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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
特困户门诊医疗救助申请书我是一名特困户，家庭条件十分困难，生活在贫困的环境中。
由于家庭经济状况的困难，我无法负担高昂的医疗费用。
近期，我患上了严重的疾病，经医生诊断需要进行治疗和手术。
然而，由于家庭贫困，我无法承担这样高昂的医疗费用。
希望贵部门能够给予我医疗救助，帮助我尽快恢复健康。
首先，我想向贵部门陈述我家庭的基本情况。
我家有五口人，我是家中的独子，父母年迈体弱，都无法工作。
我妹妹还在读书，全家的生活来源仅仅依靠我打零工赚的微薄收入，根本无法支付高额的医疗费用。
同时，我患病后，家庭的经济困难更加加重。
我怀着沉重的心情写下这封申请信，希望贵部门能够给予我们一些帮助。
其次，我想介绍一下我的疾病情况。
我患有严重的心脏病，医生告诉我需要进行心脏手术治疗。
但是手术费用高昂，我无法承担。
我的病情越来越严重，每天都在痛苦中度过。
我深知自己的身体状况，也知道拖延治疗将会带来更大的危险。
希望贵部门能够尽快给予我医疗救助，让我早日康复。
最后，我想向贵部门承诺，如果能够给予我医疗救助，我一定会珍惜生命，积极配合医生治疗，努力康复。
我希望能够早日恢复健康，重新回到工作岗位，为家庭做出更大的贡献。
在此，我再次恳请贵部门给予我医疗救助，帮助我渡过难关。
我相信，在社会的关爱和帮助下，我一定能够克服困难，重新开始新的生活，为家庭争取更好的未来。
谢谢贵部门的关注和帮助！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日。
2024年医疗救助申请书范本尊敬的乡民政领导：本人潘兰英，女，____年____月出生，系忻城县安东乡安东村坡辉屯人，经县人民医院和柳州市人民医院检查确诊患有慢性尿毒症。
现经过两个医院一个多月的精心治疗后，病情已有点好转，但还需定期去医院做血透维持生命，每星期做两次血透，每一次血透费用____元，现已花去医药费及各种费用叁万多元。
由于本人家庭困难没有固定经济来源，度日艰难，无法解决医疗费用，因此特向民政部门申请医疗救助，解决自己的实际困难，恳请各位领导希给予支持和救助为盼。
此致敬礼!____年____月____日2024年医疗救助申请书范本（二）申请人：住址：联系电话：申请日期：被申请人：医疗救助机构：住址：联系电话：尊敬的XXX医疗救助机构：我是申请人XXX，住址为XXX。
我在此致信是为了请求医疗救助，希望能够得到贵机构的帮助。
我目前面临着严重的医疗困境，需要进行一系列的医疗治疗。
然而，由于经济问题，我无法负担这些费用。
鉴于我和家人的经济状况，我们无法承担巨额的医疗费用，因此希望能够通过医疗救助获得一些帮助。
以下是我所面临的医疗问题和费用情况：1. 疾病诊断和治疗：详细描述疾病的诊断结果和治疗方案，并说明该治疗对于恢复健康的重要性。
2. 医疗费用：详细列出目前已经发生的医疗费用，包括咨询费、检查费、医疗费、手术费等。
并说明我和家人的经济状况无法负担这些费用。
3. 家庭经济状况：简要概述家庭的经济状况，包括家庭成员的工作状况、收入情况、财产状况等。
4. 财务困难的原因：说明我所面临的财务困难的原因，是否存在其他收入来源或财产可以用于支付医疗费用。
5. 就医经历：详细描述我在医院就医的经历，包括就医交流、医疗服务质量、费用承担等方面的情况。
请您对我的申请进行审查，如果符合贵机构设定的医疗救助条件，请尽快给予回复和答复。
我真诚地希望能够获得您的帮助和支持，度过这个艰难的时期。
谢谢您的关注和支持！申请人签名：日期：2024年医疗救助申请书范本（三）尊敬的领导：你好!我是____市____街____社区居民____，借住父母家。
2024年医疗救助申请书范本____镇民政办：我是____县____镇____村委会七组村民____，男，汉族，现年____岁，因家庭原因现仍然未结婚。
家中共有兄弟四人，但已经分家单过很多年，现在只有父亲和母亲与我共同居住。
我父亲今年____周岁，因年岁已高，行动不便，一次在家中做农活时不幸摔倒，导致左侧膝盖骨骨折，在县医院住院____天，出院回家后调理了很长一段时间，但因为年纪过大，还是无法恢复，现在基本生活都无法自理，更别提下地劳动了。
我母亲今年____周岁，患心脏病多年，因为心脏病引发心肌梗塞几年间在县医院多次住院，我所在的村民小组领导考虑到我家的实际情况，我母亲____年被评为该组的低保户，每年有____元的低保收入。
我家现在有土地四亩，年收入约____元。
有老房两间，都已年久失修。
父母亲多年生病在家，兄妹们都分家单过，几乎不管父母亲，为照顾年老多病的父母，我一直不能出外打工赚钱。
父母亲多次住院，经济上一直都是我个人在负担。
除去住院新农合报销后的费用，几次住院我个人共负担了____多元的高额费用。
我母亲因患心脏病的原因，多年来心脏方面的药物从未间断过，单心脏药物的开支一年都要____多元。
今年又因为心肌梗塞前后在____县医院共住院五次，花费____多元。
其间我一直在医院看护母亲，无法脱出身去打工挣钱。
____年____月____日我母亲在____县医院还是因医治无效而死亡。
为安葬母亲我到处借款，____年____月____号才把母亲安葬，操办这场丧事前前后后我共支付了1____元的费用，除去几个兄妹凑的____元外其余部分全部是借亲戚朋友的钱。
现在我还欠着将近____元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入____元的债务不是一个小数字。
我已经____岁了，早过了说媳妇的年龄，但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹，我希望____民政办能够考虑到我的实际情况，能给予一定的民政医疗补助金为盼!此致敬礼!申请人：日期：____年____月____日2024年医疗救助申请书范本（2）尊敬的医疗救助部门负责人：您好！我是XXX，今年50岁，现居住于XXX市XXX区，我急需申请医疗救助。
2024年医疗救助申请书范本尊敬的民政局领导：我叫____，现年____岁，是____镇____村村民。
我家有____口人。
我于____年____月患了严重的____方面的疾病，先后在____等城市就医，现已经花去医疗费____多元。
目前仍在治疗之中。
我还要继续____，需要大量的钱。
眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债。
下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。
近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。
在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。
在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。
我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。
此致敬礼!申请人:________年____月____日2024年医疗救助申请书范本（二）尊敬的医疗救助办公室领导：您好！我是广东省某县某村的村民XXX，因不幸罹患XXX疾病，目前家庭负担繁重，我希望能通过医疗救助来缓解我们的经济压力。
特此递交医疗救助申请书，希望您能够予以审批。
一、基本情况我今年XX岁，家庭成员包括父母、妻子和两个未成年子女。
此次突发疾病给我们的生活带来了极大的冲击。
为了治疗这一疾病，我先后前往多家医院就诊，但由于家庭经济困难，无法承担高昂的医药费用，加之附近医院能提供的医疗资源极为匮乏，导致疾病迅速恶化，给整个家庭带来了沉重的负担。
二、疾病情况我患有XXX疾病，经多家医院确诊，目前已经进入中度后期。
疾病的治疗费用巨大，目前家庭已经负债累累，无法再承担更多的医药费用。
同时，由于疾病给我带来了身体上的极大不适，导致无法正常工作，家庭收入严重减少。
现在家里的经济状况难以应对疾病的高额费用，亟需医疗救助。
三、经济状况我家现在的经济状况十分困难。
我原本是一名农民，主要收入来源是农田的种植和打工，但由于疾病使我无法继续工作，导致收入大幅减少。
目前家庭仅靠妻子做些临时工维持生活，但所得收入只够勉强维持基本生活需要，难以支付高额的医疗费用。
困难户申请医疗补助申请书尊敬的有关部门：我是某某市某某区某某街道某某小区的居民，我现在向贵部门申请医疗补助，希望能够得到您的帮助和支持。
1. 个人基本情况•姓名：某某•性别：男/女•年龄：XX岁•身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX•家庭住址：某某市某某区某某街道某某小区XX栋XXX号•联系电话：XXXX-XXXXXXXX2. 家庭情况我是一个困难户，家庭经济状况十分困难。
家庭成员情况如下：姓名关系年龄收入情况父亲父子XX 无固定收入母亲母子XX 无固定收入其他成员其他关系XX 无固定收入我们全家靠着社会救助和亲戚朋友的帮助勉强维持生活。
由于生活拮据，我们无法承担高额的医疗费用，特此向贵部门申请医疗补助，希望能够得到相关的帮助。
3. 疾病情况及医疗费用我患有某种疾病（具体疾病名称），该疾病需要长期治疗和定期购买药物。
由于我家经济困难，无法承担这些医疗费用，导致我的疾病无法得到有效控制。
根据医院的诊断，我的治疗费用大致如下：•住院费用：XXXX元•手术费用：XXXX元•药物费用：XXXX元/月这些费用对于我来说是一笔巨大的负担，我无法独自承担这些费用。
因此，我痛心地向贵部门申请医疗补助，希望能够得到经济上的支持，以便继续接受治疗和购买所需药物。
4. 申请理由4.1 经济困难我家庭经济困难，无法承担高额的医疗费用。
我父母没有稳定的工作，家庭收入微薄。
我们全家依靠社会救助和亲戚朋友的帮助才能维持基本生活。
在这种情况下，我无法负担医疗费用，甚至无法确保正常的生活所需。
4.2 疾病的严重性和治疗的必要性我患有某种疾病，这种疾病对我的健康和生活质量产生了严重的影响。
该疾病需要长期治疗和定期购买药物，以控制病情和缓解症状。
然而，由于经济困难，我无法及时得到有效的治疗和所需的药物，使疾病得不到有效控制，严重影响了我的生活和工作。
4.3 其他救助渠道的不足尽管我已经向其他救助渠道寻求过帮助，但由于种种原因，包括资金紧张和条件限制，我并未得到满意的答复和支持。
