城乡医疗救助申请审批表

城乡医疗救助申请审批表范文一、申请人基本情况。

1. 申请人姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 身份证号：[18位号码]5. 家庭住址：[具体地址，要详细到门牌号哦]6. 联系电话：[手机号码]嗨，尊敬的审批工作人员，我来跟您讲讲我家的情况。

我就是个普普通通的老百姓，平时努力工作，就想把日子过好。

可谁能想到，这病魔就突然找上门了呢。

二、家庭经济状况。

1. 家庭人口数：[X]人。

2. 家庭年收入：[具体金额]元。

咱这家庭收入啊，真的是少得可怜。

全家就指着那点微薄的收入过日子。

我呢，在[工作单位名称，如果有就写，没有就说打零工之类的]上班，每个月就挣那么一点点钱，还得应付家里各种各样的开销。

家里其他人也都没什么特别赚钱的路子，不是做点小零活，就是在家里种点地，收成也不怎么好，就只能勉强糊口。

3. 家庭主要困难及致贫原因。

要说这困难啊，那可真是一箩筐。

最大的问题就是这病了，家里有人得了[病名]，这病就像个无底洞，把家里的钱都给吸走了。

为了治病，我们已经借了好多钱了，亲戚朋友都借遍了。

每天看着那一大把的药费单，心里就像压了块大石头，沉甸甸的。

而且因为要照顾病人，家里干活的人也少了，收入就更少了，这简直就是雪上加霜啊。

三、患者情况。

1. 患者姓名：[患者名字，如果和申请人是同一人就写申请人名字]2. 与申请人关系：[本人/亲属关系]3. 疾病名称：[详细病名]4. 患病时间：[具体日期]四、申请救助内容。

1. 申请救助金额：[X]元。

我知道这救助金也不是大风刮来的，但是我们真的是没办法了才来申请的。

这钱对我们来说就是救命钱啊，能让我们在这黑暗的日子里看到一点希望的曙光。

哪怕是能帮我们分担一点医疗费用，我们都会感激不尽的。

2. 申请救助用途。

这救助金肯定是全部都用在治病上的。

我们会拿着这笔钱去交医药费、买药品，让[患者名字]能继续接受治疗。

我们可不会乱花一分钱的，每一分钱都要用在刀刃上。

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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。

盖章 年 月。

社旗县城乡医疗救助审批表（县内定点医院住院治疗）人员类别：城市低保( )、农村低保( )、农村五保（)、其他，低（五）证件编号：病人情况姓名性别年龄病人住院部照片身份证号住院时间家庭住址乡（镇）村自然村（组）病情简介主治医师（签字盖章）年月日本人承诺与申请我叫，本人因患疾病，于年月日入住医院住院治疗；本人确属农村低保（城市低保、五保）对象户，若有虚假或证件转借他人使用，我自愿取消本人所享受的低保（五保）待遇5年内不再申请城乡低保（五保），同时主动上缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

因本人家庭特别困难，特申请城乡医疗救助。

承诺人（本人签字盖章）：年月日乡镇民政办审核意见经审核，患者病情属实，该同志属对象户，确属本人患病住院治疗，若有虚假或证件转借他人使用，同意取消该同志所享有的低保（五保）等待遇，该指标上缴民政局，自愿意接受党政纪处分，本人自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

经办人（签字）：领导（签字）：单位盖章：年月日主治医院审核意见经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，依据城乡医疗救助政策，本人自愿接受党政纪处分，由我负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日定点医院审核意见经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，我院同意取消本院城乡医疗救助定点医院资格，依据城乡医疗救助政策，自愿接受党政纪处分，负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。

主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日定点医院与县民政局审核、结算意见经审核，患者病情属实，确属对象，符合城乡医疗救助条件，同意给予医疗救助。

城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。

以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。

申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。

调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。

审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。