急性硬膜外血肿

主讲:滨州医学院外科学教研室徐军硬膜外和硬膜下血肿脑损伤脑震荡原发性脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑损伤原发性脑干损伤硬膜外血肿继发性硬膜下血肿脑内血肿颅内血肿急性血肿（3日内）亚急性（3日到3周内）慢性血肿（超过3周）硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿按时间分颅内血肿按部位分按部位分一.急性硬膜外血肿出血位置：颅骨与硬脑膜之间来源：脑膜中动脉（最常见）、静脉窦破裂、颅骨骨折脑膜中静脉、颅骨板障静脉、导血管损伤脑膜前动脉和筛动脉。

部位：颞区74.6％额顶11.9％颞顶 5.8％少见部位：额部，顶部，后颅窝及枕部硬膜外血肿分布急性硬膜外血肿临床表现1、意识障碍a、原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。

b、原发伤重，先昏迷，然后有中间清醒期，再次昏迷为典型表现。

c、原发伤严重，持续进行性昏迷。

2、颅内压增高：头痛、恶心、呕吐及血压升高，呼吸和脉搏减慢等生命体征变化（两慢一高——库欣反应）急性硬膜外血肿临床表现3、瞳孔变化早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失4、神经系统体征：局灶神经功能障碍、脑疝时锥体束征、病理征阳性。

急性硬膜外血肿诊断１、外伤史ａ、直接暴力及头皮损伤ｂ、骨折线走行2、诊断：颅脑ＣＴ检查发现颅骨内板与硬脑膜间有双凸镜形或弓形高密度影，了解脑室受压、中线移位、有无合并脑挫裂伤、脑水肿及血肿定位、计算血肿量。

治疗1.手术治疗适应证：明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑室受压的硬脑膜外血肿；血肿量小脑幕上大于30ml、颞区大于20ml、幕下大于10ml及压迫大静脉窦而引起颅内高压的血肿；中线结构移位大于1cm；颞叶血肿（大于20ml）因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。

手术方法：血肿清除术；紧急情况下的颅骨钻孔探查术。

治疗2.非手术治疗：伤后无明显意识障碍，病情稳定，血肿量小脑幕上小于30ml、颞区小于20ml、幕下小于10ml及中线结构移位小于1cm，严密观察下药物保守治疗。

急性硬膜外血肿的概念急性硬膜外血肿（Acute subdural hematoma，ASDH）是指头部受伤引起的急性、间断性动脉性出血积聚于硬脑膜与大脑皮质之间的一种病理情况。

在头部外伤后，常有生命体征与意识改变的表现，而急性硬膜下血肿往往是导致这些症状的原因之一。

急性硬膜外血肿的发生率比较高，它大约占所有头部外伤的20%。

成年人更容易受到这种伤害，而老年人和婴幼儿则相对较少。

这种病症通常与高能量的打击性头部外伤有关，如交通事故、高处摔落、暴力冲突等。

患者常表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状，而且症状可能会迅速加重。

急性硬膜外血肿的形成过程一般可分为几个阶段。

首先，头部遭受严重的打击后，外伤导致头部血管破裂，引发出血。

血液流入硬脑膜下间隙，逐渐积聚。

由于硬脑膜与大脑皮质之间的黏连，血液在这个狭小的空腔内逐渐增加，形成硬膜下血肿。

随着血肿体积的增大，硬脑膜下的神经结构受到压迫并受损。

血肿逐渐扩张，对脑组织造成额外的损伤，增加颅内压力。

这会导致脑功能受损，从而引起头痛、呕吐、意识障碍等症状。

如果不及时处理，血肿继续增大，可导致严重的脑缺血和继发性颅内压增高，进而危及生命。

急性硬膜外血肿的确切诊断需要临床医生通过详细的病史询问、全面的体格检查和辅助检查来得出。

常用的影像学检查包括头部CT、MRI以及血管造影等。

CT 可以帮助医生确定血肿的体积、位置和形态，以及是否伴有其他颅内损伤。

MRI 可以对脑组织损伤程度进行更加详细的评估。

血管造影可以帮助排除其他颅内动脉疾病，如动脉瘤等。

治疗急性硬膜外血肿的方法包括保护患者的生命体征稳定、早期手术治疗以及恰当的术后护理。

当患者病情较轻且无颅内压增高的征象时，可以选择保守治疗，观察其病情。

但对于血肿较大、出现严重颅内压增高或神经功能受损的患者来说，手术治疗是首选。

手术的目的是尽早清除血肿，减轻对脑组织的压迫，恢复脑功能。

手术方式可以采取开颅手术或经皮针吸引等方法。

硬膜外血肿病人的护理硬膜外血肿：是出血积聚于硬膜外腔内，此类血肿以急性者最多，约占85%，亚急性血肿约占12%，慢性血肿约占3%。

急性患者意识多发生障碍，甚至昏迷，如血肿量大，可发生脑疝。

1 临床表现（1）意识障碍：由于伴发的脑损伤较轻，伤后原发性昏迷时间较短，出现中间清醒期或中间好转期较多，伤后持续昏迷者少。

（2）颅内压增高症状：在继发性昏迷前常有躁动不安，亚急性或慢性血肿病人的眼底检查为视乳头水肿。

（3）局灶症状：血肿位于运动区和其邻近部位较多，故中枢性面瘫、轻偏瘫、运动性失语等常见，位于矢状窦旁血肿可出现下肢单瘫，颅后窝硬膜外血肿可出现眼球震颤和共济失调。

2 硬膜外血肿的护理评估(1)评估病人的意识状态：有无意识障碍由浅变深。

硬膜外血肿具有典型的昏迷—清醒—昏迷的过程(中间清醒期)。

(2)评估有无瞳孔的改变：当血肿不断增大引起小脑幕切迹受压及大脑后动脉及脑组织压迫动眼神经，将出现患侧瞳孔散大。

(3)评估病人有无颅内压增高的症状：是否出现剧烈头痛、反复呕吐、烦躁不安，有无血压升高、脉压增大、脉搏及呼吸缓慢等血肿形成占位效应时导致的颅内压增高。

(4)评估病人有无脑疝的诱发因素存在；如呼吸迟梗阻、尿潴留、便秘、剧烈咳嗽、癫痫发作等可诱发脑疝形成。

3 硬膜外血肿的护理问题（1）意识障碍：与脑损伤，颅内压增高有关。

（2）清理呼吸道无效：与意识障碍有关。

（3）营养失调：低于机体需要量，与呕吐，长期不能进食有关。

（4）焦虑/恐惧：与脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。

（5）潜在并发症：颅内压增高。

脑疝，癫痫，感染，压疮，废用综合症。

护理目标：（1）病人意识逐渐恢复。

能够进行语言沟通。

（2）呼吸道保持通畅无缺氧症状。

（3）营养状态能够维持，达到体液平衡。

（4）情绪稳定，配合治疗。

（5）并发症及时发现和处理。

4 硬膜外血肿护理措施4.1术前准备（1）卧床休息，床头抬高15～20度。

（2）严密观察意识、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸、肢体活动情况。

急性硬膜外血肿急救措施急性硬膜外血肿是指在颅骨外硬膜与蛛网膜之间出现的血肿。

因为灵敏的颅内神经末梢触及其周围，会引起严重的神经系统症状。

若急性缺血性脑损伤可仅出现颅内高压症状。

对于急性硬膜外血肿，急救措施必不可少。

急救基础处理1.保持呼吸道通畅患者由于头部肿胀和颅内压力增高，导致呼吸变得困难。

应保持呼吸道畅通，确保患者可以正常呼吸。

如果患者呼吸突然停止，应进行人工呼吸。

2.检查动脉血压应根据患者的年龄、平静或兴奋状态以及已知的心血管病史等因素进行检查。

3.监测血液氧饱和度在transportation过程中应监测患者血氧饱和度，确保患者在整个过程中保持正常的氧供。

4.维持正常体温急性硬膜外血肿患者的体温容易升高，因此要及时采取降温措施，防止体温升高对患者造成影响。

药物治疗急性硬膜外血肿需要进行药物治疗。

其主要目的是减轻患者的疼痛、消除内部血肿并减轻因颅内压力增高引起的神经症状。

1.以止痛剂为主止痛剂不仅可以缓解疼痛，还可以帮助患者尽量休息，从而帮助患者恢复体力。

2.调节颅内压力可采取利尿剂、地高辛等药物以调节患者的颅内压力，促进血流畅通。

手术治疗急性硬膜外血肿情况严重时，需要进行手术治疗。

手术治疗应尽快进行，以缓解颅压，减轻患者的疼痛。

手术治疗的方法包括：1.颅骨切割术在颅骨上切开一个小孔，将硬膜外血肿排出来。

该手术创伤较小，但恢复时间较长。

2.开颅手术对于一些严重情况的患者，需要进行开颅手术，通过探查和清除血肿来降低颅内压力。

该手术创伤较大，但治疗效果明显。

总结急性硬膜外血肿需要进行急救，以尽快减轻患者的疼痛，减轻因颅内压力增高引起的神经症状。

在药物方面，以止痛剂为主，并采取适当的药物可行出尽可能缓解患者的病情。

在手术治疗方面，根据患者的病情决定手术治疗的方法，以缓解颅压和减轻患者的疼痛。

硬膜外血肿一概述硬膜外血肿（epidural hematoma）占外伤性颅内血肿的20%～30%，以特急性或急性血肿多见。

一般为单发，以外伤着力点处硬膜外血肿合并对冲部位的硬膜下血肿较多见。

患者年龄以15～50岁的青壮年多见。

亚急性或慢性硬膜外血肿的外伤多较轻，着力点的线性骨折导致局部小的渗血而逐渐形成血肿，也可因颅底骨折出现脑脊液漏或早期应用大剂量脱水剂而造成血肿逐渐增大。

出血部位以颞部（脑膜中动脉主干）、额顶部（脑膜中动脉前支）和颞顶部（脑膜中动脉后支）多见，上矢状窦出血者多在其一侧或两侧，横窦出血者多在枕部和/或后颅窝；血肿发生部位多在其着力点或邻近区域，发生率依次为颞顶、额顶、顶枕、中线矢状窦旁和颅后窝。

血肿成分与出血速度血肿成分与出血速度和血肿形成时间的长短有关。

早期急性硬膜外血肿早期为粉红色血液混杂黑色血凝块，中后期为全部为固态的黑色血凝块，亚急性或慢性血肿的包膜可发生机化而形成肉芽组织，部分慢性硬膜下血肿可在包膜和血肿腔内出现钙化或骨化。

二病因暴力作用于头部引起颅骨骨折，导致脑膜动脉或静脉窦损伤出血，或由于板障血管出血的积聚，均可形成硬膜外血肿。

出血来源以颞部骨折导致脑膜中动脉出血最多见。

骨折线损伤上矢状窦时，可形成矢状窦旁血肿或横跨矢状窦的骑跨型血肿；枕部着力引起的线性骨折可产生跨横窦的骑跨型血肿；前额部骨折可损伤脑膜前动脉产生额部硬膜外血肿。

硬膜外血肿一般多位于着力点和邻近部位，表面有头皮挫伤或裂伤可循。

幕上硬膜外血肿以颞部多见，额顶和额部次之，矢状窦旁少见，额极或枕极更少见。

三血肿特点1.脑膜中动、静脉翼点骨折易损伤主干或分支，蝶骨嵴处骨折可损伤前支并形成颞部硬膜外血肿，前支较后支更易损伤且较快地形成颞部或颞顶部硬膜外血肿，损伤主干者常形成特急性硬膜外血肿，损伤与脑膜中动脉伴行的静脉多为亚急性或慢性型血肿。

2.静脉窦常见损伤上矢状窦或横窦而形成窦旁血肿或骑跨性血肿。

3.板障静脉或导血管形成的血肿相对缓慢。