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城乡困难群众医疗救助申请审批表
户主姓名 家庭人口 患者与户主关系 患者姓名
性别
身份证号码 家庭住址 医保 农合卡号
一卡通账号 农户编码
申请人类别
、农村五保户、城镇“三无”人员 、城乡低保户 、重点优抚对象 、低收入人员
、其他困难人员
就诊医院
大病种类
住院门诊总费 用
其中，合规
费用
合作医疗医保报销金额
个人负担合规金额
乡镇、街道审核意见
盖章 年 月
民政局审批意见
经研究，同意救助该患者医疗费用 元（按自付合规
费用的 执行）。
盖章 年 月。
医疗救助申请审批表填写模板
以下是医疗救助申请审批表的填写模板：
医疗救助申请审批表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
邮政编码：
受助人姓名：
与申请人的关系：
身份证号码：
性别：
年龄：
就诊医院：
疾病诊断：
就医费用明细：
（请列明就医费用详细项目及金额，包括挂号费、检查费、药费等）
家庭收入来源：
（请列明家庭收入来源及具体金额）
家庭负担能力评估：
（请根据家庭收入、生活费用等情况评估家庭负担能力）
申请理由：
（请详细陈述申请救助的理由）
其他补充说明：
（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
申请人签字：
日期：
审批结果：
审批日期：
审批意见：
审批人姓名：
联系电话：
请根据实际情况填写以上表格，并准备相关的支持文件（如住院费用发票、疾病诊断证明等）。
同时，注意查看当地医疗救助政策和流程，以确保填写准确无误。
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
编号：省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表申请人：性别：年龄：联系人： /手机：通信地址：邮编：电子：申请日期年月日申请告知书1．省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由基金会负责筹集、管理和使用。
基金来源主要由社会各界捐赠。
2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由镇级以上民政部门出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件。
3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，基金会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。
4．在年度如分次申请救助者，其住院医疗费用不得重复计算。
对实施同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助。
5．申请时必须提供申请人入院医院的账户信息，救助金将由基金会直接汇入治疗医院的指定账户。
为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过基金会公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。
6．本申请表的接收并不代表一定能获得救助。
受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。
申请资料一经受理将不予退回。
如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时将医院开出的收据返回基金会。
7．获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为基金会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。
8. 本救治申请表由省一心公益基金会制作，解释权归省一心公益基金会。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。
申请人（代办人）签名：年月日重大疾病救助申请登记表知情同意书本人（），岁，经医疗单位检查后患有病，因家境贫困，现向省一心公益基金会及社会热心人士申请救助，本人知悉并同意配合省一心公益基金会与本人有关的公益筹款、宣传和采访活动，同意使用与本人有关的文字、照片、影像等资料。
