最新神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识

广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。

广泛耐药（extensively drug resistant, XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。

XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。

用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。

抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。

由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。

本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。

需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。

1多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中4（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。

耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。

MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。

在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。

XDR：除1〜2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。

PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)医院感染(hospital－acquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。

为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内35位相关领域专家学者，并成立了由5位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)》(以下简称共识)，供临床医务人员参考。

一、神经外科医院感染总论1．神经外科医院感染发生率与常见部位：医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。

但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。

美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染[3]。

(1)神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。

近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%～9.60%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。

神经外科重症监护病房(ICU)的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。

(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。

一项荟萃分析对38 834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。

神经外科重症管理专家共识神经外科重症患者的管理是一项极具挑战性的工作，需要多学科的协作和综合的治疗策略。

以下是基于专家们的经验和研究形成的一些共识。

一、病情评估准确而及时的病情评估是神经外科重症管理的基础。

首先，神经系统的评估至关重要。

通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射、肢体活动等指标，可以初步了解患者的意识状态和神经功能受损程度。

同时，借助影像学检查，如头颅 CT、MRI 等，明确脑部病变的位置、大小和性质。

此外，全身状况的评估也不能忽视。

包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。

还需考虑患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，以及是否存在感染、电解质紊乱等并发症。

二、颅内压监测与管理颅内压升高是神经外科重症患者常见且危险的情况。

颅内压监测有助于早期发现问题并指导治疗。

常用的监测方法有脑室内置管、脑实质内探头等。

一旦发现颅内压升高，应采取综合措施进行管理。

首先，保持患者头部抬高 30 度左右，以促进静脉回流。

适当限制液体入量，避免脑水肿加重。

使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，但要注意其副作用，如肾功能损害、电解质紊乱等。

对于严重的颅内高压，可能需要进行手术干预，如去骨瓣减压术、脑室外引流术等。

三、气道管理保持气道通畅是神经外科重症患者管理的关键环节。

对于意识障碍或呼吸功能受损的患者，应及时进行气管插管或气管切开。

定期进行气道分泌物的吸引，防止痰液堵塞。

同时，要注意预防肺部感染。

加强口腔护理，合理使用抗生素。

定期进行肺部听诊和胸部影像学检查，以便早期发现并处理肺部问题。

四、营养支持神经外科重症患者往往处于高代谢状态，营养支持至关重要。

早期肠内营养是首选，一般在患者血流动力学稳定、胃肠道功能允许的情况下，应在 24 48 小时内开始。

营养配方应根据患者的具体情况制定，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的合理搭配。

注意监测患者的营养指标，如体重、白蛋白、前白蛋白等，及时调整营养方案。

《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文）神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。

时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。

关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。

中枢神经系统细菌感染的治疗原则（1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。

后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。

（2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。

（3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。

（4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。

（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。

（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。

原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。

脑损伤继发性癫痫的预防和治疗（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。

但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。

（2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。

常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。

根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。

苯二氮䓬类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。

治疗持续时间通常为2年。

应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。