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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
黔东南州人民政府办公室关于印发《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案（试行）》的通知文章属性•【制定机关】黔东南自治州人民政府•【公布日期】2019.10.10•【字号】黔东南府办函〔2019〕119号•【施行日期】2020.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文黔东南州人民政府办公室关于印发《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案（试行）》的通知黔东南府办函〔2019〕119号各县(市)人民政府，州政府各部门、各直属机构:《黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案(试行)》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
黔东南州人民政府办公室2019年10月10日黔东南州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案(试行)根据《省医疗保障局省财政厅关于全面实施城乡居民基本医疗保险市(州)级统筹的通知》(黔医保发〔2019〕36号)等文件精神，为全面推进全州城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度整合为城乡居民医疗保险制度(以下简称“城乡居民医保”)，实现政策、基金、服务、管理更加深度融合，基金统筹层次更高、管理更加规范、抗风险能力更加增强，效益发挥更好，结合本州实际，特制定本方案。
一、工作目标按照“政府主导、州级统筹、分级管理、责任共担、预算考核、以收定支、收支平衡、略有节余、持续发展”的原则，管理和使用城乡居民医保基金，真正实现城乡居民医保“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”等“六个统一”工作目标，实现稳定可持续发展的医疗保障体系和医疗资源利用有效合理的医疗服务体系。
二、工作任务(一)基金筹集。
城乡居民医保基金由城乡居民个人缴费，中央、省、州和县级财政配套补助资金组成。
城乡居民个人筹资标准每年按照国家、省有关规定标准执行。
1.从2020年起，城乡居民医保个人保险费由税务部门组织征收。
医疗救助申请审批表3篇__民政部门：本人系乡__（镇）__村__（社区）居民。
家庭人口__.现住__ .因患__病，于__年__月在__医院住院治疗，花费医疗费用__元，造成家庭经济困难，特申请城乡医疗救助金。
此致敬礼！申请人：__尊敬的领导：我是陈__，是__镇__村村民，今年21岁，男，农村低保。
本人患有躁狂症，发病时攻击他人，打砸车辆，严重危害社会秩序。
经过再三考虑，我决定申请困难补助。
我家庭条件困难，父亲在今年6月份因肺癌去世，母亲有精神病，无意识行为，有一个哥哥，但是家庭困难，无看护能力。
我家中无地，无经济来源，还有外债__元，无力偿还。
由于我发病时攻击性强，扰乱村民生活秩序，所以当地村民怨声载道。
7月12日，董书记组织村民为我捐款看病，但医疗费用过高，每天需400元，目前钱已经用完，面临的是被退院的困境。
如果我被退院，将会再次给村民带来危害，当地村民心有余悸，极有可能不接受。
据医院方面预测，我的病情需要三个疗程能够稳定，每个疗程90天，每天400元，预计共需__元。
由于考虑到我的病情会影响到村民的生活秩序，我恳请县上级协调相关部门帮助我解决资金问题，同时也希望县领导同志在百忙之中，抽出宝贵的时间，看一下我家的`实际情况。
在此我代表我全家感谢各位领导。
申请人：时间：__:我是一名下岗职工，原是我所某室的一名科员。
由于各科室的重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元的生活费。
下岗之后，我用心主动地四处寻找工作，但由于我年龄偏大，原先在办公室工作无什么一技之长。
加上我又是一名女同志，所以虽然跑了几十个单位，但终究无人聘用。
我参加过三次人才交流会，但也因以上所述原因，没能找到工作。
我一家五口人，一个儿子在外地上学，我年迈的父母也跟我们生活。
他们只有我这一个女儿，这样家里的日常开销很大，我和丈夫原有的一点积蓄，在我下岗找工作这段时光内，也已消耗怠尽。
然而不幸的是上个月，我的丈夫又不幸出了车祸，虽保往了性命，但至今还躺在医院的病床上，神志时好时坏，为了给他治病，短短的一个月里，我已欠下了一万四千元的债务，亲戚朋友那里几乎借了一圈。
黔东南自治州人民政府办公室关于印发黔东南州医疗救助办法（试行）的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------州人民政府办公室关于印发黔东南州医疗救助办法（试行）的通知黔东南府办发〔2016〕67号各县（市）人民政府，侗乡大健康产业示范区管委会、各省级经济开发区管委会，州政府各部门、各直属机构：《黔东南州医疗救助办法（试行）》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
黔东南州人民政府办公室2016年10月10日黔东南州医疗救助办法（试行）第一章总则第一条为进一步健全我州社会救助体系，建立“城乡一体、标准统一、资金落实、管理规范”的医疗救助制度，切实保障困难群众基本医疗权益，根据中央、省相关文件精神，结合我州实际，制定本办法。
第二条本办法适用于具有本州常住户籍或具有居住证且在当地连续居住 1 年以上困难群众的医疗救助工作。
第三条医疗救助实行“政府领导、民政主管、部门协作、社会参与”的管理体制。
州人民政府负责全州医疗救助的领导工作；县（市）级人民政府负责本行政区医疗救助的领导工作。
州民政部门主管全州医疗救助工作；县（市）民政部门主管本行政区医疗救助工作。
州、县（市）财政部门负责医疗救助资金的预算、筹集、拨付和对资金使用情况的监督管理；州、县（市）卫生计生、人力资源和社会保障、扶贫、审计、监察等部门按照各自职责做好相关工作；乡镇人民政府（街道办事处）负责医疗救助的申请受理、调查审核、公开公示等工作。
第四条医疗救助标准由州民政局会同州财政局、州卫生和计划生育委员会、州人力资源和社会保障局根据全州经济社会发展水平和财力，以及救助对象、救助方式和医疗费用支出的实际情况，参照城镇职工、城乡居民基本医疗保险的相关规定制定和调整，报州人民政府批准后执行。
