 1.非手术疗法： (1)支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血； 补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。 (2)抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根 据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。 2.手术治疗: (1)适应证： 1)非手术治疗无效者； 2)单个较大脓肿；