下载文档原格式
个人整理精品文档，仅供个人学习使用
1 / 1
城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
社旗县城乡医疗救助审批表（县内定点医院住院治疗）人员类别：城市低保( )、农村低保( )、农村五保（)、其他，低（五）证件编号：病人情况姓名性别年龄病人住院部照片身份证号住院时间家庭住址乡（镇）村自然村（组）病情简介主治医师（签字盖章）年月日本人承诺与申请我叫，本人因患疾病，于年月日入住医院住院治疗；本人确属农村低保（城市低保、五保）对象户，若有虚假或证件转借他人使用，我自愿取消本人所享受的低保（五保）待遇5年内不再申请城乡低保（五保），同时主动上缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
因本人家庭特别困难，特申请城乡医疗救助。
承诺人（本人签字盖章）：年月日乡镇民政办审核意见经审核，患者病情属实，该同志属对象户，确属本人患病住院治疗，若有虚假或证件转借他人使用，同意取消该同志所享有的低保（五保）等待遇，该指标上缴民政局，自愿意接受党政纪处分，本人自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
经办人（签字）：领导（签字）：单位盖章：年月日主治医院审核意见经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，依据城乡医疗救助政策，本人自愿接受党政纪处分，由我负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日定点医院审核意见经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，我院同意取消本院城乡医疗救助定点医院资格，依据城乡医疗救助政策，自愿接受党政纪处分，负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日定点医院与县民政局审核、结算意见经审核，患者病情属实，确属对象，符合城乡医疗救助条件，同意给予医疗救助。
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
附件1
XXX市XX区医疗救助申请审批表
一、填表说明
（一）此表中的内容，由申请人填写完整，相关申请材料由申请人提供。
（二）此表中相关单位意见，由相关人员提出意见并加盖公章。
二、申请材料
（一）申请人书面申请书1份；
（二）申请人第二代居民身份证和户口簿复印件各1份；
（三）申请医疗救助声明书1份；
（四）有诊疗经过描述的诊断证明或出院记录复印件1份；
（五）其他补充医疗保险结算单（没有则不需要提供）；
（六）申请人银行卡或银行存折复印件1份（如无法提供的，可提供申请人直系亲属或监护人的银行账户及双方关系证明或承诺书）。
民政认定对象以及乡村振兴部门认定的返贫致贫人口无需提供申请材料（三）和（四）。
若申请人有基本医保未报销的医疗费用，可同时提供医院收费票据(发票丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根，并签署承诺书)原件1份、费用清单原件1份。
附件2
申请因病致困家庭医疗救助经济状况和医
疗费用支出情况声明书
我叫，家庭共有口人在一起共同生活，因患病治疗导致家庭生活困难，现申请医疗救助并承诺家庭不存在以下几种情况：
（一）拥有两套（含两套）以上房产；
（二）经商办企业；
（三）拥有并使用汽车等非生活必须高档消费品；
（四）因吸毒、打架斗殴(含夫妻打架)自残、自杀等行为引起的医疗费用；
（五）应当由第三人负担的医疗费用。
承诺所填报的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、可靠、绝无虚假欺骗和隐瞒。
如经管理审批机关及办事机构核查不实之处愿意承担一切后果。
承诺人签字盖手印：
日期：。
医疗救助申请审批表3篇__民政部门：本人系乡__（镇）__村__（社区）居民。
家庭人口__.现住__ .因患__病，于__年__月在__医院住院治疗，花费医疗费用__元，造成家庭经济困难，特申请城乡医疗救助金。
此致敬礼！申请人：__尊敬的领导：我是陈__，是__镇__村村民，今年21岁，男，农村低保。
本人患有躁狂症，发病时攻击他人，打砸车辆，严重危害社会秩序。
经过再三考虑，我决定申请困难补助。
我家庭条件困难，父亲在今年6月份因肺癌去世，母亲有精神病，无意识行为，有一个哥哥，但是家庭困难，无看护能力。
我家中无地，无经济来源，还有外债__元，无力偿还。
由于我发病时攻击性强，扰乱村民生活秩序，所以当地村民怨声载道。
7月12日，董书记组织村民为我捐款看病，但医疗费用过高，每天需400元，目前钱已经用完，面临的是被退院的困境。
如果我被退院，将会再次给村民带来危害，当地村民心有余悸，极有可能不接受。
据医院方面预测，我的病情需要三个疗程能够稳定，每个疗程90天，每天400元，预计共需__元。
由于考虑到我的病情会影响到村民的生活秩序，我恳请县上级协调相关部门帮助我解决资金问题，同时也希望县领导同志在百忙之中，抽出宝贵的时间，看一下我家的`实际情况。
在此我代表我全家感谢各位领导。
申请人：时间：__:我是一名下岗职工，原是我所某室的一名科员。
由于各科室的重组分流，我被裁了下来，一月只能领到120元的生活费。
下岗之后，我用心主动地四处寻找工作，但由于我年龄偏大，原先在办公室工作无什么一技之长。
加上我又是一名女同志，所以虽然跑了几十个单位，但终究无人聘用。
我参加过三次人才交流会，但也因以上所述原因，没能找到工作。
我一家五口人，一个儿子在外地上学，我年迈的父母也跟我们生活。
他们只有我这一个女儿，这样家里的日常开销很大，我和丈夫原有的一点积蓄，在我下岗找工作这段时光内，也已消耗怠尽。
然而不幸的是上个月，我的丈夫又不幸出了车祸，虽保往了性命，但至今还躺在医院的病床上，神志时好时坏，为了给他治病，短短的一个月里，我已欠下了一万四千元的债务，亲戚朋友那里几乎借了一圈。
