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海绵窦解剖一海绵窦解剖(Caruenous Sinus)海绵窦位于蝶鞍和垂体两侧，蝶窦外侧壁的下方，前方达前床突和眶上裂的内侧部，后方至后床突和颞骨岩部尖端，上内侧抵中床突与后床突的连线，下外侧距圆孔与卵圆孔内缘连线4.6mm。
海绵窦的顶部和外侧壁由硬膜封闭。
在前、后床突中点的冠状切面上呈近的直角三角形，直角朝外上方，上壁与鞍膈并列，并相互移行，内侧壁或内下壁为三角的斜边，紧靠垂体和蝶鞍(图1，2)。
海绵窦是一个不规则六面体，下面就其6壁分别叙述。
1(海绵窦的外壁:1.1外壁的界限:海绵窦外壁的骨性结构界限比较明确。
前方是鞍结节、前床突和眶上裂;后方是后床突和颞骨岩尖;内面是蝶骨体外侧面。
软组织外壁不能确定一个明确的界限，这是由于海绵窦形状很不规则造成的。
1.2 海绵窦外壁的构成:海绵窦外壁由两层构成(图3，4):浅层是硬脑膜内层，坚韧致密;深层的前半部由动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经(V1)、上颌神经(V2)和下颌神经(V3)的神经鞘及它们之间的膜状结缔组织构成，深层的后半部由三叉神经半月节及Meckel's囊的上半(内有三叉神经根和三叉神经节)构成。
在Meckel's囊的内面，有类似蛛网膜颗粒的物质伸入海绵窦腔中。
海绵窦外壁两层的分离比较容易，显微镜下，在动眼神经进入海绵窦上壁之下3-4mm，切开外壁的浅层，用剥离子钝性分离浅、深层，可以把整个浅层分离下来。
海绵窦外壁深层颅神经间的网状膜有些地方可以很薄，在分离两层时容易破裂，特别是Parkinson三角区，在活体手术中，Parkinson三角区也是海绵窦外侧壁中比较薄弱之处，剥离此处易引起静脉性出血。
1.3 海绵窦外壁中的颅神经(图4，5)海绵窦外壁中的颅神经共有动眼神经、滑车神经、三叉神经(包括V1、V2和V3三个分支)。
它们位于海绵窦外壁的深层中。
各神经的行程如下:(1)动眼神经(III):由海绵窦上壁进入海绵窦(位于后床突前外，二者距离为4.76(1.35mm)，旋即转入海绵窦外壁中，行向前下，由眶上裂入眶。
海绵窦解剖要点1.海绵窦的位置海绵窦位于颅中窝蝶鞍的两侧，是两层硬膜之间宽⼤的腔隙，其中有很多纤维⼩梁把窦腔分成多个相互交通的⼩间隙形似海绵状，故称为海绵窦。
绵窦的毗邻: 前部⾄眶上裂,与视神经管相邻; 后部与颞⾻岩尖和三叉神经半⽉节相邻;内侧壁与垂体、蝶鞍、蝶窦相邻; 外侧与⼤脑的颞叶相邻；下壁与蝶⾻和圆孔相邻。
海绵窦的交通:两侧的海绵窦借海绵间静脉窦相连结。
海绵间静脉窦按其与垂体的位置关系,分为前间窦、下间窦、后间窦和基底窦。
海绵窦的前部与蝶顶窦相通，并借眼静脉与⾯部内眦静脉相通;海绵窦的后部借岩上窦与横窦相通,借岩下窦与⼄状窦和颈内静脉交通。
它收纳眼上、下静脉、⼤脑浅静脉、蝶顶窦的静脉⾎,由岩上窦、岩下窦以及颅底的导静脉引流。
2.海绵窦内的结构海绵窦分为5个⾯，上壁、下壁、内壁、外壁和后壁。
神经包括：动眼神经、滑车神经、外展神经、眼神经。
海绵窦内颈动脉的分⽀包括：脑膜垂体⼲、海绵窦下动脉和Mc Connell垂体背膜动脉。
脑膜垂体⼲⼀般⼜有三个分⽀，包括：⼩脑幕动脉（穿海绵窦上壁前往颞⾻岩部），脑膜背侧动脉（穿海绵窦后壁进⼊斜坡）和垂体下动脉（供应垂体后叶及鞍底）；海绵窦下动脉发出幕缘动脉它在海绵窦内反折后在海绵窦上壁后穿出附着在⼩脑幕缘。
3、海绵窦相关的解剖三⾓与海绵窦相关的解剖三⾓包括：4 个海绵窦三⾓、4 个中颅窝三⾓和 2 个斜坡旁三⾓。
4 个海绵窦三⾓包括：床突三⾓、动眼神经三⾓、滑车上三⾓和滑车下三⾓；4个中颅窝三⾓包括：前内侧三⾓、前外侧三⾓、后外侧和后内侧三⾓；2个斜坡旁三⾓包括：下内侧三⾓和下外侧三⾓。
（各种命名⽅法不尽相同，主要采⽤Rhoton教授的命名）床突三⾓（Clin.Triang.）：视神经和动眼神经之间，可通过磨除前床突显露，海绵窦的顶壁位于该三⾓的后部。
床突三⾓的底壁构成海绵窦顶壁的前部，由动眼神经膜构成，该膜分隔前床突下表⾯和动眼神经，该膜向内⾛⾏包裹颈内动脉，形成硬膜下环。
![[医学]颅底应用解剖-海绵窦(省立医院)](https://img.taocdn.com/s1/m/ab4c08b119e8b8f67d1cb920.png)
海绵窦区的解剖海绵窦 (Cavernous sinus ,CN)以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自1734年Winslow对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson称其为“解剖学的珠宝箱”。
近年来，随着显微技术的普遍应用和颅底外科走向成熟，对海绵窦解剖研究更加深入细致。
海绵窦一词最早被Winslow引入文献，认为这种鞍旁充满静脉血的小梁纤维结构类似于阴茎海绵体，故命名为海绵窦。
这一错误概念直到200多年后Parkinson第一次在活体上进入海绵窦手术治疗颈内动脉海绵窦瘘才得以纠正，他发现海绵窦内并无网状纤维组织，也不是双层硬膜间的静脉窦。
1949年，Taptas通过对成人新鲜标本、新生儿和胎儿标本的解剖观察，提出了一个与以前不同的概念:所谓海绵窦就是一个由硬膜皱璧分开形成的硬膜外间隙，它不是一个静脉窦，而是静脉丛，颈内动脉和静脉丛的关系是毗邻关系。
Parkinson早年也认为海绵窦是一个静脉囊,1973年他用静脉腐蚀标本重新认识到海绵窦是由粗细不等的静脉所组成的一个不规则的静脉丛，多次分支，又多次汇合，不完全地包绕着颈内动脉，蝶鞍侧方的静脉通路是一个静脉网。
在对新鲜标本的显微观察中，发现海绵窦内存在有脂肪组织，认为“海绵窦”的提法不妥，是导致对这一部位解剖概念理解的一大障碍，容易使医科学生，甚至外科医师产生错误的印象。
Taptas曾建议使用“硬膜骨膜室”替代，Parkinson,Kim等认为应将“海绵窦”改为“鞍旁结构。
Parkinson提出海绵窦实际上是从眼眶到骶骨这条细长神经轴硬膜外结构的一段，共性就是都有无瓣的静脉丛、动脉、神经和脂肪组织。
尽管许多文献仍沿用海绵窦这一术语，海绵窦已经被大家接受和应用。
海绵窦的位置及形态海绵窦位于中颅窝底垂体窝的两旁，其前方达前床突和眶上裂，后方至后床突和岩骨尖部，外侧为颞叶内面硬脑膜，内侧为蝶鞍垂体;内下侧为蝶窦的薄骨质和骨膜。
神经解剖：海绵窦的分区结构
海绵窦这个结构内部结构多，但不算太复杂。
在冠状位上看，海绵窦就是一所小房子，来来往往很多人群，有颈内动脉、颈内动脉周围交感丛和第III、IV、V、IV对脑神经。
一、请看下面的画风
在冠状位上看海绵窦就像一所小房子（图1）：一屋分两半，垂体当吊灯，神经血管屋里坐，蝶窦变身大红门，颈内动脉屋外还作烟囱。
其中，大部分神经靠外侧坐，从上到下分别是动眼、滑车和三叉神经V1、V2支，外展神经则与颈内动脉紧紧依偎。
这个房子水平5～7mm，垂直5～8mm，前后10～15mm，真的很小，我们医院常规的MRI扫描T1相间隔5mm，差不多也就能看到一个层面。
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图1
二、MRI冠状位上看海绵窦
根据海绵窦的几个邻居，比如垂体、蝶窦、视交叉，在冠状位基本上就能找到海绵窦这个小房子了（图2）。
虽然三叉神经下颌支（V3）也能看到，但是V3不经过海绵窦内，而是在进海绵窦之前的
Meckel’s Space里就分出来了；因此，运气好的时候在海绵窦冠状位还可以看到V3向外下方的神经进入颞肌，就像图2。
Meckel’s Space详情可以看《三叉神经解剖——被四大核团掌控的一双胖子手》。
图2
记忆这几个神经在海绵窦内的位置也不难，大家可以看着图1或者图2，根据这几个颅神经的编号（3动眼、4滑车、5三叉、6外展），由小到大，左侧按照逆时针排列，而右侧就按顺时针方向排列，就是这几个颅神经在海绵窦内的位置。
另外，我喜欢用颈内动脉来记忆这几个神经：上、下两个层面颈内动脉之间的，是编号最小的3动眼和4滑车；紧邻颈内动脉的是6外展神经；靠下的是5三叉神经。
利用这种方法，图3箭头所示的这个增强的病灶就是在上下两个层面的颈内动脉之间，所以累及的就是3面神经和4滑车神经。
大家可以根据自己喜好来记忆，或者有什么更
好的记忆方法可以一起分享。
图3 上、下两个层面颈内动脉之间，受累的是第3和第4颅神经
三、神经通过小房子的入口和出口
这所房子有许多入口和出口。
对三叉神经来说，入口是Meckel’s Space，出口V1支为眶上裂，V2支为卵圆孔。
图4显示了Meckel’s Space与海绵窦之间的关系，绿线后的是Meckel’s Space（半月神经节所在位置），绿线前的就是V1、V2进入海绵窦的位置，三叉神经通过Meckel‘s Space 后进入海绵窦。
外展神经，先从岩骨床突韧带（又叫Gruber’s韧带，也就是后床突与岩骨嵴之间的结缔组织结构）下方通过，后进入Dorello’s管（一个静脉的汇合处）。
岩尖综合征就与Dorello’s管有关，在前文写《外展神经的探险旅行》比较详细地描述了，可以去看原文，也可以先看图4感受一下（图4橙色箭头所指为Dorello’s管）。
动眼神经、滑车神经从Gruber’s韧带上方、后床突两侧进入海绵窦，同三叉神经V1支、外展神经共享一个出口为眶上裂（表1）。
认识这些“入口”和“出口”有助于更好在核磁上识别神经及其病变。
先前已经分别写了动眼神经、外展神经和三叉神经走行，滑车神经日后补上。
表1
图4
四、MRI轴位上看海绵窦
轴位间隔3mm扫描可以看到海绵窦内颈内动脉的不同形态。
根据颈内动脉的不同形态和海绵窦的邻居们（Meckel’s Space、鞍结节、垂体）在轴位也能大致确定海绵窦的位置（图5）。
图5
在偏下的层面上，海绵窦位于鞍结节与Meckel’s Space之间。
再往上3mm就到了垂体身边了，这时候海绵窦内的颈内动脉打了个弯后呈现水平向前走行；再往上3mm，颈内动脉又打了个弯，向上走了，而垂体可能就看不到了。
所以嘛，看颈内动脉的形态，再看看海绵窦的“邻居们”，再加上了解海绵窦垂直高度5～8mm，不仅能在轴位上找到海绵窦，也知道从上到下海绵窦的大致范围了。
了解这一特点，颈内动脉分段中的C4段（海绵窦段）也一齐拿下了。
五、海绵窦病变临床表现
根据海绵窦这个小房子里的人员组成，就知道海绵窦病变后可能出现的临床症状了（表2）。
需要注意的是，动眼神经部分纤维发出副交感纤维支配瞳孔括约肌，而颈内动脉周围交感丛的交感纤维支配瞳孔开大肌，因此当动眼神经副交感纤维与颈动脉周围交感丛同时受累后，瞳孔可以没有明显变化。
表2
另外，传说中的“危险三角”也跟海绵窦有关，确切得说是与面静脉与海绵窦静脉之间的交通有关。
所谓危险三角，就是自睑内角处，斜向外下行跨过面部，至两侧嘴角构成的三角结构（图6）。
好巧，面静脉走行也是“自睑内角处，斜向外下行跨过面部”，只不过面静脉进一步绕过下颌骨，沿途接受眶、唇、面肌和颏下的属支（图6）。
图6
最主要的是面静脉与深部的海绵窦、翼丛存在静脉交通，因此，在危险三角内抠痘痘可能引起感染，蔓延至海绵窦、甚至颅内，严重时可能危及生命。
从图6还可以看到海绵窦的交通：前为眼上静脉、眼下静脉，下为翼丛、斜坡静脉丛，后为岩下静脉、岩上静脉。
六、病例
这篇小文主要还是介绍海绵窦的解剖和相应的海绵窦综合征的表现。
但是，临床上当遇到一个海绵窦综合征的患者要想到和鉴别许多
疾病，包括感染、肿瘤、炎症、动静脉畸形、动脉瘤等。
参考文献2总结了常见的海绵窦病变的影像资料，大家也可以自己找哈。
观察海绵窦病变本身时，还需要注意周围结构，包括有无周围静脉扩张、眼外肌肥大或萎缩，这些改变对于定性诊断也有一定价值。
分享一个前不久刚遇到的病例：患者79岁女性，主诉左上睑下垂伴左眼眶疼痛4月，加重40天。
病程中否认发热、波动性、晨轻暮重感，无余明显不适。
既往否认高血压、糖尿病。
查体：左侧眼裂变小，左眼眼球向外下偏斜，左眼内收、上视、外展受限，对光反射正常，余无明显阳性体征。
定位诊断：海绵窦。
入院后查MRI，报告中说没有发现异常，大家从下图中看到了什么？
图7 T1增强相
答案：左眼内直肌、外直肌、下直肌较右侧增粗。
这个表现其实在T1、T2上也能看到，这里不放图了。
确实，这个影像上海绵窦病变不是十分明显，左侧海绵窦略微较右侧增强稍明显，但是不是十分肯定；左侧颈内动脉似乎比右侧稍粗，也不十分肯定。
但是发现眼外肌增粗后，炎性、肿瘤浸润相关疾病可能性相对较大，而机械压迫的可能性就小了。
为了进一步排除动脉瘤，DSA也做了，没有发现动脉瘤。
这个病人入院后予以营养神经治疗，入院1周症状逐渐好转，比较支持免疫介导的炎症。
其实这个病人还有一个特点是瞳孔不受累的动眼神经麻
痹（pupil sparing），这个留到写动眼神经的时候再讨论吧。
七、问题讨论
在临床上遇到一个问题，特此求助大家，诚邀讨论：海绵窦综合征所致的Horner征是“完全Horner”（伴面部无汗）or “不完全Horner”（不伴面部无汗）？
参考文献：
1. Gradenigo G. A special syndrome of endocranial otitic complications (paralysis of the motor oculi externus of otitic origin). Ann Otol 1904;13:637-639.
2. A.A.K. Abdel Razek, M. Castillo, Imaging Lesions of the Cavernous Sinus, AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Aug; 30(7):E11。
