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湖州市第一人民医院临床教学查房记录科室心介内科（16病区）20XX年7月26日1、讲解重点体检方法。
（1）什么是房颤的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性心脏体格检查。
（2）心房颤动“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、循环系统相关的选择检查。
此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。
2、对病历存在问题提出意见：如现病史、心脏循环系统体检记录、目前治疗方面的不足。
对目前的诊断提供意见。
3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：房颤常见的原因？【解答】：房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其它类型心律失常。
2、提问住院医师：房颤常见的临床表现？【解答】：房颤常见的临床症状包括：（1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。
3、提问住院医师：房颤的检查及其特点？【解答】：根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，简单易行；但是对于房颤短暂发作者难以扑捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。
心电图表现：P波消失，f波出现，频率350-600次/分，心室率极不规则，通常为100-160次/分，qrs波形态增宽或正常。
4、提问住院医师：房颤的疾病危害？【解答】：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。
心房颤动一．简称房颤，是一种十分常见的心律失常。
据统计，我国30岁以上人群，房颤患病率为0.77%，并随年龄而增加，男性高于女性。
二．病因：1.房颤的发作呈阵发性或持续性。
可见于正常人，情绪激动时、手术后、运动或大量饮酒时发生。
2.心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。
3.可发生于原有心血管疾病者，常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。
4.发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。
5.老年房颤患者，部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。
三．临床表现房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。
心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。
心室率不快时，患者可无症状。
房颤并发体循环栓塞的危险性较大。
栓来自左心房，多在左心耳部，因血流瘀滞、心房失去收缩力所致。
心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。
当心失绿快时可发生脉短绌。
一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：1.恢复窦性心律。
2.转变为房性心动过速。
3.转变为房扑。
4.发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。
如心室律变为慢而规则（30—60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。
房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。
四．心电图检查心电图表现包括：①P波消失，取而代之的是以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称之f波；频率约350—600次/分；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100—160次/分之间，药物、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
各导联P波消失，代之是一系列快速、大小不等，形态各异的心房颤动波（f波），频率约为428次/分，QRS波群形态和时限正常，RR间期绝对不规则，频率约72次/分。
湖州市第一人民医院
临床教学查房记录
科室心介内科（16病区）20XX年7
月26日
1、讲解重点体检方法。
（1）什么是房颤的“重点查体”？
【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性心脏体格检查。
（2）心房颤动“重点查体”的内容和顺序？
【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、循环系统相关的选择检查。
此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。
2、对病历存在问题提出意见：如现病史、心脏循环系统体检记录、目前治疗方面的不足。
对目前的诊断提供意见。
3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题
4、提出本次查房的治疗意见，解释原因
（三）查房的教学内容
1、提问住院医师：房颤常见的原因？
【解答】：房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其它类型心律失常。
2、提问住院医师：房颤常见的临床表现？
【解答】：房颤常见的临床症状包括：
（1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；
（2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；
（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；
（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。
3、提问住院医师：房颤的检查及其特点？
【解答】：根据临床症状和体征可初步诊断房颤，但确诊需要心电图检查，简单易行；但是对于房颤短暂发作者难以扑捉到的患者，需要进行动态心电图等检查。
心电图表现：P波消失，f波出现，频率350-600次/分，心室率极不规则，通常为100-160次/分，qrs波形态增宽或正常。
4、提问住院医师：房颤的疾病危害？
【解答】：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。
房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。
房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。
5、提问住院医师：房颤的治疗目的？
【解答】：房颤治疗目的包括：（1）恢复窦性心律：是房颤治疗的最佳结果。
只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的；所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。
（2）控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率。
（3）防止血栓形成和中风：在房颤时如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和中风的发生。
对于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、药物所致的房颤，在祛除病因之后，房颤可能自行消失，也可能持续存在。
6. 提问住院医师：房颤的治疗有哪些？
【解答】：药物治疗：目前药物治疗依然是房颤治疗的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。
转复窦性心律（正常节律）药物：对于新发房颤因其在48小时内的自行复窦的比率很高（24小时内约60%），可先观察，也可采用普罗帕
酮（450mg～600mg）或氟卡胺（300mg）顿服的方法。
房颤已经持续大于48小时而小于7天者，能用静脉药物转律的有氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可达50%。
房颤发作持续时间超过一周（持续性房颤）药物转律的效果大大降低，常用和证实有效的药物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。
控制心室率（频率控制）的药物：控制心室率可以保证心脏基本功能，尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。
常用药物包括：（1）β受体阻滞剂：最有效、最常用和常常单独应用的药物；（2）钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫卓也可有效用于房颤时的心室率控制，尤其对于运动状态下的心室率的控制优于地高辛，和地高辛合用的效果也优于单独使用。
尤其多用于无器质性心脏病或左室收缩功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黄：一直被认为是在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制；（4）胺碘酮：可降低房颤时的心室率，不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制，只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心力衰竭需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用。
非药物治疗房颤的非药物治疗包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗（彻底根治房颤）。
电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。
电复律适用于：紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等），房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。
电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者，具有创伤小，病人易于接受。
外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，手术效果好，但是创伤大。
抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使发生脑卒中的危险性降低68%；但是抗凝治疗并不能消除房颤，不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。
房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65岁；以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓。
抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，长期应用华法林需检测国家标准比值（INR），特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。
华法林的作用很容易受到其它药物或饮食的影响，使剂量的调整不好掌握。
对于一些不能耐受华法林的病人可以用阿司匹林或/和氯吡格雷治疗。
（四）大家提问时间：如何预防房颤：房颤病人生活中的注意事项包括：戒烟，限制饮酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药，谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。
三、总结
心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.4%，随着年龄增长房
颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。
房颤时心房激动的频率达300~600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到100~160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。
房颤的诊断借助心脏听诊可初步诊断，再借助心电图等可以确诊。
治疗，预防，临床表现，辅助检查如上所述。
