脊髓血管畸形介入治疗围术期护理进展

牙龈、 皮 肤有 无 出血倾 向 ， 警惕 脊髓 出血 的可能 。
４ 特 殊 治 疗 的 护 理
４ ． １ 介 入 治疗术 前 准 备 及 术 中护 理 配合 ① 为避 免 肠道 内的食 物残 渣及 肠 内积气 显影 影 响脊髓 血 管 造影 图像 的质 量 ， 术前 应 禁 食 水 ６ ｈ以 上 ， 术前清洁灌肠 ； 术 中腹部 加压 去 除肠 道 内积气 。② 为避 免 呼吸 运 动对 图像 质量 的影 响 ， 指 导病 人 听 口令 练 习吸气 、 憋气 ＿ １ 。 ③术 前 会 阴部 备 皮 ， 术晨 留置 尿 管 。④ 询 问病 人 有 无 肝素钠 、 鱼 精蛋 白 、 碘 等过敏 史 ， 进行 碘过 敏试 验 ， 碘 过
ＣＨＩ ＮＥＳ Ｅ ＮＵＲＳ Ｉ ＮＧ ＲＥ Ｓ ＥＡＲＣＨ Ｏｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ ， ２ ０ １ ５ Ｖｏ １ ． ２ ９ Ｎｏ ． １ ０ Ｂ
４ ． ３ 抗凝 药 的用 药 护理 介 入 治 疗 术 后 为 预 防血 栓 发生 ， 常规 行 抗凝 治 疗 。术 后 次 日开 始 给予 皮 下 注 射
（ １ ２ ０ －１ ３ ０ ） ／ （ ８ ０ ～９ ０ ） ｍｍＨｇ（ １ ｍｍＨｇ一 ０ ．１ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） 。
敏试 验 阳性或 有过 敏史 者过 高 ， 大多 是 因为手 术刺 激 引起 的强烈 应 激反 应 ， 通 过加 深麻 醉 、 应用 降压 药 和其他 心血 管药 物 ， 将 血压 降至基 础血 压 的 ２ ０ ～３ ｏ ； 血压＜８ ０ ／ ５ ０ ｍｍＨｇ为 过低 ， 可导 致病人 心 、 脑、 肾及 其他 重要 脏器 低 灌 注 ， 可 并 发代 谢性 酸 中毒口 。 ３ ． ４ 凝 血 功能 监测 因术 中肝素 化及 术后 抗凝 治 疗 ， 凝 血功 能监 测成 为脊 髓 血管 畸形 介入 治疗 围术 期 护理 观 察 的重 点 ， 包括 血 小板 计数 、 凝血酶原时间、 凝 血 酶
护理研究 ２ ０ １ ５ 年 １ Ｏ月 第 ２ ９卷第 １ Ｏ期 中旬 版 （ 总第 ５ １ ７期 ）
化， 颈高段血 管 畸形 病人 要密切 注 意有无 呼 吸 困难并 保 持呼吸道通畅 。评 估并 记 录脊髓 功能 ， 包 括感 觉 障碍 平 面、 四肢 肌力 、 大小便情况 及疼 痛的部位 、 性质、 程度 和有 无放射性 。病情评估 时要注意连续性 、 准确性 、 对 比性 ， 注 意前后对 比、 左 右侧肢 体 对 比。脊 髓血 管 畸形介 入治 疗 后， 若病人 出现肌力下 降， 感觉异常平 面上升 ， 应考虑为脊 髓动静脉痉挛 或血肿 压迫 导致脊 髓 供血 障碍 ， 应 立 即报 告 医生并及时处理 。 ３ ． ２ 临床表现 观察 Ｓ Ｖ Ｍ 临 床表现 多 ， 变 异大 ， 早 期误 诊率很高 。Ｓ Ａ Ｖ Ｍ 多见 于婴 幼儿 和青少 年 ， 其特 点 为髓 内与蛛 网膜下隙 出血 ， 多 突然 起病 ， 主要表 现为急性 进行 性肢体功能 障碍 、 感觉 障碍 、 括约肌功能异常 、 胸背部激烈 疼痛 ， Ｐ ＭＡ Ｖ Ｆ 多见于 ２ Ｏ 岁～４ Ｏ 岁病人 ， 其特点 为病变不 侵犯髓 内， 主要表现为根性 刺激 ， 如疼 痛 、 无力 、 感觉 异常 及蛛 网膜下 隙 出血 的表 现 ； Ｓ Ｄ Ａ 、 多见于 ４ ０岁～ ５ ０岁 男性 ， 约 ９ ５ 的病变 发生 于胸 （ Ｔ ６ ） ～胸 ｚ （ Ｔ 。 ） 之间 ， 主 要表现为胸腰段背部 或臀部 的疼痛 ， 常伴 有感觉 障碍¨ ８ ］ 。 护士应掌握 Ｓ ＶＭ 的 临床表现 ， 为早期 诊断 、 治疗 提供 临 床线索 ， 及时行脊髓 Ｄ Ｓ Ａ检查 以明确诊断 。 ３ ． ３ 血压监测 血压 波动对脊髓 血流 、 灌 注压产 生直接 影响， 脊髓血管畸形病人应严 密观察血 压 ， 防止血压 波动 过大 。在血管 内介入 治疗 术 中、 术 后 常使用 有创 动脉 血 压监测 ， 因其较 无创血 压监测准确 ， 能提供 连续 、 动态 的血 压变化信息［ ９ ］ 。为防止术 中灌注压突破 ， 多将血压维持在
使用 抗凝 药期 间要 定 期 监 测 凝 血 功能 ， 严 密观 察 穿 刺
处、 口腔黏 膜 、 牙龈 、 皮肤 有无 出血倾 向 ， 告知 病人 注 意
安全 ， 防止发 生跌倒 、 碰 伤等 意外 。
５ 并 发 症 的 观 察 与 护 理
５ ． １ 穿刺 部位 血肿 血 管 内介 入 治疗结 束 后 ， 如动 脉 鞘暂 未拔 除 ， 应使 用手 术贴膜 妥善 固定 ， 防 止导 管鞘 弯 曲、 移位 、 滑脱 或 折 断 。动 脉 鞘 一 般 于 术 后 ２ ｈ ～４ ｈ 拔除， 拔 除动 脉鞘 后 ， 在 穿刺 点上 方股 动脉搏 动 处 压迫 止血 ３ ０ ｍｉ ｎ ， 无 出血后 ， 用 无 菌 敷 料覆 盖 穿 刺点 ， 弹力 绷 带加 压包扎 ， 用 １ ｋ ｇ砂袋 或动 脉 压迫 止 血器 压 迫穿 刺点 ４ ｈ ～６ ｈ ， 变换 体 位 时 注 意 局部 加 压 防 止 压 迫无 效， 穿 刺 侧下 肢 伸直 制 动 ８ ｈ～ １ ２ ｈ ， 伸髋 静 卧 ２ ４ ｈ ＿ ２ 。穿刺 部位 血 肿 多 发 生 于 术 后 ６ ｈ内， 要 严 密 观 察 穿刺 处有 无皮 下 出血 或 血 肿形 成 ， 若 为 血 肿 形 成 局 部 可扪 及皮 下包 块 ， 可予 ５ Ｏ 硫 酸镁 湿 热敷 或 喜 疗 妥 涂抹； 血肿严 重 者 可行 穿 刺 抽 血 缩小 包 块 后 再 次 压 迫 内外 穿刺 点 ２ ０ ｍｉ ｎ并重 新加 压包 扎 ， ２ ４ ｈ后予 红外 线 照射 ３ ｄ ， 血 肿可 逐渐 吸收 。
前、 肝 素化后 需 再 次 静 脉 注射 肝 素 前 ， Ａ ＣＴ值 要 维 持 在 ２ ５ Ｏ ｓ ～３ ０ ０ ｓ ， 如 ＡＣ Ｔ值 ＞ ３ ０ ０ Ｓ ， 要 立 即报告 医生 调 整术 中 肝 素 的 用 量 ｌ ｌ １ 。术 后 抗 凝 治 疗 期 间 控 制
Ｉ ＮＲ在 １ ． ５ ～２ ． ５ ， 护士 要严 密 观察 穿 刺 处 、 口腔 黏 膜 、
原 活动 度 、 活化部分凝 血酶原 时间、 国 际标 准 化 比值 （ Ｉ ＮＲ） 、 血 小板 活 化 状 态 等口 。介 入 治 疗 术 中要 监 测 活 化凝 血 时 间（ ＡＣ Ｔ） ， 监 测 时 间 分别 为 静 脉 注射 肝 素
鞘后 经静 脉 内给予 肝素 ， 首次 剂量 按 ２ ｍｇ ／ （ ｋ ｇ・ ｈ ） ～ ３ ｍｇ ／ （ ｋ ｇ・ ｈ ） ， 以后 减半 量 每隔 １ ｈ给药 ， 用定 时器 准 确定 时 ， 准确 记 录肝素 的用 量及 时 间 ， 以便 紧 急 中和 肝 素 时计算 鱼精 蛋 白的 用 量 ， １ ０ ｍｇ （ １ ｍＬ） 鱼 精 蛋 白可 中和肝素 １ ０ ０ ０ ＵＬ ｌ 。 ’ ” ］ 。⑥注意观察加压输液袋 内的液 体量 ， 防止 液体滴 空 造成气 栓 ， 维 持压 力在 ３ ０ ０ ｍｍＨ ｇ 。 ⑦ 准备抢 救 药 品及 器 材 ， 及 时 处 理 药物 变 态 反 应 及 病 情 病化 。 ４ ． ２ 血 管解 痉药 的用 药 护 理 脊 髓 血 管 痉 挛 是 脊髓 血 管 畸形 介 入治疗 的常见并 发 症 ， 与 导管 、 导 丝及 造影 剂 等刺 激 因 素 有 关 。介 入 治 疗 过 程 中若 发 生 血 管 痉 挛， 经动脉 灌 注 血管 解 痉药 ， 能 有 效 舒 张 痉 挛 的 血 管＿ 】 。预防 、 治疗 血 管 痉 挛 的 常 用 药 物 有 尼 莫 地 平 、 罂 粟碱 和法 舒地 尔等 。 ４ ． ２ ． １ 尼莫 地平 尼 莫 地 平 是 目前 预 防和 治 疗 血 管 痉 挛 的首选 药物 ， 其半 衰期 约 ９ ｈ ＿ 】 ， 最大 缺 点是 疗 效 短暂， 需 要持 续 给药 。临床 上 常用 的是 尼莫 同注 射液 ， 是 以 乙醇为 溶媒 的钙 离 子 拮抗 剂 ， 对血 管 有 强 烈 刺激 性， 易引起注射 部位 疼痛及 静脉炎＿ １ 。护 理 上 应 注 意： ①选 择粗 直 、 弹性 好 、 血 流 丰富 、 易于 固定 的静 脉 留 置套 管针 或 深静 脉置 管 ， 注 射部 位 出现红 肿 、 疼 痛 时应 立 即更换 注 射部位 ； ②使 用微 量 泵持续 匀 速 （ ５ ｍｇ ／ ｈ ￣ １ ０ ｍｇ ／ ｈ ） 泵人 ， 同 时 与 常规 静 脉输 注 药 物 （ 目前 未 发 现 与其 有配 伍禁 忌 的 药 物 ） 一起维持 ２ ４ ｈ输 注 ， 可 明 显减 轻 注射部 位疼 痛及 减 少静 脉炎 发 生口 ； ③ 药 物输 注 过程 注意 避光 ， 使 用 对 尼 莫 同无 吸 收作 用 的 聚 乙烯 专 用输 液器 ＿ 】 。 ； ④ 注 意 观察 有 无 不 良反 应 发 生 ， 常见 的不 良反 应是 头晕 、 头痛、 低 血压 、 面 部潮红 等 ， 注 意监 测血 压 ， 如收缩压＜１ ０ ０ ｍｍＨｇ ， 应减慢输注速度 ， 必 要 时停止 输 注 。 ４ ． ２ ． ２ 罂粟 碱 罂粟 碱是 非特 异性 血管 扩张 剂 ， 肌 肉 注射 易 引起 注射部 位发 红 、 肿胀 、 疼痛 、 硬结 ， 临床 上 常 给予 红外 线 照射 、 土豆 片或 仙 人 掌 泥 外敷 等 处 理 。静 脉输 注 过 快 可 出现 呼 吸 加深 、 面色 潮 红 、 心搏 加 快 、 低 血压 等 ， 严 重 时可 导致 房室传 导 阻滞 、 心室 颤动 甚 至死 亡 。杨媛 等ｎ 建议微 量 泵入 给 药控 制流 速 ， 维 持 血药 浓度 均衡 。 目前发 现 罂粟碱 与肝 素钠 、 地塞 米 松 、 呋塞 米、 兰索拉 唑 钠 、 冬眠 Ｉ 号、 氟 氯 西林 钠 、 门东 酸 钾镁 存 在配 伍禁 忌 ， 输注 两种 药物 之 间要用 生理盐 水 冲管 。 ４ ． ２ ． ３ 法 舒地 尔 法舒 地尔 是蛋 白激 酶抑 制 剂 ， 较尼 莫地 平 的血管 扩张 效果 更 强 ， 不 良反应 更 轻 微＿ ２ 。法 舒地 尔 的不 良反应 主要 表现 为颜 面潮 红 、 低血压、 反射 性 心动 过 速 及 出血 ， 护 理 上 要 注意 监 测 血压 、 心率 ， ３ Ｏ ｍｇ的法舒 地 尔 静 脉 输 注 时 间 不 少 于 ３ ０ ｍｉ ｎ ； 注 意 观 察有无 颅 内出血症 状 ， 如头 颅 Ｃ Ｔ证 实 有颅 内出血 ， 应 立 即停 药 并适 当处 理 。 目前 发现 法舒 地尔 与注 射 用丹 参多 酚酸 盐 、 长春西丁、 氟 罗 沙 星 葡 萄糖 存 在 配 伍 禁 忌， 输 注两 种药 物之 间要 用生 理盐 水 冲管 。