男性性腺功能减退ppt课件

Shores 等， 内科学 文献， 2006年
老年男性中症状性雄激素缺乏的患病率
• 根据所研究的人群表明，症状性雄激素缺乏的 发病率约为老年男性的 6%
• 随年龄增加，或伴有肥胖、糖尿病和其他合并 症时，患病率增高
（Araujo 等， 2007年； Travison 等 2006年； Zitzmann 等 2006年； Hall 等， 2008年； Wu 等， 2008年）
100% 游离
ALB
老年男性： •总睾酮 低/正常 •SHBG睾酮较高 •游离睾酮较低 •生物可利用睾酮较低
生物可利用睾酮
总睾酮
SHBG
ISA， ISSAM， EAU， EAA， ASA 建议 （Wang 等 2009年）：
晨间检测血清总睾酮水平，为什么？
睾酮缺乏 实验室诊断标准
• 血清睾酮存在昼夜变化的特点 （最高值在上午） 。男性衰老时这一变化变得不太显著。 上午抽取 的样本有利于和年轻男性上午所抽取样本确定的 参考值范围进行比较
迟发性性腺功能减退症的定义
• 迟发性性腺功能减退症（LOH ） 是一种与年龄
增长有关的临床和生物化学的综合征，以多种
症状为特征，并伴有血清睾酮水平的不足 （在 年轻健康成年男性的参考值范围以下）
• 这一疾病会使生活质量受到严重损害，并对多 种器官系统的功能产生不良影响
ISA， ISSAM， EAU， EAA 和 ASA的 建议，Wang 等，2009年
前列腺和睾酮
价值10亿美元的问题：
睾酮治疗会增加前列腺癌 或良性前列腺增生（BPH）的风险吗？
成年男性睾酮治疗的不良反应：
截至2008年，睾酮治疗对前列腺癌 和前列腺活检影响的Meta-分析
与安慰剂/非干预组相比，睾酮治疗组未引起前列 腺癌的发生，也未增加前列腺活检的需求
（Fernández-Balsells JCEM 2010
• 28例LOH患者 • TT低于2.8ng/ml • 安特尔口服160mg/天*3周
，然后80mg/天*9周 • 结果：
–血清总睾酮明显升高 –LOH症状评分明显下降
安特尔，有效改善改善中老年男性腹部肥胖
安特尔，降低LOH患者腹部脂肪量
安特尔，有效改善LOH患者情绪和精力
老年男性（>40岁 ）睾酮替代治疗特别注意事项避免未进行泌尿学评估就开始睾酮治疗
（内分泌学会建议 200 和 400 ng/dL为截断值. Araujo 等， 2004年； Rosner 等， 2007年）
游离睾酮诊断临界值
（ISA， ISSAM， EAU， EAA， ASA 建议， 2009年）
• 对于性腺功能减退症的诊断，目前尚无普遍接受 的游离睾酮的正常下限值标准。但游离睾酮水平 低于220 pmol/L （64 pg/mL） 可作为睾酮治疗 的支持性证据
睾酮补充的相对禁忌证与绝对禁忌证
• 绝对禁忌证
相对禁忌证
前列腺癌或怀疑前列腺癌
良性前列腺增生
男性乳腺癌
轻度红细胞增多症
有生育要求
痤疮
犯罪相关的性行为
竞技体育
原因不明的红细胞增多症
原因不明的肝病
未经治疗的（严重）呼吸睡眠暂停 原因不明的肾病
严重的尿路梗阻
经过治疗的呼吸睡眠暂停
严重的心脏疾病
中度尿路梗阻
雄激素制剂选择
• 注射剂——无生理昼夜节律，过山车效应 • 皮肤贴剂——皮肤反应，不美观 • 含服制剂——局部刺激、使用不便 • 口服制剂——肝脏毒性
目前使用的雄激素制剂
口服制剂 • 口服睾酮被肝脏非常迅速代谢掉，不适用于
睾酮替代疗法 • 口服17 烷基化雄激素（例如甲基睾酮、氟甲
睾酮） 可能具有肝脏毒性，并导致HDL-胆 固醇水平降低和LDL-胆固醇水平增高 • 这些口服的17 烷基化雄激素不推荐用于雄激 素替代疗法
雄激素缺乏实验室诊断
（ISA， ISSAM， EAEAA， ASA 建议） 假定成年男性正常参考值范围为300-1000 ng/ml（10.4-35 nmol/l） • 如果血清总睾酮水平 >350 ng/dL （12 nmol/l）， 患者未患 性腺功能减退症 • 如果血清总睾酮水平在230至350 ng/dL之间， 重复进行晨间 血清总睾酮水平检测 • 如果重复检测血清总睾酮水平 < 230ng/dL （8 nmol/l）， 患者可能患有性腺功能减退症，调查其他病因并进行治疗
睾酮缺乏的体征和症状
• 性发育不完全或延迟 • 性欲降低，勃起功能障碍 • 体毛减少和皮肤细薄 • 骨折和背痛（骨质减少）（虚弱） • 男性乳腺发育 • 潮红和多汗 • 不育和睾丸较小 • 总体幸福感降低和情绪改变 • 感觉忧虑和情绪抑郁 • 肌肉力量和肌肉质量下降 （虚弱） • 腹部脂肪增加 • 体能降低和工作能力下降 • 睡眠障碍
• 血清睾酮测定比游离睾酮或生物可利用睾酮更加 容易验证和标准化操作
• 最近的研究表明，计算的游离睾酮或生物可利用 睾酮有可能发生变化
雄激素缺乏实验室诊断
• 上午7时至10时抽取血样，用于检测血清睾酮（T） • 校验实验室内成年男性的参考值范围 • 每个实验室应制定其自身的参考值范围
Wang 等， 2004， Rosner 等， 2007年
生物可利用睾酮
100% 游离 ALB
SHBG
总睾酮
睾酮缺乏 实验室诊断标准
约 1-2 % 的睾酮是游离的 （非结合睾 酮）
约30-50 % 以较低的亲和力结合于白 蛋白（ALB）
仅游离睾酮及白蛋白结合睾酮为生物 可利用睾酮
约40-50% 与性激素结合球蛋白 （SHBG）结合
老年男性睾酮缺乏 实验室诊断
• 直肠指诊前列腺异常 • PSA 浓度 >4 ng/ml • PSA 浓度 >3 ng/ml
– 前列腺癌的直系亲属 – 非裔美国人或非裔加勒比海人
• 由BPH引发的严重泌尿系统梗阻症状 • （IPSS症状评分 >19） • 红细胞压积 >50%
Bhasin et al; JCEM 95:2536-2559 2010
迟发性性腺功能减退症（LOH）
LOH常见吗？ 怎样诊断 治疗LOH？
男性性腺功能减退症的病因
• 原发性低睾酮（T ），精子发生障碍，促性腺 激素增高（LH 和 FSH）
• 继发性低睾酮（T），精子发生障碍，促性腺 激素（LH 和 FSH）低或者正常偏低
• 复合性低睾酮（T），精子发生障碍， LH 和 FSH不定
• 依据生物可利用睾酮，用于确诊性腺功能减退症的低特异性、 高灵敏度问卷
灵敏度 %
特异性%
ADAM 97
30
MMAS 60
59
AMS
83
39
Morley 等， Maturitas， 2006年
诊断老年男性性腺功能减退症所面临的挑战
• 由于睾酮缺乏的症状是非特异性的和变化的， 因此诊断还需要进行睾酮水平的检测
口服十一酸睾酮制剂（安特尔)
• 在欧洲、亚洲、加拿大使用多年 橙色, 透明, 软胶囊；室温保存，贮存期3年 • 口服给药 • 通过淋巴系统吸收，受到饮食影响，个体之间
或个体本身的差异较大,用餐时一起服用 • 10年的用药安全性数据 • 80 mg每天用药两次或者三次（bid/tid）
安特尔，有效提高血清总睾酮水平， 改善LOH症状
严重肝功能衰竭
不明原因的乳腺发育
随访目的
前列腺 血液粘稠度
随访
检测项目 第一年 第二年及以后 结果
随访间隔 随访间隔
直肠指诊 PSA
每3月
血球压积
每年1~2次 每年1~2次 >4ng/ml 或者
增长>0.4ng/ml/年
每年1~2次
52%
血脂
每年
骨密度
每两年
对男性睾酮 （雄激素）缺 乏的诊断是很 重要的
睾酮补充疗法可以 改善： • 性功能 • 肌肉质量 • 骨密度 • 脂肪 （ 内脏） • 情绪 • 体能 • 虚弱 • 认知/记忆
男性退伍军人的死亡率和血清低睾酮水平
低睾酮水平和死 亡率增加相关 （危险比 1.88； 95%可信区间 1.34-2.63; P<.001）
• 直肠指诊前列腺异常 • PSA 浓度 >4 ng/ml • PSA 浓度 >3 ng/ml
– 前列腺癌的直系亲属 – 非裔美国人或非裔加勒比海人
• 由BPH引发的严重泌尿系统梗阻症状 • （IPSS症状评分 >19） • 红细胞压积 >50%
Bhasin et al; JCEM 95:2536-2559 2010
EMAS研究中，迟发性性 腺功能减退症（LOH） 的总体患病率为 2.1%。
LOH患病率增加 （a） 年龄 （b） 肥胖 （c） 合并症
Wu 等. N Engl J Med 2010年； 10.1056/NEJMoa0911101
诊断老年男性性腺功能减退症的问卷调查
• 三种简单的问卷 – ADAM （老年男性雄激素缺乏） – AMS （男性衰老调查） – MMAS （马萨诸塞男性衰老研究）
• 如果睾酮、LH 和FSH低，检测血清泌乳素以排除垂体瘤 • 如果伴有症状的患者的血清睾酮和游离睾酮在“灰带”
内， 若无禁忌症，可进行短期试验性的睾酮治疗
排除抑郁症，AMS或ADAM量表筛查
>350 ng/dl >12 nmol/l
病史及体征（+） 生化评估晨血血清T
<230 ng/dl <8.0 nmol/l
内分泌学会指南， Bhasin 等， 2010年
男性性腺功能减退分类
继发性性腺功能减退
•视性腺情况给 予GnRH或hCG
（低促性腺激素型性腺功能减低）