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静脉滴注联合鞘内注射盐酸去甲万古霉素对颅内感染北京燕化医院 102500 北京【摘要】目的：探讨颅内感染患者静脉滴注联合鞘内注射盐酸去甲万古霉素的疗效、安全性及最佳给药剂量、给药方法。
方法：选取2019年2月至2021年2月我科60例开颅术后并发颅内感染患者资料。
观察组30例静脉滴注盐酸去甲万古霉素0.8g每12小时一次，对照组30例静脉滴注万古霉素(稳可信)1.0g每12小时一次，两组均同时联合三代头孢或美罗培南。
结果：观察组痊愈16例，显效8例，进步3例，总有效率为90.00%，对照组痊愈18例，显效6例，进步4例，总有效率为93.33%，两组患者总疗效比较无明显差异(P>0.05)，颅内感染患者采用静脉滴注联合鞘内注射盐酸去甲万古霉素进行治疗，相比于静脉滴注联合鞘内注射万古霉素(稳可信)，其在改善脑脊液中WBC、Pro、GLu、CL-及外周血液中WBC指标方面，达到同等疗效。
关键词：盐酸去甲万古霉素，万古霉素，颅内感染，脑脊液，腰大池引流，鞘内注射颅内感染是神经外科开颅术后比较严重的并发症之一[1-4]。
颅、脑的解剖结构比较复杂，生理构造比较特殊，一旦出现颅内感染，处理起来比较困难。
国内外多种抗感染指南中万古霉素(稳可信)被确定为治疗颅内革兰阳性球菌的首选药物[5,6]。
但万古霉素(稳可信)价格较高，且治疗周期较长，而盐酸去甲万古霉素价格低廉，对革兰阳性球菌(金葡菌、链球菌、肠球菌)有良好的抗菌作用。
2019年2月至2021年2月我科试行对颅内感染患者选用盐酸去甲万古霉素，静脉滴注联合鞘内注射，现将初步经验性治疗结果报告如下。
材料与方法1 一般材料选取2019年2月至2021年2月我科60例开颅术后并发颅内感染患者资料。
入组所有患者临床资料完整。
本研究将入组患者通过随机数字表法随机分为两组即：观察组和对照组。
观察组30例患者，其中女性14例，男性16例；年龄为26-75岁，平均(53.16±11.73)岁；入院诊断脑外伤5例，脑出血19例(基底节区出血破入脑室或脑室出血17例，基底节区出血未破入脑室1例，小脑出血1例)，颅内动脉瘤4例，面肌痉挛(继发性)1例， 1例女性患者在外院动脉瘤术后继发颅内感染一月转入我科。
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)医院感染(hospital－acquired infection, HAI)是神经外科患者常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住院时间，给患者和社会带来巨大的经济负担[1]。
为规范神经外科患者医院感染的诊治工作，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会重症医学医师分会和中国病理生理学会危重病医学专业委员会共同组织了国内35位相关领域专家学者，并成立了由5位专家组成的编写秘书组，对近年来神经外科医院感染的流行病学、病原学及耐药现状、临床诊断和治疗的最新文献进行了分析，最终形成《神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2012)》(以下简称共识)，供临床医务人员参考。
一、神经外科医院感染总论1．神经外科医院感染发生率与常见部位：医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染[2]。
美国疾病控制与预防中心(CDC)规定医院感染为患者在住院48 h以后发生的感染[3]。
(1)神经外科医院感染发生率：神经外科患者具有病情重、住院时间长、手术创伤大、侵入性操作多、昏迷及卧床时间长等特点，因此医院感染发病率较高。
近期临床研究显示，我国神经外科医院感染患病率在6.37%～9.60%[1,4,5]，高于同期平均医院感染患病率的3.23%[1]。
神经外科重症监护病房(ICU)的医院感染患病率更高，约为20%，这是因为ICU患者病情更重，侵入性医疗操作更多，且ICU病房较易发生耐药菌株流行，更易发生感染[6,7,8]。
(2)神经外科医院感染常见部位：神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。
一项荟萃分析对38 834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54%，泌尿道感染占14.0%，手术部位感染为13.2%，血源性感染为2.8%[9]。
《2017年美国感染病学会医疗相关性脑室炎和脑膜炎治疗指南》解读医疗相关性脑室炎和脑膜炎是神经外科常见并发症，严重影响患者的预后及转归。
虽然大多数患者住院期间即急性起病，但仍有少数在离院后甚至数年方发生迟发性感染。
迄今为止，神经内、外科对医疗相关性脑室炎和脑膜炎的治疗效果并不令人满意。
为解决临床诊疗中的诸多问题，美国感染病学会（IDSA）于2017年发布了《2017年IDSA医疗相关性脑室炎和脑膜炎治疗指南》（以下简称《指南》）。
《指南》以循证医学为依据，涉及医疗相关性脑室炎和脑膜炎的诊断、治疗及预防，对提高诊疗水平具有重要的指导意义。
现结合国内新近发表的相关文献解读如下，供医务人员参考。
一、证据来源等级和推荐力度１．证据等级：利用IDSA设计的“推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）”系统，对证据质量进行评价，并以此系统评价推荐力度。
医学证据依据其最终可信度分为低、中和高。
２．推荐力度：应用GRADE系统权衡证据的等级、风险获益比、患者价值观以及费用等多种因素，将推荐力度分为弱和强。
二、主要病因分析１．脑脊液分流术：脑脊液分流管可长期留置体内，头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔以及腰大池，尾端可置于腹腔、胸腔以及血管腔。
其手术相关感染发生率为2.8％～14％，大多数文献报道中，这一数值低于4％。
感染途径主要包括：细菌定植分流管、经分流管尾端逆行感染至头端、经皮肤感染和血行感染。
２．脑脊液引流术：脑脊液引流管头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔或腰大池，通常需要在皮下潜行一段距离，尾端接液体收集装置，可用于引流、监测颅内压或注射药物。
文献报道，脑室外引流感染的发生率为0％～22％，每天引流感染率增加约１％，长时间引流（＞5d）是继发感染的重要原因。
腰大池引流的感染率可达５％。
值得一提的是，有人通过严格的管理措施，使得腰大池引流的感染率下降至0.8％。
这些措施包括不进行脑脊液采样监测、引流不超过5d、断开或受损的引流管需要重新连接时进行严格的无菌操作、引流管连接断开或受损２次后即拔除。
医学创新研究2008年8月’第5卷第23期M E D I C I N E I N N O V A T I O N R E SE A R C H∥{宝厂I历乞研!豸2jj l爹爹雾彰髫多；季毒旁争i髫爹垂露爹多；爹爹j j爹≠辔i劳季多善；；爹学爹蘑篱砻彰f营雾字爹参季雾努善g孚雾≯垂髫磐i；l旁j爹爹爹爹争爹；爹≯i爹爹；；；磐i雾}雾}爹雾神经外科医院感染与抗菌药应用的相关性分析翁升陈瑶颉张济源吴安丽钦州市第一人民医院(广西钦州535000)f中图分类号】R969．3【文献标识码】A l文章编号】1671—7821{2008)23—0088—02【摘要】目的探讨神经外科颅脑手术患者抗菌药的应用与院内感染的相关性，以期指导临床合理应用抗茵药。
方法对我院2003年1月一2007年6月864例颅脑手术患者病历进行回顾性调查，对临床标本病原学检查和药敏试验结果进行统计学处理。
结果864例中发生院内感染56人(感染率6．48％)，69例次(7．99％)，以呼吸道感染为主。
共检出病原茵93株。
发生院内感染的主要致病茵为G一杆茵(61．9％)。
结论颅脑外术后发生医院内感染与多重因素有关，而抗茵药的非理性应用是重要因素之一。
【关键词】神经外科手术抗菌药医院感染我院为一所综合性的三级甲等医院，神经外科的手术患者抗菌药物应用为100％。
为促进术后抗菌药物的合理应用，笔者对2003年1月一2007年6月本院颅脑手术患者病历进行调查分析．考察颅脑手术预防使用抗菌药物与院内感染的关系。
l资料与方法1．1一般资料2003年1月一2007年6月因各种颅脑疾病在我院行施开颅术的患者864例，其中男性572例，女性292例，年龄9个月一79岁，平均(43．6±16．9)岁。
住院天数9—132d，平均(镐．3±14．4)d。
基础疾病：颅脑外伤269例。
脑部肿瘤145例，脑血管意外及颅内血肿423例，其它27例。
神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识一、概述神经外科中枢神经系统感染是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。
其中细菌性感染是CNSIs 的主要类型，因此作为本次共识的重点。
CNSIs分为原发性和继发性感染。
原发性CNSIs临床并不多见。
继发性CNSIs中以脑脓肿最为典型，曾经是神经外科的常见病，其感染源大多来自临近颅底结构的组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、牙周脓肿等，目前这类感染的发病率呈下降趋势；而继发于开放性颅脑损伤、各种原因引起的脑脊液漏、人工植入材料、脑室外引流术、颅内压探头置入及开颅手术等引起的细菌性感染，成为NCNSIs的主要类型。
目前，NCNSIs的早期确诊有一定的困难。
首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取有赖于有创的腰椎穿刺、EVD等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷、发热、颈项强直、白细胞增高等表现均为非特异性；另外，影像学检查依赖于CT或MRI，甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像学特征，且不便于进行连续的影像学评价。
因此，亟需对CNSIs的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以期提高早期的确诊率。
NCNSIs的治疗也是临床的难题。
目前，能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在无病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药也是困扰临床医生的问题。
近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。
鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上制定了本共识，以期提高这一严重疾病的诊断和治疗水平，改善患者的预后。
本共识采用世界卫生组织（WHO）推荐的GRADE标准，将循证证据等级划分如下：（1）高等级：指高质量随机对照临床研究、权威指南及系统评价或Meta分析。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（最全版）神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。
据文献报道，我国各___获得性感染总体发生率约为6%～12%，主要类型有医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、中枢神经系统感染及手术切口感染（SSI），此外，还包括重症患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。
______院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%。
在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。
神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。
2012年___及___联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。
一、中枢神经系统感染一）流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%～30%。
