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农村集体经济组织成员医疗救助申请审批表注：此表仅适用于镇、街道、开发区农村集体经济组织成员医疗救助申请审批。
城乡医疗救助申请审批程序一、申请医疗救助须履行下列程序：（一）申请。
申请人通过户籍所在地村(居)民委员会、工作单位向镇街区或主管部门提出书面申请，并如实提供家庭经济状况、医疗诊断书、病史病历资料复印件、各种医疗报销凭证、医疗费用收据、申请人身份证复印件、家庭户口本复印件、城乡低保、农村五保等身份证明、家庭收入状况证明等材料。
（二）审查。
村（居）民委员会或有关单位对申请人的申请材料进行审查，确认属实的，张榜公布，公示时间不少于7天。
经公示无异议的，填写医疗救助申请审批表，连同有关证明材料，报镇政府、街道办事处、开发区管委会或主管部门审核。
（三）审核。
各镇政府、街道办事处、开发区管委会和主管部门对上报的申请审批表、有关材料逐项审核，并入户核实，准确了解申请人家庭经济状况、医疗费用开支等情况，提出审核意见。
符合救助条件的，报市民政局审批；不符合救助条件的，向申请人说明理由。
（四）审批。
市民政局对上报的申请审批表、有关材料逐项复查核实，必要时进行入户调查。
符合救助条件的，签署同意批准意见；不符合救助条件的，签署不同意批准意见，并委托各镇政府、街道办事处、开发区管委会和主管部门向申请人说明理由。
市财政局负责抽检审核，作为发放医疗救助金的依据。
二、下列项目所产生的费用不列入医疗救助范围：（一）超出我市农村合作医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录的；（二）因自杀、他杀、酗酒、打架、吸毒、公伤、外伤、违法犯罪行为等人为因素所致疾病的医疗费用；因第三者责任引起的意外伤害的医疗费用；（三）交通事故和医疗事故等发生的医药费用；（四）美容保健、整形及类似手术、镶牙、验光配镜、安装假肢和器官移植等特殊医疗的服务和材料费用，用于疾病医疗的支架、导管、人工晶体、起搏器、助听器等高质耗材费用；（五）住院分娩（包括病理产科、新生儿并发症）、人工流产、放环、不育（孕）症、性功能障碍治疗、计划生育手术及并发症发生的费用；（六）司法鉴定、劳动鉴定、工伤、职业病、自请医生等行为发生的费用；（七）升学、招工、婚前体检等费用；（八）使用血液、血液代用品、营养滋补品等费用；（九）性传播疾病、艾滋病等发生的医疗费用；（十）挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用；（十一）非本救助年度发生的住院医疗费用。
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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
XX县城乡医疗救助申请审批表
填表说明及要求:
1、申请者必须用钢笔（签字笔）正楷如实填写本表，并附以下材料：
①申请书；
②户口簿、身份证复印件；
③低保证（五保证）、建档立卡贫困户
④疾病诊断书或医疗病历资料；
⑤医疗费用原始收据或农合办出具的原始医疗补偿表（加盖农合办公章）或医保中心出具的城乡居民医疗保险基金结算单（加盖医保中心公章）或大病保险二次补偿费用结算单；
⑥患者本人农商银行账号复印件,使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明。
2、对象属别：特困供养人员，低保户，建档立卡贫困
户，低收入人员，其它特殊困难人员。
社旗县城乡医疗救助审批表（县内定点医院住院治疗）人员类别：城市低保( )、农村低保( )、农村五保（)、其他，低（五）证件编号：
病人情况姓名性别年龄
病
人
住
院
部
照
片身份证号住院时间
家庭住址乡（镇）村自然村（组）
病情
简介主治医师（签字盖章）年月日
本人承诺与申请
我叫，本人因患疾病，于年月日入住医院住院治疗；本人确属农村低保（城市低保、五保）对象户，若有虚假或证件转借他人使用，我自愿取消本人所享受的低保（五保）待遇5年内不再申请城乡低保（五保），同时主动上缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
因本人家庭特别困难，特申请城乡医疗救助。
承诺人（本人签字盖章）：年月日
乡镇民政办审核意见
经审核，患者病情属实，该同志属对象户，确属本人患病住院治疗，若有虚假或证件转借他人使用，同意取消该同志所享有的低保（五保）等待遇，该指标上缴民政局，自愿意接受党政纪处分，本人自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
经办人（签字）：领导（签字）：单位盖章：年月日
主治医院审核意见
经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，依据城乡医疗救助政策，本人自愿接受党政纪处分，由我负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日
定点医院审核意见
经审核，患者本人与所持低保（五保）证件完全一致，确属持证件人本人患病住院在我院房间号病床住院治疗，确属低保（五保）对象户，患疾病，若有虚假或证件转借他人使用，我院同意取消本院城乡医疗救助定点医院资格，依据城乡医疗救助政策，自愿接受党政纪处分，负责追缴所骗取的城乡医疗救助资金，并自愿接受医疗救助资金三倍罚款。
主治医师（签字）：院领导（签字）: 单位盖章：年月日
定点医院与县民政局审核、结算意见
经审核，患者病情属实，确属对象，符合城乡医疗救助条件，同意给予医疗救助。
依据县新农合（医保）等审核凭据和城乡医疗救助政策，该患者住院医疗费共计元，非补助费用元，可补助费用元，新农合（医保）已补助费用元，还余医疗费用元，救助比例为% 同意城乡医疗救助元。
定点医院县民政局
报账人（签字）：审核人（签字）：单位盖章：年月日
此表一式三份，县民政局、乡（镇）民政办、定点医院各存一份；手续不全者，不予救助。
救助对象必须住院后3日内办齐一切医疗救助手续，否则，将不予救助。
