神经外科术后感染共32页

嗜麦芽窄食单胞菌
神经外科术后脑膜炎的常见致病菌
神经外科术后脑膜炎最常见的致病菌是非发酵革兰阴性菌（NFGNB）（27.3％），其次是铜绿假单胞菌 （15.6％）和克雷伯菌属（12.6％）
2. Srinivas D, et al. Neurol India, 2011, 59(2): 195-198.
神经外科术后感染
目 录
1 神经外科病人以及院内感染现状 2
CONTENTS
3
---
患者特点
危险因素
常见部位
病情急、危、重、变化 快
患者意识丧失,侵入性操 作多,院内感染发生率高
原发病、营养状况、广 谱抗菌药物、大剂量激
素、使用呼吸机
血制品、中心静脉插管、 留置尿管、手术、昏迷
等
多为下呼吸道、泌尿道、 颅内感染
3% 16% 13% 14%
54%
呼吸道 泌尿道 手术部位 血源性感染 其他
1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.
颅脑术后并发颅内感染高危因素：
降低感染率手段——引流时
01 02 03 04 05
引流的时间：1 周内,最长≤2 周。
引流管引出口： 不能在原切口处 直接引出,因在头 皮下潜行约1～ 2cm后在原切口 旁引出,防止细菌 逆行感染。
神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁
3. 李倩, 等. 中国感染控制杂志, 2015, 14（3）: 159-165.
神外患者颅内感染仍以G+菌多见， MRSA和MRCNS检出率高；但近年， G-菌所占比例呈上升趋势
神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁
4. 靳桂明, 等. 中国临床神经外科杂志, 2007, 12（3）: 149-151.

神经外科SSI危险因素包括：
1.脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；
2.术后切口外引流；
3.手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、 电极板等)；
4.手术切口污染；
5.手术持续时间长(>4 h)；
6.再次手术者；
7.伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)。
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神经外科SSI常见病原菌
耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈 唑胺高度敏感 ；
革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素，头孢哌酮／ 舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦敏感率高，肠杆菌科对 碳青霉烯类高度敏感。
经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性 菌的药物。
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病原菌目标治疗
葡萄球菌属： 对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶
萄球菌对甲氧西林耐药率分别高达68％和93.3％，对 常用抗菌药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、 利奈唑胺仍保持高度敏感性； 革兰阴性病原菌中肠杆菌科细菌产生超广谱β内 酰胺酶（ＥＳＢＬ）的比例可高达75％，大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌对阿莫西林、环丙沙星、庆大霉素、多 数三代、四代头孢菌素均显示较高的耐药率，对碳青 霉烯类、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、 阿米卡星等耐药率低。
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神经外科医院感染总论
神经外科抗菌药物选择依据：预防用药 的选择主要根据引起术后感染最可能的致病 菌种类而定。
药物选择原则：
·有效
·不良反应少
·给药方便
·价格低
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神经外科医院感染总论
神经外科医院感染治疗策略： 对出现感染症状或体征，临床诊断为医
院感染的患者，在送检病原学标本后，立即 进行抗感染经验治疗，针对不同感染部位选 择可覆盖主要致病菌的抗菌药物。再根据疗 效，参考细菌培养和药敏结果，决定是否调 整用药。

神经外科术后感染
1
目 录
1 神经外科病人以及院内感染现状 2
CONTENTS
3
2
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3
患者特点
危险因素
常见部位
病情急、危、重、变化 快
患者意识丧失,侵入性操 作多,院内感染发生率高
原发病、营养状况、广 谱抗菌药物、大剂量激
素、使用呼吸机
血制品、中心静脉插管、 留置尿管、手术、昏迷
等
多为下呼吸道、泌尿道、 颅内感染
产ESBL肠杆菌科细菌：对碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂（如头孢哌 酮/舒巴坦或哌拉西林／他唑巴坦）的耐药率均低于10％。临床推荐 碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
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1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.
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一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物
葡萄球菌属：对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染， 推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透 过血脑屏障能力优于万古霉素
肠杆菌科细菌：对于产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可 选用碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴 坦和哌拉西林／他唑巴坦
开始初始经验治疗48-72h后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行 临床评估 若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的
病原体，则应调整抗感染治疗药物 若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌
对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对 性、窄谱或相对窄谱的药物治疗 如果病原菌不是非发酵菌，初治反应良好，且无并发症，则应将疗程 从传统的2-3周缩短至1周，推荐短期的抗菌药物治疗

编Hale Waihona Puke 版ppt4开颅手术后感染的时限
早期可发生于手术后48h至15d内发生的感染，迟者可 见于术后数月，通常为急性炎症性病变。
目前已有共识：一般手术后30d内发生的感染以及体 内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染， 都属于手术后感染。
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外源性脑脓肿
邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦 （主要是额窦、筛窦）、牙周感染等。
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硬脑膜下积脓
临床上少见，一般于硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下腔， 容易扩散。症状重，发展快，迅速恶化。
治疗非常困难，预后差。全身抗菌药物和脓肿处理。 急性期主要钻孔引流和冲洗。慢性期可考虑脓肿切除 术。
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脑脓肿
临床少见，多与脑室引流管和硬脑膜下引流的放置时 间较长有关。术后患者发热、癫痫，应及时行CT或 MRI检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或 伴有颅内压增高时手术切除脓肿，并彻底冲洗，严密 缝合硬脑膜。
肾上腺皮质激素。
脱水。
脑室外引流术。
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硬脑膜外积脓
临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣 骨髓炎。如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下 扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者，须拍X线头 颅平片，除外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积 脓征象。
除抗菌药物治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除 炎性肉芽组织彻底清创，充分引流，必要时需去除受 累骨瓣。
脑脊液细菌学检查：(1)涂片检查细菌105／ml，平均每 个油镜视野发现1个细菌；涂片检查有10%假阳性，用过 抗菌药物者40%查不出细菌。(2)脑脊液细菌培养90%可 获明确诊断，血培养则阳性率低，对诊断帮助不大，特别 由肺炎链球菌，奈瑟菌属引起的感染。

脑脊液/血液浓度 脑脊液浓度达到治
（％）
疗作用
10
＋
10
＋
20-40 8-16 8.5
＋ + +(可能抽搐）
21
+
7-14 30
＋ ＋/－
蛋白结合率(%)
20 30-51 <10 85-95 15-25
<10-55 16-42
热病，抗微生物治疗指南，2003
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中枢神经系统抗菌药物的经验治疗
Tunkel AR, et al. CID 2004; 39: 1267
16
神经外科手术部位感染特点
早期较难获得细菌学证据 血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度 引流对控制感染效果不确定
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血脑屏障
（Blood-Brain Barrier， BBB）
影响CSF抗生素浓度的因素
影响因素
举例
特性
药物脂溶性 离子化程度
氟喹诺酮类 利福平 -内酰胺类
快速透过CSF 半衰期与血浆相似 脂溶性低，血脑屏障透过度较差
抗酸杆菌、梅毒、
HIV化脓性脑膜炎、
单核细胞增多性李
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司忒菌
神经外科病房常见病原菌
绿脓杆菌
38
鲍曼不动杆菌
36
金黄色葡萄球
26
大肠杆菌
2
肺炎克雷伯杆菌
6
阴沟肠杆菌
2
产气肠杆菌
6
2001-2003PUMCH data
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神经外科手术部位感染病原菌
金黄色葡萄球 肠道杆菌
大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌
主动转运系统 血浆蛋白结合率
青霉素 头孢曲松 头孢曲松

1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
神经外科手术部位感染防治 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！